外科學(xué)教學(xué)課件：胸部損傷

1、胸部損傷 第一節(jié) 概論 胸部的骨性胸廓支撐保護胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。鈍性暴力作用下:胸骨或肋骨骨折可破壞骨性胸廓的完整性; 心、肺發(fā)生碰撞、擠壓、旋轉(zhuǎn)和扭曲，造成組織廣泛挫傷;繼發(fā)于挫傷的組織水腫可能導(dǎo)致器官功能障礙或衰竭。一側(cè)胸腔積氣或積液會導(dǎo)致縱隔移位，使健側(cè)肺受壓，影響呼吸功能，并影響腔靜脈回流。損傷后可發(fā)生致命性大出血。上腔靜脈無靜脈瓣，驟升的胸內(nèi)壓會使上腔靜脈壓力急劇升高，導(dǎo)致上半身毛細(xì)血管擴張和破裂。膈肌破裂腹內(nèi)臟器疝入胸腔。胸部損傷分類: 根據(jù)暴力性質(zhì):鈍性傷 穿透傷 根據(jù)胸膜腔是否與外界溝通: 開放性胸部損傷 閉合性胸部損傷根據(jù)危急程度：快速致命性胸傷 潛在致命性胸傷鈍性胸部

2、損傷：減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致；損傷機制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨骨折；常合并其他部位損傷；器官組織損傷以鈍挫傷與裂傷為多見；繼發(fā)的組織水腫常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭和心律失常。穿透性胸部損傷多由火器或銳器暴力致傷，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，器官組織裂傷所致的進行性出血是傷情進展快、病人死亡的主要原因。緊急處理 ；快速致命性胸傷 1、院前急救處理： 基本生命支持 嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理。原則為：維持呼吸通暢、給氧，控制外出血、補充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱，并迅速轉(zhuǎn)運。嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或閉式胸腔引流；開放性

3、氣胸需迅速包扎和封閉胸部吸吮傷口；對大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。2、院內(nèi)急診處理：正確處理最直接威脅生命的緊急情況和受傷部位急診開胸探查手術(shù)：胸膜腔內(nèi)進行性出血；心臟大血管損傷；嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸腹聯(lián)合傷；胸壁大塊缺損；胸內(nèi)存留較大的異物。急診室開胸手術(shù)的概念：瀕死與重度休克者需要最緊急的手術(shù)處理，方能爭取挽救生命的時間。要求以最快速度施行手術(shù)搶救。急診室開胸探查手術(shù)指征：穿透性胸傷重度休克者；穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑 存在急性心臟壓塞。創(chuàng)傷評分：定量評價損傷的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)轉(zhuǎn)運到不同等級的醫(yī)院或創(chuàng)傷中心；大批傷員的分級綜合救治；評價創(chuàng)傷程

4、度，預(yù)測預(yù)后，比較結(jié)果研究。生理評分；解剖評分；綜合評分。第二節(jié) 肋骨骨折暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向內(nèi)彎曲折斷，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷。第13肋骨粗短，不易發(fā)生骨折。第47肋骨長而薄，最易折斷。812肋骨彈性大不易骨折。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，又稱為連枷胸。老年人肋骨骨質(zhì)疏松，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的肋骨，也容易發(fā)生病理性骨折。臨床表現(xiàn)：局部疼痛；呼吸功能改變：呼吸變淺、咳嗽無力；呼吸道分泌物增多、潴留；繼發(fā)肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形；局部明顯壓痛，間接壓痛征（+），骨摩擦音，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血：骨折斷端刺破胸膜、肋間血管和

5、肺組織，遲發(fā)性血胸或血氣胸：傷后晚期骨折斷端移位發(fā)生的損傷所致連枷胸造成縱隔撲動，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。伴有廣泛肺挫傷者，挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥。X線照片顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示X線征象。治療 處理的原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。鼓勵病人咳嗽排痰，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。固定胸廓的方法：1、閉合性單處肋骨骨折： 可采用外固定如寬膠布條、多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。目的主要為減少肋骨斷端活動、減輕疼痛。2、閉合性多根多處肋骨骨折：棉墊胸帶包扎；記憶合金固

6、定片胸壁放置牽引支架：適合連枷胸病人。電視胸腔鏡直視下導(dǎo)入鋼絲固定連枷胸。氣管插管或氣管切開施行呼吸機呼吸：以利抽吸痰液和給氧。具備其他手術(shù)適應(yīng)證而開胸手術(shù)時，在肋骨兩斷端分別鉆孔，貫穿不銹鋼絲固定肋骨斷端。3、開放性肋骨骨折：胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲或其他固定材料固定肋骨斷端。如胸膜已穿破，尚需作胸膜腔引流術(shù)。第三節(jié) 氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。當(dāng)胸膜腔因炎癥、手術(shù)等原因發(fā)生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區(qū)域，出現(xiàn)局限性氣胸。

7、一、閉合性氣胸閉合性氣胸的胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。肺萎陷使肺呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比率也失衡?？v隔向健側(cè)移位。臨床表現(xiàn)：輕者病人可無癥狀表現(xiàn)，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時尚伴有少量胸腔積液。液氣胸氣胸帶液體液氣胸閉合性氣胸的治療：少量氣體可觀察復(fù)查，不作特殊處理；大量氣胸行胸穿抽氣或胸腔閉式引流氣胸-壓縮的肺邊緣 壓縮肺邊緣 氣胸-氣體進入胸膜腔，肺組織被壓縮。左側(cè)氣胸左側(cè)氣胸，可見壓縮肺邊緣及胸膜粘連征象肺大泡、

8、自發(fā)性氣胸伴皮下氣腫二、開放性氣胸形成開放性氣胸時，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健移位，呼、吸氣時，兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。開放性氣胸急救處理要點為：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓

9、包扎。送達(dá)醫(yī)院進一步處理為：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進行性出血，則需行開胸探查手術(shù)。閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。胸腔閉式引流的方法：部位：在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。消毒后,皮膚作23cm切口,血管鉗分離刺入胸腔,送入引流管。另一種可以用粗套管穿刺法。引流管要有足夠的口徑,引流血液要用32號以上,氣體可以用粗導(dǎo)尿管。

10、連接水封瓶裝置。注意損傷肋間血管，防止肺的刺破。注意接頭脫落，引流瓶不可提起以防倒吸，移動病人時要鉗閉引流管。經(jīng)常擠壓引流管，可防導(dǎo)管堵塞。引流的裝置水封瓶單瓶式雙瓶式三瓶式簡易水封瓶 集液瓶 水封瓶集液瓶 水封瓶 定壓吸引瓶三瓶式A集液瓶B水封瓶C定壓吸引瓶A B C引流的原理水封原理重力原理保持管道的密閉和無菌1、引流裝置無破損、無裂縫。2、各銜接處緊密。3、長管在水面下3-4cm。4、傷口周圍用凡士林紗布覆蓋。5、更換水封瓶時用無齒血管鉗雙重夾閉引流管。觀察和記錄1、觀察水柱波動情況。2、觀察有無肺泡漏氣。3、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并記錄。注：手術(shù)后引流液300ml/h；或100m

11、l/h，連續(xù)3小時，提示有活動性出血，應(yīng)立即處理。拔管24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出。無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)。X線檢查肺膨脹良好。拔管方法：囑病人深吸氣后屏氣立即拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋。引流管的安全除以下5種情況外，不得夾閉胸腔閉式引流管，否則可能導(dǎo)致張力性氣胸1、更換胸腔引流裝置2、檢查置管處是否有漏氣3、全肺切除術(shù)后（根據(jù)病情開放，防止縱隔移位）4、保守治療自發(fā)性氣胸時拔管前準(zhǔn)備5、胸腔內(nèi)注射藥物三、張力性氣胸張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著

12、向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙。形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫。胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。入院前或院內(nèi)急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置。進一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。待漏氣停止24小時后，X線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮

13、開胸探查手術(shù)。第四節(jié) 血胸胸膜腔積血稱為血胸，可與氣胸同時存在。胸腔積血主要來源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。 血胸對機體的病理生理改變:血容量丟失影響循環(huán)功能;壓迫肺，減少呼吸面積;影響腔靜脈回流。大量血液，超過肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動。 血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細(xì)菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿胸。持續(xù)大量出血為進行性血胸。少數(shù)傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血，稱為遲發(fā)性血胸。臨床

14、表現(xiàn):血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個人體質(zhì)有關(guān)。成人血胸量0.5L為少量血胸， 0.51.0L為中量， 1.0L為大量血胸。出現(xiàn)不同程度的低血容量休克表現(xiàn)，并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床和胸部X線表現(xiàn)。胸膜腔穿刺抽出血液可明確診斷。 以下征象則提示存在進行性血胸：持續(xù)脈搏加快、血壓降低；閉式胸腔引流量每小時超過200ml， 持續(xù)3小時；血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞 壓積進行性降低。 感染性血胸：有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；抽出胸腔積血，出現(xiàn)混濁或絮狀物 提示感染；白細(xì)胞計數(shù)明顯增加；積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。治療 可根據(jù)積血量多少，

15、采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療，及時排出積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，并使用抗生素預(yù)防感染。進行性血胸應(yīng)及時開胸探查手術(shù)。凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。 感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理。少量游離性胸腔積液 胸腔積液（少量）中量游離性胸腔積液-外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影。中等量游離性胸腔積液 中等量游離性胸腔積液 大量胸腔積液-患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影。右側(cè)大量胸腔積液大量胸腔積液伴肺不張側(cè)胸壁包裹積液葉間積液-斜裂 第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息是鈍性暴

16、力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜、末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴張并破裂出血。臨床表現(xiàn) 面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，口腔、球結(jié)膜、鼻腔粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時性或永久性視力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙，可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和腦水腫有關(guān)。顱內(nèi)靜脈破裂病人可發(fā)生昏迷或死亡。治療 出血點及瘀斑，一般于23周后自行吸收消退。少數(shù)傷員在壓力移除后可發(fā)生心跳呼吸停止，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。第六節(jié) 肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷肺裂傷可致血氣胸

17、、肺內(nèi)血腫肺挫傷表現(xiàn)為呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音，低氧血癥；胸片斑片狀浸潤影治療原則：1.及時處理合并傷；2.保持呼吸道通暢；3.氧氣吸入；4.限制晶體液過量輸入；5.給予腎上腺皮質(zhì)激素；6.低氧血癥使用機械通氣支持第七節(jié) 心臟損傷心臟損傷分為:鈍性心臟損傷和穿透性心臟損傷。鈍性損傷多由胸部撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力所致，損傷嚴(yán)重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時間、心臟舒縮時相和心臟受力面積有關(guān)。穿透傷多由銳器、刃器或火器所致的心臟破裂。心臟介入診斷治療使心導(dǎo)管所致的醫(yī)源性心臟損傷有所增多。一、鈍性心臟損傷心臟挫傷輕者為心外膜或心內(nèi)膜下心肌出血，少量心肌纖維斷裂，重者為心肌廣

18、泛挫傷、大面積心肌出血，甚至壞死。修復(fù)后可能遺留瘢痕，嚴(yán)重者可能日后發(fā)生室壁瘤。致死原因多為嚴(yán)重心律失常或心力衰竭。臨床表現(xiàn) 輕度心臟挫傷可能無明顯癥狀，中重度挫傷可能出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等癥狀。心臟挫傷的診斷主要依賴臨床醫(yī)師的警惕性與輔助檢查。 心電圖：可存在ST段抬高，T波低平或倒置，心動過速或房性、室性早搏等心律失常；超聲心動圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能改變；磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK，CK-MB）和乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH，LDH1，LDH2）的活性測定值明顯增高。心肌肌鈣蛋白特異性高。治療 主要為休息、嚴(yán)密監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛等，針對可能致死的并發(fā)癥。二、穿透性心臟損傷多由火器、刃器或銳器致傷。臨床表現(xiàn) 心臟穿透傷的病理生理及臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。臨床表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高；心音遙遠(yuǎn)；脈壓小、動脈壓降低的。失血性休克。診斷要點：胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近；傷后時間短，進展快；