膽總管結(jié)石的癥狀

1、膽總管結(jié)石的癥狀1一、什么是膽總管結(jié)石 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管的中下段，但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管，故其含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。 2 根據(jù)結(jié)石來源，膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。3二、膽總管結(jié)石的癥狀 膽總管結(jié)石的臨床變現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。如果發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)

2、熱和黃疸三者并存（夏科氏三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除，一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解，但如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在12日甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。4 膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時至12天開始有黃疸，且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退。如膽總管內(nèi)結(jié)石

3、不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再度出現(xiàn)黃疸，且復(fù)發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴(yán)重；但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復(fù)發(fā)，至下次發(fā)作時膽總管內(nèi)之結(jié)石已大至l2cm直徑以上，或者發(fā)作時僅有輕微腹痛而不復(fù)出現(xiàn)黃疸者。5 少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現(xiàn)象，與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時往往可見巨大的結(jié)石嵌頓在壺腹部；或有多量之泥沙樣結(jié)石壅塞在膽總管或肝管內(nèi)。少數(shù)情況術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，其結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自行排入腸內(nèi)或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。然而，在結(jié)石移動的過程

4、中，患者多有反復(fù)的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭部癌區(qū)別。6 患者發(fā)作時多無腹肌強(qiáng)直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時也可腫大，多數(shù)患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時則有相應(yīng)的體征如黃疸和休克征等。7三、治療方法雷山江氏苗醫(yī)館專家解析 西醫(yī)手術(shù)治療對身體傷害大，且不易根治；中醫(yī)治療雖有療效，但局限型仍然較大，且見效較緩慢，苗醫(yī)對膽總管結(jié)石有獨(dú)到的見解，用苗藥“苗山膽石湯”等治療有起效快、功效強(qiáng)、安全無副作用、標(biāo)本兼治等幾大優(yōu)勢。 8“苗山膽石湯”自然屬性“苗山膽石湯”

5、是江醫(yī)師的祖?zhèn)髅胤?，專門用于治療膽總管結(jié)石，療效顯著。本方根據(jù)膽總管結(jié)石的病因、癥狀，遵循苗醫(yī)治病的原則，精選黔嶺珍稀苗藥材，經(jīng)合理組方、精細(xì)配伍而成。具有疏肝理氣、清熱解毒、軟堅(jiān)消石的功效，可奇效化解體內(nèi)結(jié)石、促進(jìn)結(jié)石排出，從而標(biāo)本兼治膽總管結(jié)石，使患者早日康復(fù)。9雷公山脈藥材資源極為豐富，有許多其他地方所沒有的珍稀品種，被世人譽(yù)為“天然藥庫”。“苗山膽石湯”所采用的藥材均源自雷公山，天然野生，得黔嶺天地之精華，不受任何污染，藥性溫和，安全無副作用，不會給人體造成傷害，適合各類型膽總管結(jié)石患者。“苗山膽石湯”天然苗藥，野生珍稀，更安全！10“苗山膽石湯”水煎內(nèi)服，無痛排石，更高效！“苗山膽石

6、湯”采用苗族原生態(tài)療法，無痛排石運(yùn)用飲片水煎內(nèi)服治療膽總管結(jié)石。通過清水煎煮，苗藥飲片中的有效成分能最大限度地溶出，藥物成分互相結(jié)合而發(fā)揮出更強(qiáng)勁的功效，遠(yuǎn)為其他丸、散、膏藥所不能及。本方煮制簡單，服用方便，功效顯著。11四、鑒別診斷下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時均應(yīng)加以考慮：先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見，其鑒別要點(diǎn)略述如下。121.傳染性肝炎患者有傳染的接觸史。

7、在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗(yàn)呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細(xì)胞之增減不定，而淋巴細(xì)胞常有增加。肝功能試驗(yàn)在病變初期即有明顯減退，頗為突出。 132.膽道蛔蟲病患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時常伴有惡心嘔吐，?？赏鲁龌紫x。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。 143.胰頭癌患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃

8、疸史)。黃疸屬進(jìn)行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀；尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細(xì)胞將始終正常；但其病變?yōu)檫M(jìn)行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗(yàn)為直接強(qiáng)陽性反應(yīng)，其他肝功能試驗(yàn)也符合阻塞性黃疸而無肝細(xì)胞之損害現(xiàn)象。15五、病理本癥可能引起的病理變化基本上決定于兩個因素：梗阻是否完全：視結(jié)石的大小和部位而有不同，亦與膽總管括約肌的功能狀態(tài)有關(guān)；有無續(xù)發(fā)感染：常視結(jié)石的成因和性質(zhì)而異，其炎癥的范圍和嚴(yán)重性亦有甚大差別 16

9、由結(jié)石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的，因結(jié)石在膽道內(nèi)可以移動或滑動；但有時也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進(jìn)入膽總管的繼發(fā)性結(jié)石雖然體積較小，但所引起的梗阻常呈急性，特別是當(dāng)結(jié)石嵌頓在壺腹部時，可能造成一時性的完全梗阻。相反，如為膽總管原發(fā)性結(jié)石，因系逐漸長大，后期雖可至巨大的程度，但因膽總管可有相應(yīng)的代償性擴(kuò)張，一般不致引起完全梗阻，有時甚至可以完全沒有梗阻癥狀，這與結(jié)石所處的部位有關(guān)，若位于膽總管中段的結(jié)石一般僅有不完全梗阻，但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內(nèi)的結(jié)石有時可引起完全性梗阻。17 結(jié)石阻塞膽總管后，膽汁的排出首先將受到障礙，于是已經(jīng)通過肝細(xì)胞泌入的膽紅素將重新回入血液中，形

10、成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完全性或長期性，則由于膽道內(nèi)的壓力增高，不僅膽總管有增厚擴(kuò)大，并將進(jìn)一步影響膽汁分泌，造成肝細(xì)胞之損害。長時期的膽道阻塞也可以使肝內(nèi)的毛細(xì)膽管發(fā)生擴(kuò)張，肝細(xì)胞發(fā)生壞死，膽管周圍有纖維組織增生，形成膽汁性肝硬化。有阻塞性黃疸時由于腸內(nèi)缺乏膽汁，影響維生素K的吸收，且因肝細(xì)胞之損害致凝血酶原的制造減少，結(jié)果造成凝血酶原時間延長容易發(fā)生出血現(xiàn)象。膽汁之分泌作用停止后，滯留在膽管內(nèi)的膽汁和膽色素也會被吸收而代之以膽管黏膜之透明黏液性分泌，稱為“白膽汁”。18 此外，膽總管阻塞后由于膽汁滯留，在阻塞部位以上的膽總管內(nèi)極易發(fā)生繼發(fā)性感染。當(dāng)然感染的來源不僅是膽汁，與結(jié)石的成分和性質(zhì)

11、亦有關(guān)。例如繼膽道寄生蟲病而形成的結(jié)石多數(shù)含有細(xì)菌，它本身就有感染的因素。感染的范圍和嚴(yán)重性亦有甚大差別，它可以僅限于膽總管，形成一般的急性膽管炎；也可以上升而累及肝內(nèi)毛細(xì)膽管和肝組織，形成毛細(xì)膽管炎、肝炎甚至肝膿腫；或者如結(jié)石嵌頓在壺腹部者，由于共同通路的阻塞而激發(fā)急性胰腺炎。感染的程度取決于病程的長短和膽道有否梗阻及程度。一般早期感染較輕，而當(dāng)膽石的阻塞與膽管黏膜的炎癥水腫相互作用，導(dǎo)致膽總管之急性完全性阻塞時，阻塞部位以上的膽管中的膿液和細(xì)菌毒素將被迅速吸收入血液循環(huán)(所謂膽血反流)，導(dǎo)致所謂的急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可因嚴(yán)重的中毒性休克而死亡。偶爾，膽總管結(jié)石并發(fā)感染后還可以導(dǎo)致膽

12、管穿孔發(fā)生膽汁性腹膜炎。 19六、并發(fā)癥1.急性化膿性膽管炎：急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細(xì)菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是混合性感染。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，經(jīng)過消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退，結(jié)石浮動，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退，因而表現(xiàn)為波動性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽管結(jié)石；可有白細(xì)胞增多等實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為急性化膿性膽管炎應(yīng)先進(jìn)行消炎解痙利膽補(bǔ)液治療，癥狀緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過程中要嚴(yán)密觀察

13、，一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)考慮手術(shù)。 202.膽源性肝膿腫：膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見?？捎杏疑细雇匆部赡軟]有腹痛，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長。本病經(jīng)過短期非手術(shù)治療未能奏效，應(yīng)手術(shù)引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時，除作膽道引流外，同時要行膿腫引流。 213.膽道出血：膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴(yán)重的并發(fā)癥。 224.膽源性肝硬化：膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。嚴(yán)重時伴

14、有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進(jìn)。除有肝膽管結(jié)石的癥狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人無門靜脈高壓癥，則應(yīng)盡早行膽道探查術(shù)，將肝內(nèi)結(jié)石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復(fù)。若伴有門靜脈高壓癥則處理較復(fù)雜困難，病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù)，然后再行徹底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來處理復(fù)雜的肝內(nèi)病變。否則應(yīng)行分期手術(shù)，首先作膽道探查取石，再次行門靜脈高壓手術(shù)，最后處理復(fù)雜的肝膽管手術(shù)。這類病人病情重，處理困難，病死率高，有時不管怎樣做手術(shù)都預(yù)后極差。因而對于肝膽管結(jié)石最好在沒有出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時即行手術(shù)，以減少肝功能損害。 235.膽管癌：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石

15、有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細(xì)胞型肝癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋，術(shù)前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來出現(xiàn)上腹痛發(fā)作頻繁并加劇，且局限于某一個部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及有壓痛的包塊，應(yīng)懷疑此病。進(jìn)一步作B超和CT檢查可同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復(fù)炎癥纖維化增生所致，膽管細(xì)胞型肝癌多為硬癌，內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤性生長，肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少。 246.膽源性胰腺炎：原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)。25七、預(yù)防1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜，及低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。3.限制脂肪飲食。要限制含豐富動物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。