胃癌的診治與分期課件

1、胃癌的診治與分期腫瘤學臨床實踐指南（NCCN）NCCN 美國綜合癌癥網(wǎng)絡 NCCN是21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學術聯(lián)盟,其制訂的NCCN腫瘤學臨床實踐指南不僅是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也成為全球腫瘤實踐中應用最廣泛的指南。2019年在北京召開首屆NCCN非小細胞肺癌及乳腺癌臨床實踐指南中外共識會議，由于得到廣大腫瘤醫(yī)生認可，于2019年NCCN再次與中國專家合作并首次修訂了胃癌、結腸癌指南的中國版。胃惡性腫瘤的臨床分期（cTNM）多學科評估病史及體格檢查血象 生化 腫瘤指標 免疫指標等影像學檢查 （CT、B超、胸片、胃腸內(nèi)鏡學、 PET等）組織活檢（確診金標準）外科治療原則外科治

2、療 手術方式：遠端（胃體+胃竇）：首選胃大部切除近端（賁門）：根據(jù)情況選用全胃切除或近端胃大部切除脾切除：盡量避免應當考慮留置空腸營養(yǎng)管近端或遠端腫瘤肉眼切緣5 cm為佳無法根治性切除的標準：腹膜種植或遠處轉移無法完全切除腫瘤侵犯或包繞大血管淋巴結清掃范圍建議：D0：不可取，推薦D2淋巴結清掃 應至少檢查15個淋巴結全身治療原則術前化療：ECF（表柔比星/順鉑/5-FU）術前放化療：（推薦用于病灶局限而無法切除的病例）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案以順鉑為基礎的方案以紫杉類藥物為基礎的方案以伊立替康為基礎的方案 術后放化療：氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸

3、以氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的方案氟尿嘧啶/順鉑ECF方案以紫杉類藥物為基礎的方案術后化療：轉移性胃癌：ECF（只有在術前接受ECF治療的條件下）氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸以氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟的方案）以順鉑為基礎的方案以奧沙利鉑為基礎的方案以紫杉類藥物為基礎的方案以伊立替康為基礎的方案ECF方案另外：DCF（多西他賽/順鉑/5-FU）FOLFIRI（AIO方案：靜脈輸注5-FU/甲酰四氫葉酸/伊立替康） 多學科評估病史及體格檢查全血細胞計數(shù)（CBC）血小板、生化檢查腹部CT盆腔CT/超聲（女性）胸片食管胃十二指腸鏡檢查PET/CT掃描a身體狀況良好

4、b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無法切除身體狀況差局限性胃癌（M0）考慮腹腔鏡檢查c（2B類）腹腔鏡探查后分期（見GAST-2）挽救性治療（見GAST-4）診斷檢查 臨床表現(xiàn) 進一步評估VI期（M1）a對T1或M1患者可能不適合。b身體狀況可以耐受腹部大手術。c當考慮化療/放療或手術時，行腹腔鏡檢查評價腹膜播散情況； 如考慮姑息性切除術，則無需腹腔鏡檢查。腹腔鏡探查后分期 初始治療身體狀況良好b，腫瘤可以切除身體狀況良好b，腫瘤無法切除身體狀況差T1或T1以下（根據(jù)臨床分期）T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）4550.4 Gy放療+同時予氟尿嘧啶類為基礎(如5-FU、卡培他濱、替加氟）的

5、放療增敏（1類）或挽救性治療（GAST-4）化療放療后輔助治療（見GAST-3）M0M1手術d,e手術e或術前化療手術結果（見GAST-3）手術e挽救性治療（見GAST-4）M0M0M1M14550.4 Gy放療+同時予氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（1類）或化療f 挽救性治療（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）化療放療后輔助治療（見GAST-3）b身體狀況可以耐受腹部大手術。d對于腫瘤為T1期或有活動性出血、或傾向于術后輔助治療的患者，以手術為初始治療是恰當?shù)?。e見外科治療原則（GAST-A）。f見全身治療原則（GAST-B）。放療（4550.4 Gy）

6、+同時予氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）+ 5-FU 甲酰四氫葉酸放療（4550.4 Gy）+ 同時予氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏 或化療f；或最佳支持治療（身體狀況差的患者）完全緩解或明顯緩解腫瘤殘留，局部和/或遠處轉移手術切除 輔助治療手術結果（見GAST-C）M1R0切除R1切除R2切除T1，N0T3，T4或任何T，N+T2，N0觀察隨訪（見GAST-4）觀察或對部分患者g給予化療f（以5-FU為基礎）/放療放療（4550.4 Gy）+同時予氟尿嘧啶類為基礎（如5-FU、卡培他濱、替加氟）的放療增敏（首選）+5-FU甲酰四氫

7、葉酸隨訪（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）挽救性治療（見GAST-4）化 療 放 療后輔助治療重新分期（首選）：胸片腹部CT盆腔影像學（女性）CBC，生化檢查PET/CT掃描隨訪（見GAST-4）或適當時手術e挽救性治療（見GAST-4）e見外科治療原則（GAST-A）。f見全身治療原則（GAST-B）。g高危因素，如腫瘤低分化或高分級、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、或年齡60或ECOG評分2最佳支持治療支持治療方式：梗阻：支架、激光、光動力學療法放療、手術營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)指導疼痛控制：放療和/或藥物出血：放療、手術或內(nèi)鏡治療見全身治療原則（GAST-B）。應監(jiān)測患者維生素B12水平，如

8、有缺乏應予補充并酌情予以治療。病理診斷原則 病理學分期（pTNM）：病理學分期與胃癌預后極其相關，早期胃癌預后極好，5年生存率達90%。建議使用AJCC/UICC分類。適合于所有胃癌胃切除標本1.原發(fā)性胃癌胃切除標本的檢查原發(fā)性腫瘤外科切緣評估淋巴結評估注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。外科切緣評估：胃切除標本有遠端及近端切緣：部分切除標本，遠端切緣是十二指腸，近端切緣是胃體；全胃切除標本，遠端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。外科切緣有3種情況：R0：外科切緣干凈

9、；R1：外科切緣鏡下陽性；R2：外科切緣肉眼陽性。建議切除的近端切緣應距腫瘤邊緣5 cm，同時應常規(guī)術中切緣冰凍檢查。淋巴結評估：根據(jù)胃切除時淋巴結清掃的范圍分為：D0：淋巴結清掃的范圍不包括所有N1淋巴結；D1：淋巴結清掃的范圍不包括所有N2淋巴結；D2：淋巴結清掃的范圍不包括所有N3淋巴結。按照AJCC標準，因為被檢查淋巴結的數(shù)量和淋巴結陽性率之間有正相關，應檢查至少15個淋巴結。2.原發(fā)性胃癌的組織學類型Lauren分類，1965日本胃癌研究協(xié)會（JRSGC）分類，1981WHO分類，20003.病理學分期（pTNM）應包括下列參數(shù)腫瘤的惡性程度（分級）浸潤的深度淋巴結的部位、數(shù)目及陽性

10、數(shù)遠端及近端外科切緣狀況美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）胃癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1 腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T2a 腫瘤侵犯固有肌層T2b 腫瘤侵犯漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及鄰近結T4 腫瘤侵犯鄰近結構區(qū)域淋巴結（N）Nx 區(qū)域淋巴結無法評估N0 區(qū)域淋巴結無轉移N1 16個區(qū)域淋巴結有轉移N2 715個區(qū)域淋巴結有轉移N3 15個以上區(qū)域淋巴結有轉移遠處轉移（M）Mx 遠處轉移情況無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移組織學分級（G）Gx 分級無法評

11、估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化分期TNM分期TNM0期TisN0M0A期T1N0M0B期T1N1M0T2a/bN0M0期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0A期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0B期T3N2M0期T4N1， N2, N3M0T1, T2, T3N3M0任何T任何NM1淋巴結切除對淋巴結清除的范圍存在更多的爭議。日本胃癌研究學會制訂了胃周淋巴結分站的病理學檢查和評估指南。小彎側胃周淋巴結（1、3、5組）和大彎側胃周淋巴結（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1站淋巴結。胃左動脈淋巴結（7組）、肝總動脈淋巴結（8組）、腹腔動脈淋巴結（9組）和脾動脈淋巴結（10

12、組和11組）統(tǒng)一歸為N2站淋巴結。更遠處的淋巴結，包括腹主動脈旁淋巴結（N3和N4），被認為是遠處轉移。如果N1站淋巴結沒有清除，則稱為D0切除。D1切除是指將受累的遠端胃或全胃切除（遠端或全胃切除），并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結腸系膜前葉，同時要徹底清掃相應的動脈旁淋巴結。對于近端胃癌，D2切除還要求將脾切（切除10組和11組淋巴結）。D2切除需要手術者接受過相當程度的訓練和擁有相應的專業(yè)技能。由醫(yī)學研究委員會（MRC）進行的一項類似研究則沒有發(fā)現(xiàn)D2淋巴結清除比D1淋巴結清除有更大的生存獲益。而且，D2切除導致患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高。一項薈萃分析也沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結

13、擴大清除能帶來任何生存獲益，相反，卻發(fā)現(xiàn)死亡率增高。但是，2019年臺灣的一項前瞻性隨機對照研究證實D3切除組5年生存率優(yōu)于D1切除組。內(nèi)鏡技術隨著內(nèi)鏡技術內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）和微創(chuàng)手術（腹腔鏡下楔形切除）的進步，人們對運用這些技術治療早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表現(xiàn)出興趣。淋巴結陰性的T1期胃癌5年生存率超過90%。因此，醫(yī)生對采用更局限的切除方式治療這些腫瘤很感興趣。在采用內(nèi)鏡下切除或局限性胃切除（楔形切除）時，選擇合適的患者尤為重要。早期胃癌發(fā)生淋巴結轉移的可能性與腫瘤因素如腫瘤體積增大、侵犯粘膜下層、腫瘤分化不良和淋巴管浸潤而加大。內(nèi)鏡下粘膜切除術是胃癌微創(chuàng)手術的主要進步。有關早

14、期胃癌EMR的經(jīng)驗大多來自于胃癌發(fā)病率高同時積極開展胃癌篩查的國家。在美國，由于早期胃癌發(fā)病率低，這些技術的應用受到限制。EMR的適應證為腫瘤分化良好或中度分化、腫瘤直徑小于30 mm、無潰瘍以及腫瘤浸潤的證據(jù)。在中國，胃癌粗死亡率25.2/10萬（男性：32.8/10萬，女性：17.0/10萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%。中國胃癌人口調整死亡率(男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，男性是女性1.9倍），分別是歐美發(fā)達國家的4.27.9倍和3.88.0倍。并且有明顯的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別。城市為15.3/10萬；農(nóng)村為24.4/10萬，是城市的1.6倍。胃癌經(jīng)常到晚期才得到診斷，這是因為世界上大多數(shù)國家并沒有開展胃癌篩查，只有日本（韓國也在部分地開展）經(jīng)常進行胃癌的早期檢測。因此，胃癌依然是醫(yī)務人員需要面對的重要問題。胃癌的危險因素包括幽門螺桿菌感染、吸煙、高鹽飲食和其他飲食因素。一小部分胃癌（1%3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關。據(jù)估計，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素（E-cadherin）突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌?？偨Y胃癌在一些國家是常見的疾病。在過去的40多年，西半球國家胃癌的發(fā)病率呈下降趨勢；然而，在過去的15年里，胃癌的發(fā)病部位逐漸移向近端，