sop內(nèi)瘺臨床資料

1、三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)(一)定義及概述自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流 量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。(二)適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需 要長(zhǎng)時(shí)間血液透析 治療的患者。(1)慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率v25ml/min或血清肌酊 4mg/dl (352以mol/L ),應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)。(2)老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并具 他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)。2、絕對(duì)禁忌證(1)四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹

2、窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。(2)患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈 內(nèi)痿端端吻合。3、禁忌證(1)預(yù)期患者存活時(shí)間短于 3個(gè)月。(2)心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。(3)手術(shù)部位存在感染。(4)同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。(三)術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境1、術(shù)者資質(zhì)經(jīng)過(guò)相關(guān)專科培訓(xùn)、達(dá)到熟練操作的醫(yī)生 才可獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。2、手術(shù)環(huán)境 手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術(shù)室 中進(jìn)行。(四)術(shù)前評(píng)估1、血管條件預(yù)期選擇的靜脈直徑A 2.5mm,且該側(cè)肢體近心端深靜 脈和/或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變； 預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑 2.0mm,選擇上肢部位時(shí)，

3、 應(yīng)避免 同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。2、手術(shù)部位(1)原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)， 后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。（2）可選用的血管：前臂腕部梯動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)痿最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)痿、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)痿（主要是貴要靜脈-梯動(dòng)脈）、肘部?jī)?nèi)痿（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈 -肱動(dòng)脈或其分肢的 梯動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi) 痿（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱 靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)痿等。3、血管吻合方式 主要包括三種：動(dòng)、靜脈端端吻合、 端側(cè)吻合和側(cè)側(cè) 吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合。4、全身狀態(tài)和凝血功能術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟

4、器功能和循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，檢測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)評(píng)估患者的凝血功能。（五）操作步驟（以頭靜脈-梯動(dòng)脈端側(cè)吻合為例）1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放 于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫(huà)線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3、1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉， 也可以采取臂叢麻醉。4、在梯動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開(kāi)皮膚34cm,有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露梯動(dòng)脈及頭靜脈，便于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈 側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并 切斷近心端分支，分支血管靠近頭

5、靜脈主干的殘端留取不易 過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。6、頭靜脈游離長(zhǎng)度為 23cm,以能搭到梯動(dòng)脈處為 宜，遠(yuǎn)端穿1號(hào)或0號(hào)絲線備用。7、術(shù)者食指觸及模動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗 分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑由動(dòng)脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開(kāi)動(dòng)脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離梯動(dòng)脈1.01.5cm并結(jié)扎分支，再穿一 根專用皮筋備用。8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無(wú)扭 曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭 靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。5ml注射器接 無(wú)創(chuàng)針頭（可 用18號(hào)或20號(hào)無(wú)翼套管針外芯），1: 1肝素生理鹽水 （肝素100mg:生理鹽水100ml

6、）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張。9、血管吻合（1）端側(cè)吻合：將梯動(dòng)脈控制皮筋提起，兩端夾血管 夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過(guò)大，以免引 起血管痙攣。用眼科剪尖刺入梯動(dòng)脈，或用手術(shù)刀尖（11號(hào)尖刀）刺破梯動(dòng)脈，眼科剪沿該破口剪開(kāi)梯動(dòng)脈約 68mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。 先在2個(gè)交叉 點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線，用7-0無(wú)創(chuàng)傷血管縫合線穿過(guò)梯動(dòng)脈切口近心端（從外側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿由），再?gòu)念^靜脈斷端鈍角處（近心端）穿由（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿由），打結(jié)固定近心端，注意至少打4個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過(guò)另 一根縫合線作為靜脈牽引線。 助手提拉牽引線， 充分暴

7、露 梯動(dòng)脈側(cè)切口下側(cè)壁。 用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動(dòng)脈外膜穿入，內(nèi)膜穿由，再?gòu)撵o 脈內(nèi)膜穿入，外膜穿由o縫合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用原來(lái)的牽引線從動(dòng)脈切口遠(yuǎn)心端穿由并打結(jié)固定，至少4個(gè)結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線打結(jié)固 定，另一端繼續(xù)向近心端繼續(xù) 連續(xù)縫合動(dòng)靜脈，縫至近心 端后與原來(lái)的縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6個(gè)結(jié)。若靜脈管腔較細(xì)， 為避免吻合口狹窄，上壁可采用問(wèn)斷縫合。間斷所有縫線殘端，縫合完畢。縫合過(guò)程中應(yīng)間斷用無(wú)創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤(rùn)血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫 合最后一針， 然后與標(biāo)記線打結(jié)。助 手將模動(dòng)

8、脈控制皮筋提起，阻斷梯動(dòng)脈血流?？p合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開(kāi)靜脈夾，然后松開(kāi)動(dòng)脈夾。此時(shí)觀 察血管吻合口有無(wú)漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布?jí)K輕輕壓迫 后即可止血。如漏血較多， 要找準(zhǔn)漏血點(diǎn)，用單針縫合。開(kāi)放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。(2)端端吻合：動(dòng)脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎， 于遠(yuǎn)心端切斷動(dòng)脈，若動(dòng)脈管徑較細(xì)，可剪一斜面。肝素生 理鹽水沖洗管腔，采用7-0尼龍線先作兩 定點(diǎn)吻合，并作牽 引用，然后作動(dòng)靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大 約1mm,吻合口大小68mm為宜。吻合完畢后，打 開(kāi)動(dòng)脈血管夾。10、用手觸摸到吻合口血管震顫

9、，說(shuō)明內(nèi)痿通暢。若吻 合口漏血速度快， 可以補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口 數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物 蛋白膠。檢查無(wú)滲血后， 可給與慶大霉素 5ml沖洗切口， 縫合皮膚(注意縫合皮膚不易過(guò)緊， 以免壓迫痿口影響?zhàn)舻?血流量)。（六）術(shù)后處置1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且 術(shù)后無(wú)滲血，可給予 全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯 叱格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2、術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保 持血管震顫的存在； 如有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找由血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3、功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫， 聽(tīng)到血管雜音。術(shù) 后早期應(yīng)多次檢查， 以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。4、適當(dāng)抬高內(nèi)痿手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、每3日