毛細(xì)支氣管炎診斷治療和預(yù)防

1、關(guān)于毛細(xì)支氣管炎的診斷治療和預(yù)防第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷回顧楊*，7月10天，男咳嗽2天，發(fā)熱1天患兒2天前出現(xiàn)咳嗽，有痰咳不出，咳劇時伴嘔吐（痰液為主），伴有少量清水涕，無發(fā)熱，家長自行予艾暢口服，效果不佳；1天前患兒咳嗽加重，呼吸急促，伴體溫升高，最高37.9（耳溫），繼續(xù)予艾暢口服，就診當(dāng)天患兒 仍有發(fā)熱，最高至38（耳溫），咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷回顧查體：神清，精神一般，前囟平軟，口唇無青紫，吸凹（），呼吸稍促，50次/分，心率122次/分，未聞及病理性雜音， 雙肺呼吸音粗， 可及廣泛細(xì)濕羅音及喘鳴音， 腹稍漲，肝肋下

2、0.5cm，脾肋下未及，未及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) 白細(xì)胞 8.24*109/L，中性粒細(xì)胞32.12%，淋巴細(xì)胞60.21%，單核細(xì)胞6.32%SPO2 92%（未吸氧）,第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患兒足月順產(chǎn)，出生體重3.6kg，無出生窒息史， 按時接種 疫苗 ，純母乳喂養(yǎng)，目前添加米粉為輔食，2月大 至今有 濕疹，既往無喘息病史，本次發(fā)病前無異物吸入史。母親有過敏性鼻炎史， 祖母有哮喘史。病歷回顧第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題1. 該患兒初步考慮何診斷？A 異物吸入B 支氣管炎C 毛細(xì)支氣管炎D 急性上呼吸道感染E 哮喘第五張，PPT共三十九頁，

3、創(chuàng)作于2022年6月問題1. 該患兒初步考慮何診斷？答案：C . 毛細(xì)支氣管炎第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月本患兒初步診斷為毛細(xì)支氣管炎的依據(jù)病史：患兒7月10天，咳嗽2天，發(fā)熱1天體征：呼吸稍急促，吸凹（）, SPO292%雙肺呼吸音粗，可及廣泛細(xì)濕羅音及喘鳴音第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細(xì)支氣管炎的鑒別診斷嬰幼兒哮喘嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多數(shù)是毛細(xì)支氣管炎；如反復(fù) 多次喘息發(fā)作，發(fā)作時癥狀嚴(yán)重，患兒本人及其直系親屬有過敏性 疾病史，則應(yīng)考慮嬰幼兒哮喘的可能急性上呼吸道感染一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等癥狀較重；常伴有拒食、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀

4、；體檢除發(fā)現(xiàn)咽部充血外無明顯下呼吸道異常 體征異物吸入若無嗆咳史，雙肺聽診對稱，否認(rèn)異物吸入，胸片未見局限性肺不張及肺氣腫，可排除支氣管炎以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細(xì)支氣管炎的概念是嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于2-6個月的小嬰兒其病理特征是呼吸道的急性炎癥反應(yīng)、感染累及細(xì)支氣管，粘膜水腫、上皮細(xì)胞壞死和黏液分泌增加，致氣道狹窄和阻塞2癥狀和體征，通常始于流涕和咳嗽，此后可能發(fā)展為陣發(fā)性喘息，氣促，胸壁吸氣時凹陷和/或鼻翼扇動；聽診呼氣相延長，可聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音21.王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).北京:人民

5、衛(wèi)生出版社.第8版.2013:269-270.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502.第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因最常見病原體1：呼吸道合胞病毒（RSV)90%的嬰幼兒2歲內(nèi)感染過RSV,其中約40%發(fā)展為下呼吸道感染1其他病原體1：鼻病毒、人類偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠狀病毒、副流感病毒1. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502. 2. Miller EK, et al.Pediatr Infect Dis J.2013 Sep;32(9):950

6、-5. 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入2004年9月至2008年5月因毛細(xì)支氣管炎門診或住院的嬰幼兒455例，給予病毒病原學(xué)檢測。2注：因存在合并感染，故總患者比例超過100%第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RSV感染的好發(fā)季節(jié)一年四季均可發(fā)病，以冬春季較多見，但我國南方地區(qū)流行高峰主要在夏秋季左圖： 2011年7月至2012 年6月，美國疾病預(yù)防控制 中心報道北美地區(qū)RSV活動情況RSV感染高峰為11月-3月Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細(xì)支氣管炎的診斷要點(diǎn)病史 癥狀 體

7、征毛細(xì)支氣管炎臨床路徑(2010年版）.中國社區(qū)醫(yī)師.2011年4月15日中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志, 2015,53(03): 168-171.診斷要點(diǎn)本患兒診斷依據(jù)病史多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其以6個月左右 多見，大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史患兒7月10天癥狀早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻部 卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱(39C高熱 不常見)12d后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，34d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺57d時達(dá)到疾病高峰其他常見癥狀：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng) 量下降，3個月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。2天咳嗽，1天加重，伴體溫 升高體征體溫升高

8、、呼吸頻率增快、呼氣相延長、可聞 及哮鳴音及細(xì)濕啰音嚴(yán)重時可出現(xiàn)發(fā)紺、心動過速、脫水、胸壁 吸氣性凹陷(三凹征)及鼻翼扇動等表現(xiàn)呼吸稍促，50次/分，吸凹（）心率122次/分，雙肺呼吸音粗，可及廣泛 細(xì)濕羅音及喘鳴音第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)外毛細(xì)支氣管炎指南和共識診斷建議建議中國毛細(xì)支氣管炎專家共識（2014版）1美國AAP毛支氣管炎指南(2014版）2證據(jù)等級推薦強(qiáng)度證據(jù)等級推薦強(qiáng)度主要根據(jù)病史及體格檢查臨床診斷毛細(xì)支氣管炎，并對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級B高度推薦B高度推薦評估有無發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危因素，如年齡12周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)B中度

9、推薦B中度推薦臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查 診斷毛細(xì)支氣管炎，而影像學(xué)和 實(shí)驗(yàn)室檢查檢查不常規(guī)進(jìn)行B中度推薦中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志, 2015,53(03): 168-171.Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題2. 該患兒還需進(jìn)行哪些檢查協(xié)助診斷？A. 胸片B. 胸部CTC. 血培養(yǎng)D. 病毒學(xué)檢查E. 過敏原篩查第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題2. 該患兒還需進(jìn)行哪些檢查協(xié)助診斷？答案:D病毒學(xué)檢查E過敏原篩查第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作

10、于2022年6月病毒學(xué)檢查過敏原檢查毛細(xì)支氣管炎的病因中 RSV最常見，其次 為副流感病毒、腺病毒 等。近年報道鼻病毒 也是常見病原采用鼻咽拭子或分泌物， 使用免疫熒光技術(shù)、 免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué) 技術(shù)可明確病原1變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 或血清變應(yīng)原特異性 IgE測定，以了解 患兒的過敏狀態(tài)2病毒學(xué)和過敏原檢查1.王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.第8版.2013:269-270.2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):754-752.第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸片CT血培養(yǎng)毛細(xì)支氣管炎患兒胸片可出現(xiàn)異常，但其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系也不

11、確定。因此，臨床上不推薦常規(guī)胸片檢查胸部CT用于協(xié)助異物吸入的診斷毛細(xì)支氣管炎多由病毒感染引起，血培養(yǎng)價值不大 不需常規(guī)進(jìn)行的輔助檢查American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：17741793第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題3. 該患兒如診斷明確，予何種處理？（可多選）對癥支持（包括呼吸道護(hù)理、攝入足量液體、吸氧等）抗生素 抗病毒藥 吸入糖皮質(zhì)激素 腎上腺素 F. 受體激動劑 G. 抗膽堿能藥H. 全身糖皮質(zhì)激素第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題3. 該患兒如診斷明確，予何種處理？（可多選）

12、答案：對癥支持D. 吸入糖皮質(zhì)激素F. 受體激動劑G. 抗膽堿能藥第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢加強(qiáng)呼吸道護(hù)理0203口服或靜脈補(bǔ)液喘憋明顯患兒給予鼻導(dǎo)管吸氧等方式毛細(xì)支氣管炎的治療對癥支持01保證液體攝入量吸氧毛細(xì)支氣管炎臨床路徑(2010年版）.中國社區(qū)醫(yī)師.2011年4月15日第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月對癥支持：吸氧海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時血氧飽和度持續(xù)低于88%，或清醒時血氧飽和度持續(xù)低于90%者有吸氧指征給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢對有慢性心

13、肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要更積極用氧中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志, 2015,53(03): 168-171.第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月對癥支持：吸氧對于既往健康的患兒，動脈血氧飽和度(SpO2)持續(xù)低于90時，要給予足夠的氧氣吸入使SpO2 升至90或 以上一旦SpO2 達(dá)到或高于90、飲食良好、無明顯呼吸困難時，可以停止給氧(D級);毛細(xì)支氣管炎患兒臨床狀況改善后，不必繼續(xù)常規(guī)持續(xù) 監(jiān)測SpO2(D級)。American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：17741793第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月毛細(xì)支氣管炎的治療藥物選擇中國毛細(xì)支氣管炎專家共識（2015版）1與美國指南2014版2對比建議證據(jù)等級推薦強(qiáng)度可使用支氣管舒張劑霧化吸入治療B低度推薦支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不應(yīng)作為診斷性治療不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素A高度推薦一致可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素B低度推薦-不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥B中度推薦一致僅在不排除細(xì)菌感染時選用合適抗菌藥物B高度推薦一致住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測下，可試用3%高滲鹽水霧化吸入劑，-B低度推薦-腎上腺素不應(yīng)作為診斷性治療（B級，高度推薦）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志, 2015,53(03): 168-171.Ralston

15、 SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月因此，毛細(xì)支氣管炎的治療以對癥支持治療為主第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題4. 如該患兒體溫恢復(fù)正常，仍有咳，夜間加劇，痰液較多，應(yīng)選擇何種藥物最合適？A. 抗生素 B. 抗病毒藥 C. 白三烯受體拮抗劑 D. 糖皮質(zhì)激素（霧化或口服） E. 腎上腺素 F. 受體激動劑 G. 抗膽堿能藥 H. 其他 （自行列出 ）答案：G. 抗膽堿能藥 第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月M1受體起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管

16、收縮M3受體介導(dǎo)乙酰膽堿，使支氣管收縮，粘液分泌增多M2受體為調(diào)節(jié)抑制性受體，可抑制M1、M3的過表達(dá)第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿能神經(jīng)張力增加是夜間癥狀的發(fā)生機(jī)制Greenberg H,Curr Opin Pulm Med 2012;18:57睡 眠自主神經(jīng)張力改變打 鼾兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平降低功能殘氣量下降膽堿能神經(jīng)張力增加支氣管收縮NANC支氣管舒張作用下降氣道炎癥加重被動氣道狹窄氣道狹窄第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒感染影響M2受體功能病毒感染，M2受體功能紊亂，膽堿能激活，對M3受體刺激增加，M3過度表達(dá)Kanazawa H. Cur

17、rent Opinion in Pulmonary Medicine, 2006; 12: 60-67.抗膽堿能藥物第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿能藥物有效改善兒童夜間喘息癥狀Thorax. 1982; 37(1): 7274.兩組比較P0.05夜間癥狀評分*0分表示沒有癥狀，3分表示喘息或咳嗽癥狀嚴(yán)重 兩個4周治療期，原治療基礎(chǔ)上分別接受異丙托溴銨或安慰劑吸入治療第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月問題5. 該患兒以后可能會發(fā)展為哮喘嗎？A. 可能 B. 不可能第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3歲前RV與RSV感染增加6歲哮喘風(fēng)險兒童3

18、歲前病毒感染和6歲后的發(fā)生哮喘的相關(guān)系數(shù)：RSV：2.6 RV：9.8Daniel J. Jackson, et al. AJRCCM 2008; 178: 667-672.6歲時哮喘發(fā)生率（%）3歲前病毒感染情況本研究總計259名兒童入組，對他們的隨訪從出生持續(xù)到6歲，對病毒引起喘息的時間和病因?qū)W進(jìn)行了評估。三歲的時候鼻病毒和RSV病毒感染以后，在6歲的時候發(fā)生哮喘的相關(guān)系數(shù)，單獨(dú)RSV感染的相關(guān)系是OR是2.6，單獨(dú)RV病毒感染的可以達(dá)到9.8，兩者合并感染的是10.0。未感染僅感染RSV僅感染RV感染RV&RSV第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒毛細(xì)支氣管炎后哮喘患病

19、率高對2002年1月- 2003年5月住院的115例毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計， 出院后 門診或電話 隨 訪5 年，根據(jù)5 年內(nèi)是否發(fā)生哮喘, 對各可能因素與哮喘發(fā)生之間的關(guān)系及相關(guān)程度進(jìn)行回歸分析。鄧華等.實(shí)用兒科臨床雜志, 2009, 24( 4): 274- 276第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)（API)：在過去1年喘息4次，并且1項(xiàng)主要危險因素或2項(xiàng)次要危險因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療API陽性：預(yù)計6-13歲時哮喘的發(fā)生危險度呈4-10倍升高API陰性：95%的API陰性兒童長大后未發(fā)展為哮

20、喘次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無關(guān)的喘息主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753. 2. 2014 GINA第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月III病毒感染急性期III持續(xù)或反復(fù)喘息長期喘息和哮喘天周(未依照比例)Carballal G et al. J Med Virol 2001毛細(xì)支氣管炎的病程第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)作頻度和嚴(yán)重度非病毒感染可誘發(fā)（多因性喘息）如僅在病毒感染期發(fā)作，發(fā)作間期無癥狀（單因性）， 可予以“間歇控制治療”（預(yù)干預(yù)治療）毛細(xì)支氣管炎后需要長期管理的對象第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中國毛細(xì)支氣管炎共識(2014版）預(yù)防建議預(yù)防建議1