兒童病史的書寫

1、兒童病史的書寫兒內(nèi)科 1兒科病史的特點小兒不能正確敘述病情，只有通過成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要有耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補充。小兒正出在生長發(fā)育過程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查的正常值也和成人不同。2兒科大病史的書寫 1 重要意義是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)是臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)和工作態(tài)度的標(biāo)志是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容、鋪墊攀登科學(xué)高峰的基石是等級醫(yī)院評審的重要項目，能反映醫(yī)院、科室的醫(yī)療、教學(xué)和管理水平是具有法律效力的正式醫(yī)療文書3兒科大病史的書寫 2書寫內(nèi)容及要求主訴：主要癥狀（部位）及時間 簡明扼要，與診斷相呼應(yīng)

2、 不超過15-20個字注意點：一定要注意和診斷及現(xiàn)病史相呼應(yīng)4兒科大病史的書寫 3書寫內(nèi)容及要求現(xiàn)病史：病史的主體部分 圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過程5兒科大病史的書寫 4書寫內(nèi)容及要求可分為三節(jié)：圍繞主訴詳細(xì)描述疾病的主要癥狀的演變過程（起病時間、癥狀特點、部位、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀）對疾病的并發(fā)癥有無進(jìn)行描述，有關(guān)鑒別診斷進(jìn)行描述對發(fā)病后的治療簡單介紹（如在外院已住院，且作過一系例檢查，可放在入院病史的輔助檢查中具體列出）；對疾病過程中飲食和二便情況描述；可能的病因和誘因；6兒科大病史的書寫 5書寫內(nèi)容及要求 注意點1禁忌描述上按時間、按醫(yī)治醫(yī)院報流水帳禁忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述癥狀（如昏迷、嗜睡

3、、黃疸、癱瘓）注意描述中的時間順序、漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)一 將陽性癥狀描述完畢，再描述陰性癥狀；避免描述中陽性癥狀與陰性癥狀交叉出現(xiàn)7兒科大病史的書寫 6書寫內(nèi)容及要求 注意點2除特殊疾病（如白血病、胸部腫塊外），不必描述血象、胸片報告除藥物過量、藥物中毒或腎病復(fù)發(fā)、癲癇等特殊疾病，不必詳細(xì)描述藥物劑量不必描述外院診斷客觀描述疾病的起因，注意不用易引起糾紛的、帶有主觀意識的詞語描述誘因8兒科大病史的書寫 7書寫內(nèi)容及要求個人史： 包括出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育（體格及智能）、預(yù)防接種和傳染病接觸史（疫水接觸史）9兒科大病史的書寫 8書寫內(nèi)容及要求即往史：5歲以上需系統(tǒng)回顧各系統(tǒng)的疾病癥狀、日期及結(jié)果系

4、統(tǒng)有：呼吸、消化、神經(jīng)、心血管、泌尿生殖、骨骼運動、血液、內(nèi)分泌應(yīng)包括：傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、過敏史10兒科大病史的書寫 9書寫內(nèi)容及要求家族史：父母年齡、身體狀況、是否是近親、是否有家族性遺傳性疾病11兒科大病史的書寫 10書寫內(nèi)容及要求全身體格檢查 一般情況： 皮膚 淋巴結(jié)： 頭部： 頸部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直腸 脊椎及四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： 特殊檢查： ?？茩z查：12兒科大病史的書寫 11書寫內(nèi)容及要求病史小結(jié) 應(yīng)加以概括、總結(jié)，切記不要再將現(xiàn)病史重寫一遍 討論 主要根據(jù)已有的病史、體征、實驗室檢查的結(jié)果來分析，有那些符合診斷的，那些不符合診斷的，需進(jìn)一步作那些檢查來確診或排除13兒科大病史的書寫 12書寫內(nèi)容及要求診斷：主要診斷 次要診斷10. 治療計劃：進(jìn)一步檢查 治療方案 需要觀察點14兒科大病史的書寫