兒科學(xué)教學(xué)課件：兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

1、兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法內(nèi)容掌握脫水程度、脫水性質(zhì)的判斷，低鉀血癥的治療，液體療法的具體實(shí)施。熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡的病理生理，低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)，代謝性酸中毒的類(lèi)型、病因和治療，液體療法常用溶液的含義、簡(jiǎn)易配制及臨床應(yīng)用了解小兒液體平衡的特點(diǎn)。 體液平衡是維持生命的必需條件，體液平衡包括： 水的平衡電解質(zhì)的平衡滲透壓的平衡張力平衡酸堿平衡小兒液體平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的） 年齡 總量 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 血漿 間質(zhì)液 足月新生兒 78 6 37 35 1歲 70 5 25 40 2-14歲 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-

2、15 40-45 （二）體液中電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無(wú)顯著差異。細(xì)胞外液的電解質(zhì): Na+、Cl-、HCO3- Na+ 占90%以上，維持細(xì)胞外液的滲透壓細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì): K+、Mg2+、HPO42- K+ 占78%, 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（三）水代謝的特點(diǎn)水的需要量大：按體重計(jì)算，年齡越小，每日需液量越多 年齡(歲) 需水量(ml/kg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090（三）水代謝的特點(diǎn)2.水的排出：腎、皮膚、肺、消化道小嬰兒重視不顯性失水量嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液的1/2，而成人為1/7 不同年齡的不顯性失水量 不同年齡或體重

3、 不顯性失水量ml/(kg.d)早產(chǎn)兒或足月新生兒7501000g 8210011250g 5612511500g 461500g 26嬰兒 1924幼兒 1417兒童 1214（三）水代謝的特點(diǎn)3.體液調(diào)節(jié)功能不成熟 腎臟濃縮和稀釋功能差 腎小球率過(guò)濾低，攝入水過(guò)多易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥 腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒水和電解質(zhì)平衡失調(diào)（一）脫水 脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。 脫水程度指患病后累積的體液丟失量，常以丟失液體量占體重的百分比來(lái)表示。脫水的臨床表現(xiàn)與分度脫水程度 輕 中 重 失水量(%) 5 510

4、 10 (ml/Kg) 3050 50100 100120精神 正常或稍差 萎靡、煩躁 淡漠、昏迷前囟 正?；蛏韵孪?下陷 明顯下陷眼窩 正?；蛏园枷?凹陷 明顯凹陷皮膚 正?；蛏愿稍?干燥、蒼白 干燥、花紋 彈性差 彈性極差口腔黏膜 濕潤(rùn)或略干 干燥 極干眼淚 有 少 無(wú)尿量 正常或稍減少 減少 極少或無(wú)尿周?chē)h(huán) 尚好 四肢稍冷 休克（一）脫水脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量。常用血鈉來(lái)判定細(xì)胞外液的滲透壓，分為等滲、低滲和高滲3種類(lèi)型。細(xì)胞內(nèi)外滲透壓變化時(shí), 主要靠水的移動(dòng)保持平衡： 滲透壓低 水 滲透壓高 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水水鈉丟失 失水失鈉

5、 失水失鈉 失水失鈉 血鈉濃度 130150mmol/L 130mmol/L 150mmol/L體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液, 細(xì)胞內(nèi)液病因 嘔吐,腹瀉,胃 營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性 伴有高熱,不顯性失水、 腸引流,腸瘺, 腹瀉,水進(jìn)入多, 出汗多而給水少,鈉鹽 短期饑餓 長(zhǎng)期限鹽,燒傷 進(jìn)入多,尿崩癥,脫水劑臨床特點(diǎn) 典型脫水表現(xiàn) 易發(fā)生休克,頭 脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜 痛,煩躁，嗜睡, 干燥,煩渴,高熱,煩躁 抽搐，昏迷 不安,肌張力高,驚厥發(fā)生率 最多見(jiàn) 次之 少見(jiàn)細(xì)胞外液 電解質(zhì)（鈉） 細(xì)胞外 水 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)水腫 頭痛、煩躁、嗜睡 抽搐、昏迷 細(xì)胞外液明顯減少 有效血容量明顯減少 休

6、克：四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿 細(xì)胞外液 電解質(zhì)（鈉） 細(xì)胞內(nèi) 水 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分代償 細(xì)胞內(nèi)明顯脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯 煩渴、高熱、煩躁不安、皮膚黏膜脫水(神經(jīng)細(xì)胞脫水 腦血管破裂出血或腦血栓 腦脊液壓力降低、肌張力增高、驚厥、昏迷）（二）電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L。病因：鉀入量不足經(jīng)消化道失鉀過(guò)多：嘔吐、腹瀉等經(jīng)腎排鉀過(guò)多：大量利尿、Cushing綜合征 體內(nèi)分布異常：糾酸、家族性周期性麻痹各種原因的堿中毒低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，骨骼肌、平滑肌、心肌功能改變。腱反射消失，肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹，腹脹、腸鳴音減弱，

7、腸麻痹。心血管系統(tǒng)：心肌收縮無(wú)力，心臟擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)為心音低鈍、心動(dòng)過(guò)速、心衰、猝死。心電圖：T波低平，ST段下降，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波等。腎臟：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能降低 多尿、夜尿、口渴、多飲。低鉀血癥治療治療原發(fā)病。能口服者口服補(bǔ)充鉀，如氯化鉀0.20.3g/kg.d分3次口服。不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充鉀，10KCl 13ml/kg.d，可用至34.5 ml/kg.d，濃度一般不超過(guò)0.3%，忌靜推。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，總滴入時(shí)間不應(yīng)小于小時(shí)。補(bǔ)鉀宜持續(xù)4 6天。（二）酸堿平衡紊亂 正常人體液的pH在7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例為201。代謝性酸中毒陰離子間隙

8、(AG)=Na+-( Cl-+HCO3-)，正常值為12mmol/L(范圍：816mmol/L)。代謝性酸中毒根據(jù)AG值分為： 正常AG型代謝性酸中毒高AG型代謝性酸中毒正常AG型代謝性酸中毒堿性物質(zhì)丟失：經(jīng)消化道或腎臟丟失，如腹瀉，引流或瘺管；腎小管酸中毒酸性物質(zhì)攝入過(guò)多：如氯化鈣、氯化鎂靜脈輸入過(guò)多不含HCO3-的含鈉液高AG型代謝性酸中毒產(chǎn)酸過(guò)多：糖尿病酮癥酸中毒，饑餓性酮癥，高乳酸血癥等酸性物質(zhì)攝入過(guò)多：如水楊酸中毒排酸障礙：腎功能衰竭代謝性酸中毒程度輕度：HCO3- 1813mmol/L中度：HCO3- 139mmol/L重度：HCO3- 9mmol/L代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)輕度酸中毒

9、僅有呼吸稍快重度酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇櫻紅、惡心、嘔吐、心率增快、昏睡、昏迷。pH7.20，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少致低血壓、心力衰竭和室顫。新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。代謝性酸中毒治療1.病因治療2.糾酸治療 正常AG型代謝性酸中毒治療:補(bǔ)堿性液。 一般PH7.30靜脈補(bǔ)堿，首選碳酸氫鈉。 所需5碳酸氫鈉毫升數(shù)|BE|0.5體重（kg）,一般先給1/2量 在緊急情況或無(wú)條件測(cè)定血?dú)鈺r(shí)，可先按提高血漿HCO3- 5mmol/L計(jì)算(1.4NaHCO33ml/kg可提高HCO3- 約1mmol/L) 高AG型代謝性酸中毒

10、治療：改善微循環(huán)和機(jī)體缺氧。代酸治療注意事項(xiàng)糾酸不需給足全量。糾酸后4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。糾酸后注意補(bǔ)鉀(鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi))和補(bǔ)鈣(游離鈣減少)。通氣功能障礙時(shí)不宜使用碳酸氫鈉。新生兒、缺氧、休克和肝功能不全時(shí)不宜使用乳酸鈉。重度酸中毒伴重度脫水時(shí)，可使用1.4%SB代替2:1液，起到既糾酸又?jǐn)U容的作用。常用溶液非電解質(zhì)溶液：5或10GS，無(wú)張力液，補(bǔ)充水分和部分熱量，不能維持血漿滲透壓。電解質(zhì)溶液：補(bǔ)充體液容量，糾正體液滲透壓、酸堿和電解質(zhì)失衡。1.0.9NaCl(NS)：是等張液,含Na和Cl各154mmolL。2.3NaCl：糾正低鈉血癥。3.堿性液：糾酸。NaHCO3：1.4%是等張，5%是

11、高張。乳酸鈉：1.87%是等張，11.2%是高張。4.10%KCl：糾正低鉀血癥，靜滴濃度不超過(guò)0.3%。5.混合溶液：不同滲透壓溶液按不同比例配置。 Na+ K+ Cl- HCO3- Na+:Cl- 張力血漿 142 5 103 24 3:2 10.9NaCl 154 154 1:1 11.4%NaHCO3 167 167 1 為使液體配置更符合生理，臨床上常用2份0.9%NaCL 加上1份1.4NaHCO3， 使溶液中Na+:Cl-=3:2，與血漿中的Na+:Cl-之比相似。常用混合溶液 NS 5%GS 1.4%SB 張力1:1含鈉液 1(50ml) 1(50ml) 1/21:2含鈉液 1

12、(35ml) 2(65ml) 1/31:4含鈉液 1(20ml) 4(80ml) 1/52:1等張含鈉液2(65ml) 1(35ml) 12:3:1含鈉液 2(33ml) 3(50ml) 1(17ml) 1/24:3:2含鈉液 4(45ml) 3(33ml) 2(22ml) 2/32:6:1含鈉液 2(22ml) 6(67ml) 1(11ml) 1/3 括號(hào)內(nèi)為以配置100ml液體為例所需液體量。常用溶液的簡(jiǎn)易配置 5%GS 10%NaCl 5%SB 張力1:1含液 加至500ml 20ml 1/21:2含鈉液 500ml 15ml 1/31:4含鈉液 500ml 10ml 1/52:1等張含

13、鈉液500ml 30ml 47ml 12:3:1含鈉液 500ml 15ml 24ml 1/24:3:2含鈉液 500ml 20ml 33ml 2/32:6:1含鈉液 500ml 10ml 16ml 1/3口服補(bǔ)液鹽（ORS） 低滲配方：每包含 氯化鈉2.6g 枸櫞酸鈉2.9g 氯化鉀1.5g 葡萄糖13.5g 服用時(shí)加溫開(kāi)水1000ml稀釋 滲透壓 245 mOsm/L,2/3張。補(bǔ)液“三定”：定量、定性、定速補(bǔ)液“三步”：累積損失量、繼續(xù)損失量 生理需要量補(bǔ)液“三先”：先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢補(bǔ)液“三補(bǔ)”：見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣液體療法第一個(gè)24h補(bǔ)液 累積損失量 量 輕度 30

14、50ml/Kg 中度 50100ml/Kg 速度 重度 100120ml/Kg 812h 性質(zhì) 810ml/Kg.h 低滲性 2/3張 等滲性 1/2張 高滲性 1/51/3張 第一個(gè)24h補(bǔ)液 重度脫水伴循環(huán)不良和休克者，先以等張含鈉液（生理鹽水或2:1等張夜）20ml/kg于0.5小時(shí)內(nèi)靜脈快速輸入（總量不超過(guò)300ml，適用于任何性質(zhì)的脫水），其余的累積損失量在812h。第一個(gè)24h補(bǔ)液繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少 1/31/2張 1040ml/Kg 速度生理需要量 1216h 按體重補(bǔ) 1/51/4張 5ml/Kg.h 第一個(gè)10Kg 100ml/Kg 第二個(gè)10Kg 50ml/Kg 第三個(gè)10Kg 20ml/Kg第一個(gè)24h補(bǔ)液總量： 輕度：90120ml/Kg 中度：120150ml/Kg 重度：150180ml/Kg先給1/22/3量，余量按病情取舍。營(yíng)養(yǎng)不良小兒、肺炎、心腎功能損害者及學(xué)齡期兒童，補(bǔ)液總量應(yīng)酌減1/41/3。第一個(gè)24h補(bǔ)液若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。脫水一旦糾正，電解質(zhì)恢復(fù)正常后，不必將原計(jì)劃張力液體輸完，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。對(duì)低滲性脫水的