老年患者圍術(shù)期管理要求-血糖、腎功、用藥的關(guān)注

1、 老年患者圍術(shù)期管理要求 -血糖、腎功、用藥的關(guān)注病例王XX ， 男， 78歲主訴：反復(fù)腹痛1月，加重伴發(fā)熱2天 主要診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎共存疾病:慢性腎功不全 2型糖尿病 高血壓病3級(jí)（極高危） 高血壓心臟病 心房纖顫 腦梗死 后遺癥期 老年綜合評(píng)估 認(rèn)知能力：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常。MMSE評(píng)分。 粗測(cè)視力：左眼，右眼視物模糊，可見(jiàn)指數(shù)。 進(jìn)食：進(jìn)食無(wú)嗆咳。咀嚼能力降低。 睡眠：睡眠規(guī)律紊亂，無(wú)打鼾。 情緒狀況：情緒低落，有焦慮抑郁傾向。 跌倒史：近1年來(lái)曾有跌倒病史。 跌倒風(fēng)險(xiǎn)：雙下肢活動(dòng)受限， 基礎(chǔ)疾病：腦梗，視力下降。 尿便失禁：有。 便秘：大便3-5天一次，應(yīng)用通便藥物

2、后2天一次。 功能狀態(tài)：體力狀況：可步行10米，可上1層樓。 ADL，IADL。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：有。 譫妄風(fēng)險(xiǎn)：有。病例王XX ， 男， 78歲 診斷： 急性梗阻性化膿性膽管炎 慢性腎功不全 2型糖尿病 高血壓病3級(jí)（極高危） 高血壓心臟病 心房纖顫 腦梗死 后遺癥期 重度營(yíng)養(yǎng)不良伴營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡高風(fēng)險(xiǎn) 譫妄高風(fēng)險(xiǎn) 多重用藥 栓塞高風(fēng)險(xiǎn) 年齡 不良結(jié)果 （Lubin, 1993; Seymour ,1999） 在沒(méi)有疾病的情況下，年齡不是危險(xiǎn)因素。（Dunlop et al , 1993)。APACHEIII(Acute Physiology And Chronic Health Evalu

3、ation): 47%的死亡率不同歸因于 疾病的嚴(yán)重程度， 6疾病類(lèi)型， 而僅1與年齡有關(guān)。 疾病譜和病情的異質(zhì)性（青年與老年） 要權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)： 如主動(dòng)脈破裂（100 VS 20-40%)CGA 圍手術(shù)期有更多的內(nèi)科問(wèn)題需要評(píng)估和處理需要老年醫(yī)學(xué)組與外科組合作 TOO OLD FOR SURGERY ?人口老齡化手術(shù)的老年人日益增多常見(jiàn)的手術(shù)：髖骨骨折，白內(nèi)障， CABG，膽囊切除, 疝氣修補(bǔ)等手術(shù)的目標(biāo)：延長(zhǎng)壽命，提高獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量老年的手術(shù)治療需求020405060708091003認(rèn)知功能評(píng)估用藥評(píng)估及管理營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精神狀態(tài)評(píng)估心臟功能評(píng)估肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

4、評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腎功能評(píng)估及管理綜合評(píng)估及管理內(nèi)容110112功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估虛弱狀態(tài)評(píng)估血糖的評(píng)估及管理圍術(shù)期血糖管理手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素 非糖尿病患者血糖影響禁水、禁食腸道準(zhǔn)備不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委焽g(shù)期血糖管理大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次手術(shù)可能經(jīng)歷PTCA，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等不同類(lèi)型手術(shù)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 1對(duì)34個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和meta-分析2其中14個(gè)研究對(duì)死亡率進(jìn)行評(píng)估，20個(gè)研究對(duì)低血糖發(fā)生率進(jìn)行分析3比較干預(yù)組和

5、對(duì)照組死亡及低血糖發(fā)生情況圍手術(shù)期胰島素治療的外科手術(shù)患者死亡率及低血糖發(fā)生率的薈萃分析糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素可降低死亡率糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素增加低血糖發(fā)生率導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥1抵抗力下降，容易并發(fā)感染2組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合3增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)4住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高5血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響手術(shù)前評(píng)估病史回顧糖尿病確診日期癥狀：可能不典型治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類(lèi)、劑量、使用時(shí)間特殊用藥史：利尿劑 激素 中藥 免疫抑制劑年齡目前體重和曾經(jīng)最大體重：BMI大于25kg/m2,合并高危因素、高危手術(shù)，推薦查HbA1C住院史：包

6、括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過(guò)敏史DKA，嚴(yán)重低血糖手術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病患者除監(jiān)測(cè)空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術(shù)前檢測(cè)HbA1C，結(jié)果7%者提示血糖控制滿(mǎn)意。應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測(cè)量的準(zhǔn)確性。 HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素： 糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物、免疫抑制劑 高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加 惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染 低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加 合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。 血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)

7、的大小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。以術(shù)前空腹血糖10mmol/L，隨機(jī)或餐后2 小時(shí)12mmol/L為宜。 長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。132手術(shù)時(shí)機(jī)1 控制高血糖2避免出現(xiàn)低血糖圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo) 01正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。02術(shù)中12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測(cè)一次血糖。03體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。04血糖70 mg/dl(3.9mmol/L

8、)時(shí)每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。05病情穩(wěn)定的門(mén)診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。檢測(cè)頻率2型糖尿病降糖藥物的作用靶點(diǎn)-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類(lèi)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(lèi) (二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生格列奈類(lèi)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平20二代磺脲的特點(diǎn)與共性共性 第二代磺脲類(lèi)藥物仍不能糾正2型糖尿病特征性的早相胰島素分泌缺陷達(dá)峰時(shí)間

9、長(zhǎng)，主要作用是增加后期的胰島素分泌，這就增加了餐后后期和空腹低血糖的發(fā)生率2，以及為避免低血糖的加餐引起體重增加5-824#6-121-210半衰期(h)1腎臟60%腎臟80%主要經(jīng)腎臟肝臟腎臟、膽道各50%排泄途徑11.5-2%42313*NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列齊特格列苯脲達(dá)峰時(shí)間(h)11.2-1.9%療效(HbA1c)2格列喹酮格列美脲格列吡嗪21腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍 2448 小時(shí)；無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用 24 小時(shí)；術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用入院前已

10、使用胰島素者，一般使用控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。使用皮下埋置胰島素泵的患者，保留胰島素基礎(chǔ)用量?？紤]徹底停用原胰島素方案指征：必要時(shí)靜脈輸注胰島素 1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù) 2）術(shù)前完全依賴(lài)皮下短效胰島素治療 3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專(zhuān)業(yè)人員老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無(wú)臨床表現(xiàn)老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年糖尿病人的特點(diǎn)手術(shù)日血糖控制注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素術(shù)中除了低

11、血糖發(fā)作之外一般輸注無(wú)糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，老年人糖胰比例個(gè)體化-病情穩(wěn)定的非重癥患者：皮下注射胰島素* 中國(guó)糖尿病防治指南圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)推薦正常飲食的患者控制餐前血糖，餐后血糖和隨機(jī)血糖。禁食期間血。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在較為合適。在 PACU 過(guò)渡期間血糖達(dá)范圍可轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后 ICU 住院時(shí)間3 日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值。血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至。血糖最高不超過(guò) 。整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至以減少術(shù)

12、后傷口感染。小量微調(diào)個(gè)體化用藥 關(guān)注電解質(zhì)密切監(jiān)測(cè) 避免發(fā)生低血糖老年圍術(shù)期胰島素治療核心低血糖全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，腦損傷患者難以耐受 5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術(shù)期死亡率。5.6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖立即停用胰島素，開(kāi)始升血糖處理。警惕低血糖入院前使用胰島素的患者在出院前 12 天恢復(fù)原有方案。飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。門(mén)診手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)直至除外低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能回家。出院前準(zhǔn)備圍術(shù)期腎功能評(píng)估及管理 圍手術(shù)期急性腎功能衰竭（Acute Renal F

13、ailure，ARF）是一很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，其嚴(yán)重性在于高達(dá)6070%的死亡率。 手術(shù)期間由于麻醉和手術(shù)操作的影響，加大了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可能性。 手術(shù)期間是重要器官最易遭受缺血打擊的高峰時(shí)期。腎功能不全病因和分類(lèi)腎后性腎性腎前性關(guān)鍵在于預(yù)防年齡75歲2心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周?chē)懿∽兏闻K疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染造影劑 腎功能損害評(píng)估危險(xiǎn)因素手術(shù)中容易發(fā)生缺血性腎損傷的病人 1術(shù)前有腎臟疾患2術(shù)前有低灌注情況（休克）3肝硬化4膽道梗阻5敗血癥6多器官系統(tǒng)創(chuàng)傷7多器官衰竭8心衰9細(xì)胞外液容量不足10老年病人11有主動(dòng)脈腎血管疾患 推薦所有接受選擇性檢查（包括血管內(nèi)使用含碘放射性對(duì)

14、比劑），2 (GFR G3a-G5)的患者，應(yīng)當(dāng)按照KDIGO AKI指南管理，包括：避免高滲對(duì)比劑 (1B)使用最小的劑量 (not graded) 使用前后停止?jié)撛谀I毒性藥 (1c)使用前、中和后用生理鹽水充分水化 (1A)使用后4896小時(shí)測(cè)量GFR (1C)腎功能評(píng)估 放射對(duì)比劑使用的注意事項(xiàng) 腎功能評(píng)估 1.AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過(guò)基線(xiàn)倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。MDRD公式： 175 血肌酐（mg/dl）-1.154 年齡（黑人）（女性）2

15、009-04-1838 腎功能評(píng)估 2.CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)以下任何一項(xiàng) 出現(xiàn) 3月：1、腎臟損傷標(biāo)記 (1)白蛋白尿: AER30mg/24h或ACR30mg/g (2)尿沉渣異常 (3)腎小管病變導(dǎo)致電解質(zhì)或其他異常 (4)組織病理學(xué)異常 (5)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常 (6)腎移植病史2、2 2012 KDIGO腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3個(gè)月 3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)在原來(lái)基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月3個(gè)月NKD無(wú)異常 腎功能評(píng)估 AKI/CKD/AKDAKI

16、或GFR的突然持續(xù)下降 GFR20/HP CKD合并難治性高血壓，需要4種或以上的藥物 持續(xù)血鉀異常 反復(fù)或遷延的腎結(jié)石 遺傳性腎臟病 需要腎臟科會(huì)診或轉(zhuǎn)診的情況 關(guān)注老年患者合理用藥由于共病，老年人往往同服多種藥物，多藥應(yīng)用與認(rèn)知減弱、致殘率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且服藥依從性也差老年人對(duì)藥物的精神心理因素影響更敏感（麻醉藥、苯二氮卓類(lèi)、抗膽堿藥、抗組胺類(lèi)）應(yīng)十分謹(jǐn)慎，盡可能將術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)降到最低老年人隨著藥物種類(lèi)增加，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也增加，導(dǎo)致住院患者增加為何要對(duì)老人進(jìn)行藥物評(píng)估？老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)考核內(nèi)容內(nèi)容分類(lèi) 所占比例老年學(xué)7%老年相關(guān)疾病 40%老年精神病學(xué)11.50%老年綜合癥 15.5%

17、老年藥理學(xué)10.50%功能評(píng)定和康復(fù) 4.5%老年人護(hù)理 11%總計(jì) Total 100%藥效學(xué)增齡性變化老年人對(duì)ADR敏感性壓力感受器受損內(nèi)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào) 體味性低血壓跌倒 CNS膽堿能多巴胺阻滯劑（鎮(zhèn)靜劑、胃復(fù)安）敏感性多巴胺系統(tǒng)衰竭抗膽堿能藥物敏感性加重老化所知的生理改變粘液、唾液分泌便秘尿頻、尿急BPH、青光眼、癡呆、便秘、HR 避免使用受體敏感性改變硝西泮、華法林、肝素（女性）反應(yīng)抗交感藥擴(kuò)血管藥利尿藥老年人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響因素參數(shù)增齡性變化病理因素藥理學(xué)因素吸收胃內(nèi)pH胃酸缺乏，糖尿病，胃切除術(shù)、吸收不良綜合征、胰腺炎 藥物相互作用、抑酸劑、抗膽堿能藥、消膽胺、食物吸收面胃運(yùn)動(dòng)胃

18、排空率分布心輸出量CHF、脫水、水腫、腹水、肝功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、腎功能衰竭藥物相互作用、蛋白結(jié)合移位機(jī)體總水分肌肉組織血清白蛋白1酸糖蛋白脂肪組織組織灌注代謝肝臟組織CHF、發(fā)熱、肝功能衰竭、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺疾病、病毒感染或免疫病飲食、藥物相互作用、殺蟲(chóng)劑、酒精、吸煙、誘導(dǎo)代謝、抑制代謝酶活性肝血流排泄腎血流血容量不足、腎功能不全藥物相互作用GFR腎小管分泌腎組織老年人ADR(20-30%）QOL醫(yī)療需求死亡率藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)增齡性變化多病共存、多藥合用老年人對(duì)ADR敏感性增高藥物-疾病、藥物-藥物相互作用ADR已成為老年人發(fā)病及死亡的最重要原因之一，而且是可預(yù)防的原因降低ADR發(fā)生已成

19、為老年人藥物治療三大目標(biāo)之一提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期避免藥物不良反應(yīng)ADR是全球的一大公害住院總數(shù)/年ADR入院重癥ADR死亡費(fèi)用20005000萬(wàn)人250萬(wàn)人50萬(wàn)人19萬(wàn)人*40億200913250萬(wàn)人130萬(wàn)人130萬(wàn)人50萬(wàn)人96億WHO全球每年死亡病例中，1/3與ADR有關(guān)發(fā)展中國(guó)家ADR發(fā)生率10-20% 藥源性死亡占綜合醫(yī)院死亡的11-20%衛(wèi)生部 我國(guó)院內(nèi)ADR 發(fā)生概率20-30% *超出27中傳染病死亡總數(shù)的10倍以上ABCADR比成年人高3倍因ADR入院這5-30%，成年人僅占3%占ADR死亡者51%老年人老年人是ADR的主要受害者*治病是藥，致命也是藥*ADR已成為威脅人

20、類(lèi)健康的主要?dú)⑹?警鐘長(zhǎng)鳴，藥物安全問(wèn)題值得關(guān)注*防治ADR已迫在眉睫，勢(shì)在必行。 應(yīng)與防治疾病具有同等重要性醫(yī)囑 56%給藥 34%抄醫(yī)囑 6%配藥 4%美國(guó)ADE致死 1% 不可預(yù)防危及生命 12% 重度 30% 中度 57% 18%可預(yù)防 42%可預(yù)防 根據(jù)藥物的屬性，盡管ADR不能完全避免，但減少是完全可能的。老年人用藥存在典型問(wèn)題-藥物相互作用P450底物CYP2C9華法林、塞來(lái)昔布、布洛芬、氟伐他汀、厄貝沙坦、氯沙坦CYP2C19PPIsCYP2D6阿米替林、帕羅西汀、文拉法辛、多奈哌齊、利培酮CYP3A4CCBs、他汀類(lèi)、克拉霉素、紅霉素氯吡格雷+PPIs（CYP2C19、3A4

21、） PPIs選擇上避免奧美拉唑，盡量選擇泮托拉唑。老年人用藥存在典型問(wèn)題-藥物相互作用Beers標(biāo)準(zhǔn)1991年Beers M 組織AGS相關(guān)專(zhuān)家制定了30種藥物避免在老年人中使用老年人潛在不適當(dāng)藥物（PIM）老年人使用后PIM的潛在風(fēng)險(xiǎn)獲益 （弊利）PIM是老年人ADR的高危藥物Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了三次更新與疾病無(wú)關(guān)藥物與疾病相關(guān)藥物199763種/類(lèi)28種/類(lèi)35種/類(lèi)200369種/類(lèi)48種/類(lèi)20種/類(lèi)201253種/類(lèi)老年人用藥存在典型問(wèn)題-藥物不良反應(yīng)The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert P

22、anel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsJ. J Am Geriatr Soc, 2012, 60(4):616-631.閆雪蓮. 新增修訂版Beers標(biāo)準(zhǔn). 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2012,31(7):636-638. AGS 2012年Beers標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)與疾病無(wú)關(guān)PIM與疾病相關(guān)PIM老年人慎用藥物評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)引用EBM、證據(jù)推薦分級(jí)、實(shí)用性缺點(diǎn)老年人RCT少藥物相互作用關(guān)注不夠未推薦姑息、臨終關(guān)懷的藥物治

23、療藥物 原理使用建議抗膽堿藥（TCA除外）氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、苯異丙嗪、海拉明（口服） 強(qiáng)的抗膽堿能作用； 避免使用； 隨增齡體內(nèi)清楚減少、作為催眠藥產(chǎn)生耐性； 使用苯海拉明作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急處理是合理的 易導(dǎo)致譫妄、口干、便秘等抗膽堿能作用苯海索（安坦）、苯托品 不推薦用于抗精神病藥物引起的錐體外應(yīng)； 避免使用 有更有效的抗帕金森病藥顛茄、莨菪堿、東莨菪堿 強(qiáng)的抗膽堿能作用；效果不確定 避免使用；除非在短期緩和醫(yī)療中用于減少口腔分泌物（中、強(qiáng)）血栓藥 口服短效雙嘧達(dá)莫（不包括含阿司匹林的處方緩釋制劑） 可導(dǎo)致體位性低血壓； 有更有效的的替代治療； 注射劑可用于心臟負(fù)荷試驗(yàn) 避免使

24、用（中、強(qiáng)） 噻氯匹定 粒細(xì)胞減少；有安全有效的替代品 避免使用（中、強(qiáng)）表1 老年人避免使用的藥物（2012 AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)）藥物原理使用建議抗感染藥物呋喃妥因潛在的肺毒性；避免長(zhǎng)期使用；有安全的替代治療；避免用于Ccr60ml/mi患者（中、強(qiáng)）避免長(zhǎng)期使用；對(duì)Ccr0.1mg/d）CNS不良反應(yīng)較多，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及OH，不建議作為高血壓的常規(guī)治療避免可樂(lè)定作為一線(xiàn)降壓藥物使用；避免使用列出的其他藥物（低、強(qiáng)）胺碘酮、普魯卡因胺、奎尼丁、普羅帕酮、索他洛爾多數(shù)老年人，控制心率比控制節(jié)律獲益更多；胺碘酮纏上多種毒性（甲狀腺、肺及QT間期延長(zhǎng)）避免使用抗心律失常藥作為房顛一線(xiàn)用藥（高

25、、強(qiáng)）地高辛0.125mg/d在心衰患者中，高劑量地高辛無(wú)更多獲益反而增加毒性Ccr降低會(huì)導(dǎo)致毒性增加避免使用（高、強(qiáng)）短效硝苯地平導(dǎo)致低血壓；增加突發(fā)心急缺血的風(fēng)險(xiǎn)螺內(nèi)酯25mg/d增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，尤其劑量25mg/d、合用NSAID/ACEI/ARB或補(bǔ)鉀制劑時(shí)避免用于心衰或Ccr6mg/d/丙咪嗪、奮乃靜-阿米替林 抗膽堿活性強(qiáng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及OH； 低劑量多賽平（6mg/d)安全性與 對(duì)照組相當(dāng)避免使用（高、強(qiáng)）傳統(tǒng)及非典型抗精神病藥：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮 增加癡呆患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)避免用于癡呆患者的行為異常問(wèn)題，除非非藥物治療失敗或患者對(duì)自

26、己或他人造成威脅（中、強(qiáng)）巴比妥類(lèi)藥物異戊巴比妥、戊巴比妥、苯司可巴比妥、巴比妥 軀體依賴(lài)性，易產(chǎn)生耐受性避免使用（高、強(qiáng)）藥物原理使用建議苯二氮卓類(lèi)藥物短中效：阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、替馬西泮、三唑侖 老年人對(duì)長(zhǎng)效藥物代謝減慢， 會(huì)增加對(duì)藥物的敏感性； 所有此類(lèi)藥物都會(huì)增加老年人認(rèn)知功能 受損、譫妄、跌倒和骨折等風(fēng)險(xiǎn)； 避免使用任何類(lèi)型BDZ治療 失眠、煩躁或譫妄（高、強(qiáng)）長(zhǎng)效：氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮 適用于以下情況：癲癇、快動(dòng)眼睡眠障 礙、BDZ戒斷、戒酒、嚴(yán)重廣泛性焦慮障 礙、圍手術(shù)期麻醉及臨終關(guān)懷水合氯醛 10天內(nèi)即發(fā)生耐受性； 給予推薦劑量3倍時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益

27、 避免使用（低、強(qiáng)）佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆 苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑，在老年人中 與苯二氮卓類(lèi)有相似的副作用 避免長(zhǎng)期使用（90d) (中、強(qiáng)）藥物 原理使用建議內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物甲睪酮、睪酮 潛在的心臟不良反應(yīng)，禁忌用于前列腺癌患者 避免使用，除非用于中-重度性腺機(jī)能減退 （中、強(qiáng)）干甲狀腺片 心臟不良反應(yīng)；有更安全的替代藥物 避免使用（低、強(qiáng)）雌激素或雌激素+孕激素 潛在的致癌作用證據(jù)（乳腺與子宮內(nèi)膜）； 在老年女性中缺乏心臟和認(rèn)知的保護(hù)作用； 有證據(jù)表明，對(duì)很種乳腺癌的女性，陰道雌激 素用于陰道干燥安全有效，尤其是二醇325mg/d雙氯芬酸、布洛芬酮洛芬、甲芬那酸美洛昔康、萘丁美酮萘普生、吡

28、羅昔康以下高危人群中增加消化道出血及消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)：75歲，口服或腸外給予糖皮質(zhì)激素，抗凝藥物及抗血小板藥物；使用PPI或米索前列醇能夠減少但不能消除危險(xiǎn)；隨著服用時(shí)間延長(zhǎng)，上述不良反應(yīng)增加避免長(zhǎng)期使用，除非其他可選擇藥物療效不佳，且患者應(yīng)服用胃黏膜保護(hù)劑（中、強(qiáng)）疾病或癥狀藥物原理使用建議心衰NSAID及COX-2抑制劑、 地爾硫卓、維拉帕米（僅在收縮性心衰患者中避免）、羅格列酮、吡格列酮、西洛他唑 導(dǎo)致體液潴留，加重心衰 避免使用 （中、強(qiáng)）暈厥膽堿酯酶抑制劑、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺類(lèi)TCA、氯丙嗪、奧氮平 增加OH或心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn) 避免使用癲癇或癲癇發(fā)作氯丙嗪、氯氮平、馬普替林

29、、奧氮平、曲馬多 降低癲癇發(fā)作閥值； 對(duì)于癲癇控制較好，其他可選藥物 效果較差時(shí)，可以使用 應(yīng)避免使用 （中、強(qiáng)）譫妄所有TCA、抗膽堿能藥、BDZ、氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、H2受體拮抗劑、唑吡坦、抗精神病藥 誘發(fā)或加重譫妄，避免用于譫妄高 風(fēng)險(xiǎn)的老年人； 停藥時(shí)需緩慢 避免使用 （中、強(qiáng)）癡呆及認(rèn)知功能受損抗膽堿能藥、BDZ、H2受體拮抗劑、唑吡坦、抗精神藥物 CNS不良反應(yīng)； 避免用于癡呆患者的行為異常問(wèn)題， 除非非藥物治療失敗及患者對(duì)自己 或他人造成威脅； 增加癡呆患者的腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn) 避免使用 （高、強(qiáng)）表2 患某些疾病的老年人避免使用的藥物（2012 AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)）疾病或癥狀

30、藥物原理使用建議跌倒或骨折史抗驚厥藥、抗精神病藥、BDZ、非BDZ鎮(zhèn)靜催眠藥（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/SSRI 導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、損傷精神運(yùn) 動(dòng)功能、暈厥及跌倒； 短效BDZ并不比長(zhǎng)效更安全 避免使用，除非其 他可選藥物不可用； 避免將抗驚厥藥物用于癲癇以外的治療失眠偽麻黃堿、去氧腎上腺素、哌甲酯、茶堿、咖啡因 中樞興奮作用 避免使用帕金森所有抗精神病藥（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普安、異丙嗪 多巴胺受體拮抗劑加重帕金森癥狀 避免使用慢性便秘達(dá)非那新、索非那新、托特羅定、地爾硫卓、維拉帕米、氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、抗精神病藥物、顛茄類(lèi)生物堿、莨菪堿、東莨菪堿、阿米替林、多塞平 加重便秘 避免使用，除非無(wú)其他選擇疾病或癥狀藥物原理使用建議消化性潰瘍史阿司匹林325m