中醫(yī)外科學(xué)912單元課件

1、中醫(yī)外科學(xué)（精講班課程）主講：張老師第1頁，共152頁。第九單元 肛門直腸疾病細目一 痔 要點一 痔的概念與分類 痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。 內(nèi)痔是發(fā)生于齒線上，由直腸上靜脈叢瘀血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團，好發(fā)于肛門右前、右后和左側(cè)正中部位即膀胱截石位3、7、11點處，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現(xiàn)。 外痔是發(fā)生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復(fù)發(fā)炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現(xiàn)。常見外痔有結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。 混合痔是直腸上、下靜脈叢瘀血、擴張、屈曲

2、、相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下同一點位，表面分別為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到二期以上時多形成混合痔。第2頁，共152頁。 要點二 內(nèi)痔的病因病機(略) 要點三 內(nèi)痔、外痔、混合痔的診斷 1.內(nèi)痔分期 （1）I期內(nèi)痔 無明顯自覺癥狀，痔核小，便時糞便帶血，或滴血，量少，無痔核脫出，鏡檢痔核小，質(zhì)軟，色紅。 （2）期內(nèi)痔 周期性、無痛性便血，呈滴血或射血狀，量較多，痔核較大，便時痔核能脫出肛外，便后能自行還納。 （3）期內(nèi)痔 便血少或無便血，痔核大，呈灰白色，便時痔核經(jīng)常脫出肛外，甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出肛門，不能自行還納，須用手托、平臥休息或熱敷后方能復(fù)位。

3、（4）期內(nèi)痔 平時或腹壓稍大時痔核即脫出肛外，手托亦常不能復(fù)位，痔核經(jīng)常位于肛外，易感染，形成水腫、糜爛和壞死，疼痛劇烈。第3頁，共152頁。內(nèi)痔分期的主要依據(jù)是 A.便血多少與顏色 B.脫出情況 C.痔核大小 D.病程長短 E.疼痛程度 第4頁，共152頁。 2.外痔分類（略） 3.臨床表現(xiàn) （1）癥狀 痔的臨床表現(xiàn)主要有便血、脫出、疼痛、腫脹、異物感、黏液外溢、瘙癢、便秘等。 （2）體征 血栓性外痔可見肛門緣周圍有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。 結(jié)締組織性外痔可見肛門緣有不規(guī)則贅皮突起。 內(nèi)痔或混合痔一般不能見之于外，當痔核發(fā)生脫出時，可見脫出痔塊呈暗紫色，時有活動性出血點。第5頁，共1

4、52頁。 A.肛門墜脹B.肛周劇痛C.直腸黏膜脫出D.肛門異物感E.便意頻數(shù) 1.血栓性外痔的主要癥狀是2.結(jié)締組織外痔的主要癥狀是第6頁，共152頁。 要點四 痔的治療 1.治療原則 （1）對多數(shù)處于靜止、無癥狀狀態(tài)的痔無需治療，只需注意調(diào)控飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。 （2）有癥狀的痔如并發(fā)出血、血栓、痔核脫出及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。 （3）以非手術(shù)治療為主，癥狀嚴重、反復(fù)發(fā)作者手術(shù)治療。 2.一般治療 在痔的初期或無癥狀靜止期的痔，只需注意多攝入纖維性食 物，養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢，無需特殊治療。熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)而減輕癥狀，血栓性外痔有時經(jīng)局

5、部坐浴、熱敷、外敷消炎止痛藥，疼痛可緩解而不需手術(shù)，嵌頓性痔初期可用手法復(fù)位使脫出的痔塊還納肛門內(nèi)，并防止其再脫出。視情況可給予抗感染藥物和止血劑。第7頁，共152頁。 3.中醫(yī)治療 （1）內(nèi)治 1）風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢；舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 治法：清熱涼血祛風(fēng)。 方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。 2）濕熱下注證：便血鮮紅，量多，肛內(nèi)腫物脫出，可自行還納，肛門灼熱；舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱滲濕止血。 方藥：臟連丸加減。第8頁，共152頁。 3）氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛門緊縮，墜脹疼痛，甚則肛門緣有血栓，形成水腫，觸之疼

6、痛明顯；舌暗紅，苔白或黃，脈弦或澀。 治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。 方藥：止痛如神湯加減。 4）脾虛氣陷證：肛門墜脹，痔核脫出，需用手托方能復(fù)位，便血鮮紅或淡紅；面色無華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏；舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。 治法：補氣升提。 方藥：補中益氣湯加減。第9頁，共152頁。 （2）外治 1）熏洗法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。常用花椒鹽水，或苦參湯、五倍子湯、祛毒湯煎水，或1:5000高錳酸鉀液、潔爾陰、日舒安藥液等熏洗熱敷，以活血消腫止痛、收斂止癢。 2）外敷法：適用于各期內(nèi)痔、外痔感染發(fā)炎及手術(shù)后換藥。常用消痔散、五倍子散等藥物外敷患處，以清熱消腫止

7、痛、收斂止血。 3）塞藥法：適用于I、期內(nèi)痔。常用痔瘡錠、九華栓等塞入肛門內(nèi)，以清熱消腫、止痛止血。 4）枯痔法：適用于、期內(nèi)痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蝕痔核，促使痔核干枯、壞死、脫落。第10頁，共152頁。 （3）注射療法 是運用具有腐蝕作用的藥物注入痔核及痔核周圍而產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞和痔核內(nèi)纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達到痊愈的目的。 適應(yīng)證：各期內(nèi)痔；混合痔的內(nèi)痔部分。 （4）枯痔釘療法 適應(yīng)證：各期內(nèi)痔；混合痔的內(nèi)痔部分。 禁忌證：各種外痔或有纖維化的內(nèi)痔；伴有各種急性疾病、嚴重的慢性疾??；伴肛門直腸急性炎癥、腹瀉、惡性腫瘤；有出血

8、傾向者。第11頁，共152頁。 4.其他療法 （1）冷凍療法 適用于各期內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。 （2）激光治療 適用于各期內(nèi)痔、混合痔及外痔。 （3）膠圈套扎療法 適應(yīng)證：適用于、期內(nèi)痔；混合痔的內(nèi)痔部分。 （4）結(jié)扎術(shù) 適應(yīng)證：適用于期內(nèi)痔，特別是纖維型內(nèi)痔。第12頁，共152頁。 5.手術(shù)治療 （1）痔切除術(shù) 適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。 （2）血栓性外痔剝離術(shù) 適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。 （3）外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔。 （4）外切內(nèi)注結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔，由經(jīng)典的“外剝內(nèi)扎術(shù)”演化改進而來。 （5）吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure

9、 for prolapse and hemorroids，PPH）適用于期內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分期內(nèi)痔。本法臨床效果較好，而傳統(tǒng)的痔環(huán)形切除術(shù)由于嚴重破壞了肛管的正常結(jié)構(gòu)，已逐漸被摒棄。第13頁，共152頁。混合痔手術(shù)常采用 A.貫穿結(jié)扎法 B.枯痔法 C.痔核切除術(shù) D.外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù) E.以上都不是第14頁，共152頁。細目二 息肉痔 要點一 息肉痔的概念 息肉痔是指直腸內(nèi)黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數(shù)是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發(fā)生

10、癌變，尤以多發(fā)性息肉惡性變較多。 要點二 息肉痔的病因病機(略) 要點三 注射療法、結(jié)扎法、電烙法的適應(yīng)證 1.注射療法 適應(yīng)證：適用于小兒無蒂息肉。藥物：68明礬液，或5魚肝油酸鈉。 2.結(jié)扎法 適應(yīng)證：適用于低位帶蒂息肉。 3.電烙法 適應(yīng)證：適用于較高位的小息肉。第15頁，共152頁。 除哪項外，下列疾病均可引起肛門部腫痛 A.肛癰 B.內(nèi)痔嵌頓 C.血栓性外痔 D.息肉痔 E.肛漏第16頁，共152頁。細目三 肛隱窩炎 要點一 肛隱窩炎的并發(fā)癥 肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對本病的早期診

11、斷、治療有積極的意義。 要點二 肛隱窩炎的病因病機、主要癥狀及手術(shù)治療的適應(yīng)證 1.病因病機 多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味、辛辣炙焯；或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部；或因腸燥便秘，破損染毒而成。 2.主要癥狀 自覺肛門部不適，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，常可出現(xiàn)不排便時的短時間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側(cè)。急性期常伴便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。 3.手術(shù)治療的適應(yīng)證 （1）切開引流術(shù)適應(yīng)證：單純肛隱窩炎或膿者；或有隱性瘺管者。 （2）切除術(shù)

12、適應(yīng)證：本病伴肛乳頭肥大者。第17頁，共152頁。 患者女性，30歲，肛門墜脹疼痛2個月，癥狀時輕時重，大便干，排便前有黏液自肛門流出，無便血。其最可能的診斷是 A.直腸息肉 B.肛裂 C.肛瘺 D.肛竇炎 E.內(nèi)痔第18頁，共152頁。細目四 肛 癰 要點一 肛癰的定義及病因病機 1.肛癰的定義 相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。特點是多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。 2.病因病機 （略） 第19頁，共152頁。 要點二 肛癰的診斷 1.臨床表現(xiàn) 發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度發(fā)熱、倦怠等全身癥狀。 由于膿腫的部位和深淺不

13、同，癥狀也有差異。如提肛肌以上的間隙膿腫，位置深隱，全身癥狀重，而局部癥狀輕；提肛肌以下的間隙膿腫，部位淺，局部紅、腫、熱、痛明顯，而全身癥狀較輕。 （1）肛門旁皮下膿腫 發(fā)生于肛門周圍的皮下組織內(nèi)，局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動感，全身癥狀輕微。 （2）坐骨直腸間隙膿腫 發(fā)于肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，感染區(qū)域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，而后局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側(cè)飽滿，有明顯壓痛和波動感。第20頁，共152頁。 （3）骨盆直腸間隙膿腫 位于提肛肌以上，腹膜以下，

14、位置深隱，局部癥狀不明顯，有時僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指診，可觸及患側(cè)直腸壁處隆起、壓痛及波動感。 （4）直腸后間隙膿腫 癥狀與骨盆直腸間隙膿腫相同，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診，直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。 本病約57天成膿，若成膿期逾月，潰后膿出灰色稀薄，不臭或微臭，無發(fā)熱或低熱，應(yīng)考慮結(jié)核性膿腫。第21頁，共152頁。 要點三 肛癰的治療 肛癰的治療以手術(shù)為主，注意預(yù)防肛漏的形成。 1.辨證論治 （1）熱毒蘊結(jié)證 證候：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)

15、硬，皮膚焮熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 治法：清熱解毒。 方藥：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，可合用萆薢滲濕湯。 （2）火毒熾盛證 證候：肛周腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。 治法：清熱解毒透膿。 方藥：透膿散加減。 第22頁，共152頁。 （3）陰虛毒戀證 證候：肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時間長，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少，脈細數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。 方藥：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬；脾虛者，加白術(shù)、山藥、

16、扁豆；腎虛者，加龜板、玄參，生地改熟地。 第23頁，共152頁。 2.外治(略) 3.手術(shù)方法 （1）膿腫一次切開法 適應(yīng)證：淺部膿腫。 （2）一次切開掛線法 適應(yīng)證：高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。 （3）分次手術(shù) 適用于體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深部膿腫。 （4）術(shù)后處理 酌情應(yīng)用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素，以及緩瀉劑。術(shù)后每次便后用苦參湯坐浴，換藥。掛線者，一般約10天自行脫落，可酌情緊線或剪除，此時創(chuàng)面已修復(fù)淺平，再經(jīng)換藥后，可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。各種方式的手術(shù)后，須注意有無高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應(yīng)及時處理。 第

17、24頁，共152頁。 （5）手術(shù)中的注意事項 1）定位要準確。一般在膿腫切開引流前應(yīng)先穿刺，待抽出膿液后，再行切開引流。 2）切口。淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。 3）引流要徹底。切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內(nèi)的纖維間隔以利引流。 4）預(yù)防肛漏形成。術(shù)中應(yīng)切開原發(fā)性肛隱窩炎（即內(nèi)口），可防止肛漏形成。 第25頁，共152頁。肛門旁皮下膿腫切開時應(yīng)采取什么切口 A.放射狀 B.十字形 C.弧形 D.平行縱切開 E.梭形 第26頁，共152頁。細目五 肛 漏 肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組

18、成，也有僅具內(nèi)口或外口者。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結(jié)核性兩類。其特點是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。 要點一 肛漏的病因病機 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。第27頁，共152頁。 要點二 肛漏的診斷與分類 1.臨床表現(xiàn) （1）肛漏的主要癥狀 1）流膿 2）疼痛 3）瘙癢 （2）分類 1）單純性肛漏：指肛門旁皮膚僅有一個外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為完全漏，又叫內(nèi)外漏；若只有外口下連瘺管，而無內(nèi)口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏；若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無外口的，稱為

19、單口內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。 2）復(fù)雜性肛漏：指在肛門內(nèi)、外有三個以上的開口；或管道穿通兩個以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。第28頁，共152頁。 1975年全國首屆肛管直腸學(xué)術(shù)會議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標準，以外括約肌深部畫線為標志，漏管經(jīng)過此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下： 低位單純性肛漏：只有一個漏管，并通過外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。 低位復(fù)雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有兩個以上外口，或兩條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。 高位單純性肛漏：僅有一條管道，漏管穿過外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。 高位復(fù)雜性肛漏：有兩個以上外口

20、及管道有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有一個或兩個以上內(nèi)口者。第29頁，共152頁。 患者，漏管在外括約肌深部以下，截石位4點和8點處各有一外口，其內(nèi)口在截石位6點處，應(yīng)診為 A.低位單純性肛漏 B.高位單純性肛漏 C.高位復(fù)雜性肛漏 D.低位復(fù)雜性肛漏 E.以上都不是第30頁，共152頁。 （3）肛漏的發(fā)展規(guī)律 將肛門兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)畫一條橫線，當漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以內(nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行；如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。第31頁，共152頁。 1.肛漏患者，其外口在截石位2點處，距肛緣

21、6cm，那么，漏管內(nèi)口大多在截石位的 A.2點處 B.12點處 C.6點處 D.9點處 E.7點處第32頁，共152頁。 2.肛漏患者，其外口在截石位7點處，距肛緣3cm，那么，漏管內(nèi)口大多在截石位的 A.2點處 B.12點處 C.6點處 D.9點處 E.7點處第33頁，共152頁。 要點三 肛漏的掛線療法和切開療法的適應(yīng)證、禁忌證及治療原理 肛漏的治療一般以手術(shù)治療為主。目前常用的手術(shù)療法有掛線療法、切開療法、切開與掛線相結(jié)合等三種，分述如下。 1.切開療法 適應(yīng)證：低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛瘺，對高位肛瘺切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。 禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者；漏管仍有

22、釀膿現(xiàn)象存在者；有嚴重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者；有癌變者。 治療原理：該法是將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除，否則外口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復(fù)發(fā)。 第34頁，共152頁。 2.掛線療法 本療法具有操作簡便、引流通暢、瘢痕小，對肛門功能無影響等優(yōu)點。 適應(yīng)證：適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏；亦作為復(fù)雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。 禁忌證：同切開法。 治療原理：在于利用結(jié)扎線的機械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織

23、產(chǎn)生炎癥黏連的機會，從而 防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。第35頁，共152頁。掛線療法的優(yōu)點主要是 A.療程短 B.無疼痛 C.不影響肛門功能 D.出血少 E.以上都不是 第36頁，共152頁。肛漏手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于 A.切除瘺管管壁 B.避免損傷內(nèi)括約肌 C.正確找到內(nèi)口并切開或切除 D.將外口及瘺管切除 E.以上都不是第37頁，共152頁。細目六 肛 裂 要點一 肛裂的定義與病因病機 1.肛裂的定義 肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，

24、位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。 2.肛裂的病因病機(略) 第38頁，共152頁。 要點二 肛裂的主要癥狀與分類 1.主要癥狀 （1）疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時，肛管擴張刺激潰瘍面，引發(fā) 撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后減輕或緩解，稱為疼痛間歇期，時間 一般在5分鐘左右，隨后括約肌持續(xù)性痙攣收縮而劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時，使患者坐臥不安，十分痛苦，直到括約肌疲勞松弛后，疼痛逐漸緩解，這一過程為肛裂疼痛周期。病情嚴重時，咳嗽、噴嚏都可以引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。 （2）出血 大便時

25、出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。 （3）便秘 病人多數(shù)有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。 第39頁，共152頁。 2.肛裂的分類 （1）早期肛裂 發(fā)病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。 （2）陳舊性肛裂 裂口邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、

26、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。第40頁，共152頁。 要點三 肛裂的辨證論治 內(nèi)治 （1）血熱腸燥證 證候：大便兩三日一行，質(zhì)干硬，便時肛門疼痛、滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌偏紅，脈弦數(shù)。 治法：清熱潤腸通便。 方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。 （2）陰虛津虧證 證候：大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時疼痛點滴下血，裂口深紅。口干咽燥，五心煩熱。舌紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清熱潤腸。 方藥：潤腸湯。 （3）氣滯血瘀證 證候：肛門刺痛明顯，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗，舌紫黯，脈弦或澀。 治法：理氣活血，潤腸通便。 方

27、藥：六磨湯加紅花、桃仁、赤芍等。第41頁，共152頁。 要點四 肛裂手術(shù)治療的不同方法及其適應(yīng)證 陳舊性肛裂和非手術(shù)療法治療無效的早期肛裂，可考慮手術(shù)治療，并根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方法。 1.擴肛法 適應(yīng)證：適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。 2.切開療法 適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。 3.肛裂側(cè)切術(shù) 適應(yīng)證：適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。 4.縱切橫縫法 適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。第42頁，共152頁。1.陳舊性肛裂伴肛管狹窄者手術(shù)時多選用 A.擴肛法 B.縱切橫縫法 C.肛裂側(cè)切術(shù) D.切開療法 E.掛線療

28、法第43頁，共152頁。2.肛裂疼痛的特點是 A.周期性疼痛 B.持續(xù)性刺痛 C.搏動性跳痛 D.持續(xù)性鈍痛 E.持續(xù)性脹痛 第44頁，共152頁。細目七 脫 肛 要點一 脫肛的定義及病因病機 1.脫肛的定義 脫肛是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。其特點是以直腸黏膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松弛。相當于西醫(yī)的直腸脫垂。 2.脫肛的病因病機(略)第45頁，共152頁。 要點二 脫肛的癥狀與分類 1.癥狀 脫肛又稱為直腸脫垂。多見于幼兒、老年人、久病體弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。 2.分類 直腸脫垂可分為三度： （1）

29、一度脫垂 為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長35cm，觸之柔 軟，無彈性，不易出血，便后可自行回納。 （2）二度脫垂 為直腸全層脫出，脫出物長51Ocm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手回復(fù)。 （3）三度脫垂 直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。第46頁，共152頁。 要點三 一度直腸黏膜脫垂與內(nèi)痔脫出的鑒別 內(nèi)痔脫出時痔核分顆脫出，無環(huán)狀黏膜皺襞，黯紅色或青紫色，容易出血。第47頁，共152頁。 要點四 脫肛的內(nèi)治法 1.脾虛氣陷證 便時肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲

30、乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細弱。 治法：補氣升提，收斂固澀。 方藥：補中益氣湯加減。脫垂較重，不能自行還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪；腰酸耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。 2.濕熱下注證 肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕。 方藥：萆薢滲濕湯加減。出血多者，加地榆、槐花、側(cè)柏炭。第48頁，共152頁。 要點五 脫肛的其他療法 1.熏洗 以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每天2次。 2.外敷 五倍子散或馬勃散外敷。 3.注射法 將藥液注入直腸黏膜下層或直腸周圍，使分離的直腸

31、黏膜與肌層黏連固定，或使直腸與周圍組織黏連固定。 （1）黏膜下注射法 此法分為黏膜下層點狀注射法和柱狀注射法兩種。 適應(yīng)證：一、二度直腸脫垂，以一度直腸脫垂效果最好。 禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 藥物：68明礬溶液。 （2）直腸周圍注射法 適應(yīng)證：二、三度直腸脫垂。 禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥。 藥物：68明礬溶液。第49頁，共152頁。關(guān)于一度直腸脫垂的臨床表現(xiàn)，下列哪項不正確 A.為直腸黏膜脫出，呈淡紅色 B.脫出物長約510cm，呈圓錐狀 C.觸之柔軟，無彈性 D.便后可自行回納 E.不易出血第50頁，共152頁。 患兒男性，7歲，排便時肛門脫出一腫物，

32、呈環(huán)形，色較鮮紅，便后自行回納，有時伴少許出血，多染于便紙上，最可能的診斷是 A.內(nèi)痔脫出 B.息肉脫出 C.一度直腸脫垂 D.二度直腸脫垂 E.三度直腸脫垂第51頁，共152頁。細目八 鎖肛痔 要點一 鎖肛痔的主要癥狀及常用檢查方法 鎖肛痔是發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤，病至后期，腫瘤阻塞，肛門狹窄，排便困難，猶如鎖住肛門一樣，故稱為鎖肛痔。相當于西醫(yī)的肛管直腸癌。本病的發(fā)病年齡多在40歲以上，偶見于青年人。 1.主要癥狀 （1）便血 是直腸癌最常見的早期癥狀。大便帶血，血為鮮紅或暗紅，量不多，常同時伴有黏液，呈持續(xù)性，此時常被誤認為“痔瘡”。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多，有里急后重，排便

33、不盡感，糞便中有血、膿、黏液，并有特殊的臭味。 （2）排便習(xí)慣改變 也是直腸癌常見的早期癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，便意頻繁，便不盡感等。有時為便秘，同時肛門內(nèi)有不適或下墜感。第52頁，共152頁。 （3）大便變形 病程后期因腸腔狹窄，糞便少，大便形狀變細、變扁，并出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音亢進等腸梗阻征象。 （4）轉(zhuǎn)移征象 首先是直接蔓延，后期穿過腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺等鄰近組織，若侵及膀胱、尿道時有排尿不暢及尿痛、尿頻。侵及骶前神經(jīng)叢時，在直腸內(nèi)或骶骨部可有劇烈持續(xù)性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可經(jīng)淋巴向上輕移至沿直腸上靜脈走行的淋巴結(jié)。約10l5的患者在確診時癌癥已經(jīng)過門靜

34、脈血行轉(zhuǎn)移至肝臟，出現(xiàn)肝腫大、腹水和黃疸等。 晚期患者可出現(xiàn)食欲不振，全身衰弱無力，貧血，極度消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。第53頁，共152頁。 2.檢查方法 （1）指診 肛管癌較少見，早期腫塊較小，可活動，呈現(xiàn)疣狀。進一步發(fā)展，在肛門部可看到突起包塊或潰瘍，基底不平，質(zhì)硬，并可能有衛(wèi)星轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 直腸指檢是診斷直腸癌的最重要的方法。80的直腸癌位于手指可觸及的部位，腫瘤較大時指檢可以清楚捫到腸壁上的硬塊、巨大潰瘍或腸腔狹窄。退指后可見指套上染有血、膿和黏液。指檢發(fā)現(xiàn)癌腫時要捫清大小、范圍、部位和固定程度，以便決定治療方法。 （2）直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 （3）鋇劑灌腸檢查 （4）其他

35、檢查 第54頁，共152頁。 要點二 鎖肛痔的治療原則 本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早采取根治性手術(shù)治療，根據(jù)情況術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥療法、放療或化療可以提高療效。第55頁，共152頁。 1.患者男性，52歲。不明原因出現(xiàn)便血，肛門重墜。肛門指診觸及腸壁上有一硬結(jié)性腫塊，推之不移，指套上有膿血黏液，應(yīng)首先考慮 A.直腸息肉 B.直腸癌 C.直腸腺瘤 D.肛乳頭肥大 E.直腸黏膜下膿腫第56頁，共152頁。 2.患者老年男性，近來大便次數(shù)增多，伴有排便不盡感，偶有便血，量少，色不鮮。該患者應(yīng)首先進行的檢查方法是 A.化驗大便常規(guī) B.鋇灌腸檢查 C.結(jié)腸鏡檢查 D.肛管直腸指診 E.血常規(guī)檢查第57頁，共

36、152頁。肛管直腸癌診斷明確后，宜首選 A.手術(shù)根治 B.化療 C.中藥治療 D.放療 E.以上都不是第58頁，共152頁。 A.早期肛裂B.直腸息肉C.肛隱窩炎D.期內(nèi)痔E.混合痔 1.一4歲兒童，大便每日一行，色黃質(zhì)軟，便時下血，應(yīng)首先考慮為 2.一青年婦女，近月余便時疼痛劇烈，大便秘結(jié)，點滴下血，應(yīng)考慮為 第59頁，共152頁。第十單元 泌尿男性疾病細目一 子 癰 要點一 子癰的含義 中醫(yī)稱睪丸和附睪為腎子，子癰是指睪丸及附睪的化膿性疾病。臨證中分急性子癰與慢性子癰，以睪丸或附睪腫脹疼痛為特點。相當于西醫(yī)的急慢性附睪炎或睪丸炎。 第60頁，共152頁。 要點二 子癰的病因病機、診斷及治療

37、 1.病因病機 （1）濕熱下注 （2）氣滯痰凝 2.診斷 （1）急性子癰 附睪或睪丸腫痛，突然發(fā)作，疼痛程度不一，行動或站立時加重。疼痛可沿輸精管放射至腹股溝及下腹部。伴有惡寒發(fā)熱，口渴欲飲，尿黃便秘等癥狀。附睪可觸及腫塊，觸痛明顯。化膿后陰囊紅腫，可有波動感，潰破或切開引流后，膿出毒泄，癥狀消退迅速，瘡口容易愈合?；灆z查血白細胞總數(shù)增高，尿中可有白細胞。 （2）慢性子癰 臨床較多見?；颊叱Ｓ嘘幠也侩[痛、發(fā)脹、下墜感，疼痛可放射至下腹部及同側(cè)大腿根部，可有急性子癰發(fā)作史。檢查可觸及附睪增大，變硬，伴輕度壓痛，同側(cè)輸精管增粗。第61頁，共152頁。 3.治療 急性子癰在辨證論治的同時，可配合使

38、用抗生素；慢性子癰多應(yīng)用中醫(yī)藥治療。 （1）內(nèi)治 1）濕熱下注證：多見于成年人。睪丸或附睪腫大疼痛，陰囊皮膚紅腫，焮熱疼痛，少腹抽痛，局部觸痛明顯，膿腫形成時，按之應(yīng)指，伴惡寒發(fā)熱。苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕，解毒消腫。 方藥：枸橘湯或龍膽瀉肝湯加減。疼痛劇烈者，加延胡索、金鈴子。 2）氣滯痰凝證：附睪結(jié)節(jié)，子系粗腫，輕微觸痛，或牽引少腹不適，多無全身癥狀。舌淡或有瘀斑，苔薄白或膩，脈弦滑。 治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。 方藥：橘核丸加減。 （2）外治 1）急性子癰：未成膿者，可用金黃散或玉露散水調(diào)勻，冷敷。病灶有波動 感，穿刺有膿者，應(yīng)及時切開引流。膿稠、腐肉較多時，可選用九一丹或八二丹

39、藥線引流，膿液已凈，外用生肌白玉膏。 2）慢性子癰：蔥歸溻腫湯坐浴，或沖和膏外敷。第62頁，共152頁。 4.其他療法 急性子癰主張早期應(yīng)用抗生素，在藥敏試驗未獲結(jié)果前，可選用抗菌譜較廣的抗生素。第63頁，共152頁。細目二 子 痰 子痰是發(fā)于腎子的瘡癆性疾病。其特點是附睪有慢性硬結(jié)，逐漸增大，形成膿腫，潰破后膿液稀薄如痰，并夾有敗絮樣物質(zhì)，易成竇道，經(jīng)久不愈。相當于西醫(yī)的附睪結(jié)核。 臨床表現(xiàn)本病多發(fā)于中青年，以2040歲居多。初起自覺陰囊墜脹，附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，觸痛不明顯，結(jié)節(jié)常與陰囊皮膚黏連。日久結(jié)節(jié)逐漸增大，可形成膿腫，潰破后膿液清稀，或夾有豆腐渣樣絮狀物，易形成反復(fù)發(fā)

40、作、經(jīng)久不愈的竇道。輸精管增粗變硬，呈串珠狀。常有五心煩熱，午后潮熱，盜汗，倦怠乏力等癥狀。 第64頁，共152頁。 治療 在辨證論治的同時，應(yīng)用西藥抗結(jié)核治療6個月以上。 （1）內(nèi)治 1）濁痰凝結(jié)證：見于初起硬結(jié)期。腎子處酸脹不適，附睪硬結(jié)，子系呈串珠狀腫硬，無明顯全身癥狀。苔薄，脈滑。 治法：溫經(jīng)通絡(luò)，化痰散結(jié)。 方藥：陽和湯加減，配服小金丹。 2）陰虛內(nèi)熱證：見于中期成膿期。病程日久，腎子硬結(jié)逐漸增大并與陰囊皮膚黏連，陰囊紅腫疼痛，觸之可有應(yīng)指感，伴低熱，盜汗，倦怠。舌紅，少苔，脈細數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清熱，除濕化痰，佐以透膿解毒。 方藥：滋陰除濕湯合透膿散加減。 3）氣血兩虧證：見于后期潰

41、膿期。膿腫破潰，膿液稀薄，夾有敗絮樣物 質(zhì)，瘡口凹陷，形成瘺管，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，虛熱不退，面色無華，腰膝酸軟。舌淡，苔白，脈沉細無力。 治法：益氣養(yǎng)血，化痰消腫。 方藥：十全大補湯加減，兼服小金丹。第65頁，共152頁。 （2）外治 未成膿者，宜消腫散結(jié)，外敷沖和膏，每天12次。已成膿者，及時切開引流。竇道形成者，選用腐蝕平胬藥物制成藥線或藥條外用。 （3）西醫(yī)治療 應(yīng)用抗結(jié)核治療，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主張聯(lián)合使用。第66頁，共152頁。細目三 陰莖痰核（助理不涉及） 要點一 陰莖痰核的臨床表現(xiàn) 陰莖痰核是指陰莖海綿體白膜發(fā)生纖維化硬結(jié)的一種疾病。本病多見于

42、中年人。陰莖背側(cè)可觸及硬結(jié)或條索狀斑塊，無壓痛，大小不一，或單發(fā)或數(shù)個不等，發(fā)展緩慢，從不破潰。陰莖勃起時有疼痛或彎曲變形，嚴重者可影響性交，甚至引起陽痿。 要點二 陰莖痰核的辨證論治 1.內(nèi)治 痰濁凝結(jié)證：陰莖背側(cè)可觸及條索狀結(jié)塊，皮色不變、溫度正常，無明顯壓痛，陰莖勃起時可發(fā)生彎曲或疼痛。舌淡邊有齒印，苔薄白，脈滑。 治法：溫陽通脈，化痰散結(jié)。 方藥：陽和湯合化堅二陳丸加減。 2 .外治 陽和解凝膏或黑退消外敷。第67頁，共152頁。關(guān)于陰莖痰核的臨床表現(xiàn)，以下哪一項是錯誤的 A.痰核生于陰莖腹側(cè) B.陰莖皮下有條索狀或斑塊樣結(jié)節(jié) C.一般不會潰破 D.勃起時陰莖彎曲疼痛 E.影響性生活第

43、68頁，共152頁。細目四 尿石癥 1.臨床表現(xiàn) （1）上尿路結(jié)石 上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石，典型的臨床癥狀是突然發(fā)作的腎或輸尿管絞痛和血尿。其程度與結(jié)石的部位、大小及移動情況等有關(guān)。絞痛發(fā)作時疼痛劇烈，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白等癥狀。疼痛為陣發(fā)性，并沿輸尿管向下放射到下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)。檢查時腎區(qū)有叩擊痛或壓痛。結(jié)石較大或固定不動時，可無疼痛，但常伴有腎積水或感染。絞痛發(fā)作后出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿較少，或有排石現(xiàn)象。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。 結(jié)石合并感染時，可有尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。

44、雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤腎伴輸尿管結(jié)石引起完全梗阻時，可導(dǎo)致無尿。 第69頁，共152頁。 （2）膀胱結(jié)石 膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道，此時患者常手握陰莖，蹲坐哭叫，經(jīng)變換體位又可順利排尿。多數(shù)患者平時有排尿不暢、尿頻、尿急、尿痛和終末血尿。前列腺增生繼發(fā)膀胱結(jié)石時，排尿困難加重，結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時，多有尿路感染的表現(xiàn)。 （3）尿道結(jié)石 主要表現(xiàn)為排尿困難、排尿費力，呈點滴狀，或出現(xiàn)尿流中斷及急性尿潴留。排尿時疼痛明顯，可放射至陰莖頭部，后尿道結(jié)石可伴有會陰和陰囊部疼痛。 2.輔助檢查 腹部X線平片多能發(fā)現(xiàn)結(jié)石的大小、形態(tài)和位置。排泄性尿路造影、B型超聲、膀胱

45、鏡、CT等檢查有助于臨床診斷。第70頁，共152頁。 要點三 尿石癥的治療方法 結(jié)石橫徑小于1cm，且表面光滑，無腎功能損害者，可采用中藥排石；對于較大結(jié)石可先行體外震波碎石，再配合中藥治療。初起宜宣通清利，日久則配合補腎活血、行氣導(dǎo)滯之劑。 1.辨證論治 （1）內(nèi)治 1）濕熱蘊結(jié)證：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或為血尿，口干欲飲。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：三金排石湯加減。 2）氣血瘀滯證：發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤。舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。 治法：理氣活血，通淋排石。 方藥：金鈴子散合石葦

46、散加減。 3）腎氣不足證：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或頻數(shù)不爽，或面部輕度浮腫。舌淡苔薄，脈細無力。 治法：補腎益氣，通淋排石。 方藥：濟生腎氣丸加減。第71頁，共152頁。 2.總攻療法 （1）適應(yīng)證 結(jié)石橫徑l cm，表面光滑；雙腎功能基本正常；無明顯尿路狹窄或畸形。 （2）方法第72頁，共152頁。 總攻療法以67次為一療程，隔天l次，總攻治療后結(jié)石下移或排而未凈者，休息2周可繼續(xù)進行下一個療程，一般不超過2個療程。多次使用雙氫克尿塞等利尿藥進行總攻時，需口服氯化鉀19，每日3次，以防低血鉀。 3.其他療法 根據(jù)病情選擇使用體外震波碎石或手術(shù)治療。第

47、73頁，共152頁。關(guān)于上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)下列哪項是不對的 A.疼痛 B.肉眼血尿 C.有時為鏡下血尿 D.疼痛常向下腹部放射 E.結(jié)石越大，癥狀越明顯第74頁，共152頁。細目五 慢性前列腺炎 1.臨床表現(xiàn) 臨床癥狀表現(xiàn)不一，患者可出現(xiàn)輕微的尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)灼熱不適或排尿不凈之感；有的在排尿終末或大便用力時，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多數(shù)患者可伴有腰骶、腹股溝、下腹及會陰部等處墜脹隱痛，有時可牽扯到恥骨上、陰莖、睪丸及股內(nèi)側(cè)。部分患者因病程較長可出現(xiàn)陽痿、早泄、遺精或射精痛等，或頭暈、耳鳴、失眠多夢、腰酸乏力等神經(jīng)衰弱癥狀。 2.直腸指檢 前列腺多為正常大小，或稍大或稍小，觸

48、診可有輕度壓痛。有的前列腺可表現(xiàn)為軟硬不均或縮小變硬等異?，F(xiàn)象。 3.實驗室及其他輔助檢查 前列腺分泌物涂片檢查，白細胞每高倍視野在10個以上（正常為10個以下）或成堆聚集，而卵磷脂小體減少。尿三杯試驗可作為參考。前列腺液培養(yǎng)有利于病原菌診斷。但慢性非細菌性前列腺炎占絕大多數(shù)，細菌培養(yǎng)多呈陰性。 第75頁，共152頁。 慢性前列腺炎的辨證論治 主張綜合治療，注意調(diào)護。臨床以辨證論治為主，抓住腎虛（本）、濕熱（標）、瘀滯（變）三個基本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權(quán)衡用藥。 1.內(nèi)治 （1）濕熱蘊結(jié)證 尿頻，尿急，尿痛，尿道有灼熱感，排尿終末或大便時偶有白濁，會陰、腰骶、睪丸、少腹墜脹疼痛。苔黃膩，脈滑數(shù)

49、。 治法：清熱利濕。 方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。 第76頁，共152頁。 （2）氣滯血瘀證 病程較長，少腹、會陰、睪丸、腰骶部墜脹不適、疼痛，有排尿不凈之感。舌暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈沉澀。 治法：活血祛瘀，行氣止痛。 方藥：前列腺湯加減。 （3）陰虛火旺證 排尿或大便時偶有白濁，尿道不適，遺精或血精，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢。舌紅少苔，脈細數(shù)。 治法：滋陰降火。 方藥：知柏地黃湯加減。 （4）腎陽虛損證 多見于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，陽痿早泄，形寒肢冷。舌淡胖，苔白，脈沉細。 治法：補腎助陽。 方藥：濟生腎氣丸加減。第77頁，共152頁。 1.某患者，慢性前列腺炎以少腹、會陰、

50、睪丸、腰骶隱痛為主，舌黯或有瘀點瘀斑，脈多沉澀，辨證為 A.濕熱壅阻證 B.陰虛火動證 C.腎陽不足證 D.氣滯血瘀證 E.心腎不交證第78頁，共152頁。2.下列哪一組癥狀不是慢性前列腺炎的臨床特征表現(xiàn) A.小便淋瀝不盡 B.尿頻、尿急 C.尿道口溢膿液 D.會陰、腰骶部疼痛 E.有時可牽扯到恥骨上、陰莖、睪丸及股內(nèi)側(cè)疼痛第79頁，共152頁。 3.慢性前列腺炎指診前列腺的特點是 A.前列腺增大，中央溝消失，無壓痛 B.前列隙腫脹飽滿，并有明顯壓痛 C.前列腺增大，質(zhì)不均，無彈性及壓痛 D.前列腺縮小，質(zhì)堅韌、光滑，尤壓痛 E.前列腺大小正常，或稍大或稍小硬度增加或有結(jié)節(jié)，可有壓痛 第80頁

51、，共152頁。細目六 前列腺增生癥（助理不涉及） 要點一 前列腺增生癥的主要臨床表現(xiàn) 本病多見于55歲以上的老年男性患者。逐漸出現(xiàn)進行性尿頻，以夜間為明顯，并伴排尿困難，尿線變細。部分患者由于尿液長期不能排盡，致膀胱殘余尿增多，而出現(xiàn)假性尿失禁。在發(fā)病過程中，常因受寒、勞累、憋尿、便秘等，而發(fā)生急性尿潴留。嚴重者可引起腎功能損傷，而出現(xiàn)腎功能不全的一系列癥狀。有些患者可并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石、疝氣或脫肛等。 直腸指檢，前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。此外，可進行B型超聲、CT、膀胱尿道造影、膀胱鏡及尿流動力學(xué)等檢查以協(xié)助診斷。第81頁，共152頁。 要

52、點二 前列腺增生癥的辨證論治 中醫(yī)治療應(yīng)以通為用，溫腎益氣、活血利尿是其基本的治療法則。出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)采用中西醫(yī)綜合療法。 1.內(nèi)治（1）濕熱下注證 小便頻數(shù)黃赤，尿道灼熱或澀痛，排尿不暢，甚或點滴不通，小腹脹滿，或大便干燥，口苦口黏。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 治法：清熱利濕，消癃通閉。 方藥：八正散加減。（2）脾腎氣虛證 尿頻，滴瀝不暢，尿線細甚或夜間遺尿或尿閉不通，神疲乏力，納谷不香，面色無華，便溏脫肛。舌淡，苔白，脈細無力。 治法：補脾益氣，溫腎利尿。 方藥：補中益氣湯加菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂、車前子等。（3）氣滯血瘀證 小便不暢，尿線變細或點滴而下，或尿道澀痛，閉塞不 通，或小腹

53、脹滿隱痛，偶有血尿。舌質(zhì)黯或有瘀點瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。 治法：行氣活血，通竅利尿。 方藥：沉香散加減。伴血尿者，酌加大薊、小薊、參三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂蟲。第82頁，共152頁。 （4）腎陰虧虛證 小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤，或閉塞不通，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)。舌紅少津，苔少或黃，脈細數(shù)。 治法：滋補腎陰，通竅利尿。 方藥：知柏地黃丸加丹參、琥珀、王不留行、地龍等。 （5）腎陽不足證 證候：小便頻數(shù)，夜間尤甚，尿線變細，余瀝不盡，尿程縮短，或點滴不爽，甚則尿閉不通，精神萎靡，面色無華，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈沉細。 治法：溫補腎陽，通竅利尿。 方藥：濟生腎氣丸

54、加減。第83頁，共152頁。 要點三 前列腺增生癥的其他療法 1.手術(shù)療法 一般來說，當殘余尿在60ml以上，或因梗阻誘發(fā)膀胱憩室、結(jié)石、腎及輸尿管積水者，或由于梗阻引起慢性或反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染 者，或因急性尿潴留或反復(fù)出現(xiàn)尿潴留經(jīng)非手術(shù)治療無效或?qū)蚴≌撸刹捎檬中g(shù)療法。但當膀胱逼尿肌功能受損時則手術(shù)效果不理想。 2.西藥治療 常用的有-受體阻滯劑，如高特靈等；5-還原酶抑制劑，如保列治；生長因子抑制劑，如通尿靈等。 3.物理療法 如微波、射頻、激光等。 4.針灸療法 主要用于尿潴留患者，可針刺中極、歸來、三陰交、膀胱 俞、足三里等穴，強刺激，反復(fù)捻轉(zhuǎn)提插；體虛者灸氣海、關(guān)元、水道等穴。

55、第84頁，共152頁。 前列腺增生癥常見的臨床癥狀不包括 A.夜尿次數(shù)增多、排尿困難 B.慢性尿潴留 C.假性尿失禁 D.血尿 E.尿頻、尿急、尿痛第85頁，共152頁。第十一單元 其他外科疾病細目一 凍 瘡（助理不涉及） 要點一 凍瘡的臨床表現(xiàn) （一）局部性凍瘡 主要發(fā)生在手足、耳郭、面頰等暴露部位，多呈對稱性。 1.輕者 受凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或斑塊，自覺灼痛、麻木、瘙癢。 2.重者 受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈，或局部感覺消失。如果出現(xiàn)紫血皰，勢將腐爛，潰后流膿、流水，甚至形成潰瘍。嚴重的可導(dǎo)致肌肉、筋骨

56、損傷。 凍瘡輕癥一般經(jīng)10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重癥患者往往需經(jīng)l2個月，或氣溫轉(zhuǎn)暖時方能痊愈。第86頁，共152頁。（二）全身性凍瘡 開始時全身血管收縮產(chǎn)生寒戰(zhàn)，隨著體溫的下降，患者出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷、發(fā)紺、知覺遲鈍、頭暈、四肢無力、昏昏欲睡等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)肢體麻木、僵硬、幻覺、視力或聽力減退、意識模糊、呼吸淺快、脈搏細弱、知覺消失甚至昏迷，如不及時搶救，可導(dǎo)致死亡。（三）凍傷的程度 根據(jù)凍瘡復(fù)溫解凍后的損傷程度，可將其分為三度。 I度（紅斑性凍瘡）：損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發(fā)熱、瘙癢或灼痛。 度（水皰性凍瘡）：損傷達真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內(nèi)液體色黃或成

57、血性。疼痛較劇烈，對冷、熱、針刺感覺不敏感。 度（壞死性凍瘡）：損傷達全皮層，嚴重者可深及皮下組織、肌肉、骨骼，甚至機體壞疽。第87頁，共152頁。 要點二 嚴重全身凍瘡的急救和復(fù)溫方法 （一）急救 迅速使患者脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪（如衣服、鞋襪連同肢體凍結(jié)者，不可勉強，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40 0C左右溫水中，待融化后脫下或剪開）。必要時還應(yīng)施行人工呼吸和抗休克等各種對癥處理。 （二）復(fù)溫方法 1.對凍僵患者立即施行局部或全身快速復(fù)溫，用380C420C恒熱溫水浸泡傷肢或浸泡全身，局部20分鐘，全身30分鐘內(nèi)，體溫迅速提高至接近正常，以指（趾）甲床出現(xiàn)潮紅有溫?zé)岣?/p>

58、為止，不宜過久。 2.可給予姜湯、糖水、茶水等溫?zé)犸嬃?，亦可少量飲酒及含酒飲料，以促進血液循環(huán)，擴張周圍血管。 3.早期復(fù)溫過程中，嚴禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救時，如一時無法獲得熱水，可將凍肢置于救護者懷中或腋下復(fù)溫。 第88頁，共152頁。細目二 燒 傷（助理不涉及） 要點一 燒傷面積的計算方法及燒傷深度的分類 （一）燒傷面積的計算 1.手掌法 傷員本人五指并攏時，一只手掌的面積占體表面積的1。此法常用于小面積或散在燒傷的計算。 2.中國九分法 將全身體表面積分為11個9等份。成人頭、面、頸部為9；雙上肢為29；軀干前后包括外陰部為39；雙下肢包括臀部為59+1=46。 3.兒童燒傷

59、面積計算法 小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似。特點是頭大下肢小，隨著年齡的增長，其比例也不同。計算公式如 下： 頭頸面部：9+（12-年齡）=? 雙下肢：46-（12-年齡）=?第89頁，共152頁。 （二）燒傷深度的計算 燒傷深度一般采用三度四分法，即I度、度（又分淺度、深度）和度燒傷。 燒傷深度的計算第90頁，共152頁。 要點二 重度燒傷的辨證分型、治療原則 （一）辨證分型 1.火毒傷津證 壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤。舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細數(shù)。 2.陰傷陽脫證 神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少；全身或局

60、部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力等. 3.火毒內(nèi)陷證 壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼煽動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便溏黏臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。 第91頁，共152頁。 4.氣血兩虛證 疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩。舌淡，苔