普理靈疝裝置在老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝中的應(yīng)用

1、普理靈疝裝置在老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝中的應(yīng)用 作者：楊春張偉李平王康【摘要】 目的： 探討普理靈疝裝置(PHS)在老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法：回顧分析2004年8月2007年5月應(yīng)用PHS治療的28例老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的臨床資料。 結(jié)果： 手術(shù)全部成功，平均手術(shù)時(shí)間50min，隨訪230個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論： PHS無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療老年腹股溝復(fù)發(fā)疝的理想術(shù)式，增加可靠性，降低手術(shù)難度，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，特別注意老年人圍手術(shù)期的處理和“個(gè)體化”。 【關(guān)鍵詞】 疝， 腹股溝 外科手術(shù)老年人普理靈疝裝置【ABSTRACT】 Objective: To discuss

2、the value of Prolene Hernia System (PHS) in the aged recurrent inguinal hernia. Methods: Twenty-eight cases with the aged recurrent inguinal hernia were treated with PHS tension-free hernia repair. The clinical data were analysed. Results: All cases were operated successfully.The mean operation time

3、 was 50 mins.The follow up period ranged from 2 to 30 months and no recurrence was observed. Conclusion: PHS tension-free hernia repair is a perfect surgical operation for the aged recurrent inguinal hernia. It has the advantages, such as increasing reliability, reducing degree of operation difficul

4、ty, minimal invasion,rapid recovery and lower recurrence.【KEY WORDS】 Hernia, inguinal Surgical procedures,operative Aged Prolene Hernia System隨著人口的老齡化，老年腹股溝疝的發(fā)病率日益增高，其中復(fù)發(fā)疝的比例也在增高，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)不能加強(qiáng)和修補(bǔ)腹橫筋膜，平片或網(wǎng)塞式無張力疝修補(bǔ)術(shù)不能完全修補(bǔ)恥骨肌孔的薄弱區(qū)。為進(jìn)一步降低老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝的復(fù)發(fā)率和再發(fā)率，我院2004年8月2007年5月，應(yīng)用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的普理靈疝裝置(prolene hernia s

5、ystem，PHS)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，治療老年復(fù)發(fā)性腹股溝28例，報(bào)道如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組28例患者均為男性復(fù)發(fā)性腹股溝疝，年齡6086歲，平均年齡73歲，其中70歲的16例。復(fù)發(fā)斜疝21例，復(fù)發(fā)直疝5例，復(fù)合疝2例;內(nèi)環(huán)缺損4 cm的病例為19例，占67.8 %;一次手術(shù)史23例，2次手術(shù)史5例，前(幾)次手術(shù)均為傳統(tǒng)方法。復(fù)發(fā)時(shí)間最短7個(gè)月，最長3年。術(shù)前合并慢性支氣管炎肺氣腫10例，老年性前列腺肥大8例，老年便秘5例，原發(fā)性高血壓3例，心臟病3例，糖尿病1例。1.2修補(bǔ)材料美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的PHS是三位一體的結(jié)構(gòu)，不可吸收，具有良好的抗感染力和組織相容性，能迅速與人體

6、組織粘合固定1。1.3手術(shù)方法22例采取連續(xù)硬膜外麻醉，6例采取局部麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，從原切口進(jìn)入，切除皮膚瘢痕，打開腹外斜肌腱膜，在其下方內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行充分的游離，然后沿著腹股溝韌帶邊緣向下游離至恥骨結(jié)節(jié)，暴露前間隙(腹股溝盒，inguinal box)。 這個(gè)間隙應(yīng)足夠大，以容納上層補(bǔ)片。游離精索，剝離疝囊至腹膜外脂肪，常發(fā)現(xiàn)深環(huán)處纖維粘連及腹橫筋膜缺損;小疝囊直接送入腹腔，大疝囊剝離或橫斷，近端關(guān)閉后送回腹腔，遠(yuǎn)端妥善止血后留置于陰囊。用手指或濕紗布對腹膜與腹橫筋膜的間隙進(jìn)行分離，建立腹膜前間隙(Bogros間隙)2。本組2例復(fù)合疝，需將2個(gè)缺損轉(zhuǎn)化為1個(gè)缺損。把上層補(bǔ)片對折后用中彎鉗夾

7、住，把下層補(bǔ)片疊成傘狀，經(jīng)深環(huán)放置至腹膜前間隙，松開下層補(bǔ)片，牽引上層補(bǔ)片，用手指將下層補(bǔ)片展平于腹膜前間隙，連接體置于疝環(huán)處，將上層補(bǔ)片置于腹外斜肌下前間隙內(nèi)，將其展平，上緣超過聯(lián)合肌腱弓，下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，于上層補(bǔ)片剪一缺口將精索套入，縫合缺口。在縫合上層補(bǔ)片之前，最好讓患者咳嗽或作充分的鼓腹動(dòng)作，以確定缺損已被修復(fù)。然后將上層補(bǔ)片以2-0普里靈線縫合固定在恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶上。精索復(fù)位后，間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。2結(jié)果28例患者全部治愈，手術(shù)時(shí)間3090 min，平均50 min?；颊咝g(shù)后46 h均能起床活動(dòng)，術(shù)后612 h能進(jìn)食，術(shù)后傷口疼痛輕微，3

8、7 d出院。術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留3例，經(jīng)留置尿管后23 d恢復(fù)自行排尿;術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液2例，經(jīng)穿刺抽液后好轉(zhuǎn);術(shù)后無切口感染及心、腦、肺并發(fā)癥。術(shù)后隨訪230個(gè)月(4例失訪)，未見復(fù)發(fā)病例。3討論資料顯示，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方法的復(fù)發(fā)率約為11.3%，無張力修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率約為1%5%3。多數(shù)男性復(fù)發(fā)疝在5060歲以后發(fā)生4。這是因?yàn)槔夏耆烁贡诮M織日趨老化，肌肉和腱膜等組織變得薄弱，腹壁腱鞘中膠原代謝障礙，往往出現(xiàn)腹股溝區(qū)較大的組織缺損。同時(shí)伴隨的疾病如慢性咳嗽、便秘、慢性支氣管炎、慢性尿道梗阻等增加腹壓的因素都極易使其斷裂，引起多次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可達(dá)10%15%5。傳統(tǒng)手術(shù)要求分離廣泛，強(qiáng)行將不同層次組

9、織縫合在一起，不符合解剖生理，未真正加強(qiáng)腹橫筋膜的缺損，容易導(dǎo)致再次手術(shù)失敗。而PHS下層補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁的后方，能覆蓋全部恥骨肌孔的缺損區(qū)域;上層補(bǔ)片覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁，連接體則對疝環(huán)進(jìn)行充填式修補(bǔ)，且具有一個(gè)平面，而不是一點(diǎn)。通過連接體將2層補(bǔ)片連成一體，使修補(bǔ)更牢靠，對合無張力，更符合機(jī)體生理，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)6。本研究應(yīng)用PHS治療28例老年復(fù)發(fā)疝，取得良好效果。Gilibert等7支持Fruchaud提出的“恥骨肌孔”的概念，強(qiáng)調(diào)“恥骨肌孔”在腹股溝疝修補(bǔ)中的重要性。理想的永久性的修補(bǔ)方式就是要將整個(gè)恥骨肌孔的全部缺損區(qū)進(jìn)行修補(bǔ)。也只有完善了整個(gè)恥骨肌孔的防御功能，才能分散

10、腹內(nèi)壓的對抗，并能避免腹股溝后壁的薄弱變形，防止復(fù)發(fā)。PHS不同于其他裝置，提供了雙重的保護(hù)作用，有效的保護(hù)了整個(gè)恥骨肌孔，故復(fù)發(fā)率極低，本組病例隨訪230個(gè)月，無復(fù)發(fā)。對于老年復(fù)發(fā)疝患者，主張采取“個(gè)體化”原則，上層補(bǔ)片的大小和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇因人而異;強(qiáng)調(diào)由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師或疝?？漆t(yī)師進(jìn)行手術(shù)。老年復(fù)發(fā)疝尤其是多次手術(shù)后(本組2例2次手術(shù)后)，局部粘連嚴(yán)重、瘢痕形成，局部解剖層次不清;往往腹橫筋膜缺損較多，修補(bǔ)困難。本組內(nèi)環(huán)缺損4 cm的病例為19例，占67.8 %。PHS修補(bǔ)一般只需游離疝囊、精索、缺損區(qū)域，不需要過多解剖，也不存在修補(bǔ)材料不夠等缺陷，手術(shù)難度明顯降低，適應(yīng)證較寬，

11、手術(shù)時(shí)間縮短。術(shù)中應(yīng)注意：1)復(fù)發(fā)疝分離較復(fù)雜，良好的麻醉可避免術(shù)中疼痛影響操作，手術(shù)宜在硬膜外麻醉下進(jìn)行，不能耐受者可在局部麻醉下進(jìn)行。2)電刀操作分離粘連和間隙需耐心仔細(xì)。3)PHS無張力疝修補(bǔ)術(shù)中至關(guān)重要一點(diǎn)是建立Bogros間隙。直疝只要在疝囊的基底部(即直疝疝環(huán))環(huán)形切開覆蓋在突出的腹膜囊(疝囊的腹膜層)外已經(jīng)薄弱的腹橫筋膜，即能找到位于腹膜與腹橫筋膜之間的間隙。斜疝首先要將疝囊解剖至真正的高位處，即疝囊的“頸-肩”交界處。再通過已切開的疝環(huán)用手指輕柔地將腹膜前脂肪和腹膜(腹腔囊)與腹橫筋膜、精索分離開，手指的感覺較好，但易造成損傷出血。間隙的范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑812 c

12、m，當(dāng)有一定的操作經(jīng)驗(yàn)后，可用粗網(wǎng)孔紗布進(jìn)行分離，對疏松組織造成的損傷很小，不易造成對血管損傷，還有吸附脂肪碎塊的作用。在分離的過程中主要是運(yùn)用向各個(gè)方向推移的動(dòng)作，而不是撕拉，特別是當(dāng)感到有纖維索條狀組織時(shí)切忌不要使用“暴力”強(qiáng)行分離，必要時(shí)檢查一下。在此分離過程中不能損傷閉孔血管。4)下層補(bǔ)片要展平，不要折疊或卷曲;置入后可囑患者咳嗽或增加腹壓檢查下層補(bǔ)片放置是否恰當(dāng)，防止PHS的下層補(bǔ)片經(jīng)疝環(huán)突出。5)PHS的上層補(bǔ)片在固定時(shí)應(yīng)做到補(bǔ)片的遠(yuǎn)端要固定在超過恥骨結(jié)節(jié)緣12 cm的腱膜組織上，而非骨膜上，并確定此組織能承受足夠的張力，補(bǔ)片的上緣要固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界緣，下緣要固

13、定在腹股溝韌帶或髂恥束上。老年復(fù)發(fā)疝患者常合并心肺系統(tǒng)疾病、前列腺肥大、高血壓、便秘、糖尿病及腹壁肌肉退化等，所以應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理。資料顯示，老年復(fù)發(fā)疝的重要原因之一是腹內(nèi)壓未得到有效的控制8，因此應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。若患者存在心、肺、腎功能嚴(yán)重障礙和高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患，以及明顯增高腹內(nèi)壓的因素，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的治療，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī);特別是腹內(nèi)壓未得到有效控制的患者，術(shù)前更應(yīng)積極降低腹內(nèi)壓，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床、咳嗽排痰，注意患者營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，控制感染，避免切口感染、尿潴留、陰囊積液、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥?？傊?，本研究認(rèn)為PHS行無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種

14、更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)方式，完整的三位一體結(jié)構(gòu)確保了修補(bǔ)的牢靠性，具有傳統(tǒng)手術(shù)無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，特別對于老年復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)效果良好?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Fitzgibbons RJ, Greenburg AG. 疝外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：158-159，160-170.2 馬頌章.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝再手術(shù)12例分析J.中國實(shí)用外科雜志，2002，22(12)：730.3 馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀和展望C.中華外科學(xué)會(huì)第二屆全國疝和腹壁外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2002：19.4 胡有谷，當(dāng)耕町，唐天駟.脊柱外科學(xué)(下冊)M/.2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1151.5 Rurkow IM, Robbins AW.“Tension-free”inguinal herniorhaphy：a preliminary report on the “mesh plug” TechniqueJ. Surg，1993,114(1):3.6 Robbin AW, Rutkow IM, Mesh plug r