2011年麻醉考試重點(diǎn)

1、 麻醉Mike(_)緒論(Introduction)麻醉(Anesthesia)系指用藥物或其他方法產(chǎn)生人體局部或全身暫時失去知覺，使病人在接受手術(shù)或有創(chuàng)操作時不感覺疼痛和不適。麻醉學(xué)的任務(wù)及范|制4大領(lǐng)域：臨床麻醉(Clinicalanesthesia丿、急救與復(fù)蘇(First-aidandresuscitation)重癥監(jiān)測治療(Intensivecare)、疼痛治療(Pa加treatment)麻醉方法的分類A全身麻醉(generalanesthesia)吸入麻醉anesthesia):靜脈麻醉(iniravenousanesthesia)B基礎(chǔ)麻醉(basalanesthesia)C椎管

2、內(nèi)麻醉(intrathecalblock)蛛網(wǎng)膜卜隙阻(spinalblock)；硬脊膜外阻滯(epiduralblock)D局部麻醉(localanesthesia)表面麻醉(topicalanesthesia)局部浸潤麻醉(localinfiltration)區(qū)域阻滯(fieldblock)、周圍神經(jīng)阻滯(peripheralnerveblocksX靜脈局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)麻醉前病情評估與準(zhǔn)備(preanestheticevaluationandpreparation)1麻醉前病情評估的重要性A評估是手術(shù)病人安全保障的重要壞節(jié)，因?yàn)槭中g(shù)患者

3、在麻醉狀態(tài)卜，生命的自我控制權(quán)被迫轉(zhuǎn)移，安全性明顯下降。此外，自我調(diào)節(jié)功能和自我保護(hù)能力減弱或消失B病情-手術(shù)-麻醉三方面構(gòu)成了相互影響甫術(shù)期死亡以及并發(fā)癥的重要因素c充分了解病情，評估和調(diào)整患者對麻醉和手術(shù)的耐受性，仃利r制定完善的麻醉計(jì)劃D消除病人焦慮，有利于麻醉的平穩(wěn)和術(shù)后恢復(fù)目的：準(zhǔn)確判斷圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)(risk)、耐受力(tolerance)x特殊情況(specificity)降低麻醉死亡率和并發(fā)癥(mortality&morbidity)提高圍手術(shù)期安全(perioperativesafety)促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)最(recoveryquality)2.重要臟器功能的麻醉前評估ASA病

4、情估計(jì)分級(AmericanSocietyofAnesthesiologistPhysicalStatusScale)分級臨床表現(xiàn)麻醉死亡率1正常健康0.12有輕度并存病，功能代償0.23較嚴(yán)重的并存病，活動受限，代償，可口?；顒?.84嚴(yán)重并存病，失代償，有生命危險(xiǎn)7.85不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.46腦死亡器官捐獻(xiàn)者EE表明為急癥手術(shù)，如2EASA分級與麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)呈正比3.NYHA心功能分級級別功能狀態(tài)客觀評價I有心臟病，活動不受限A級無心血管病變客觀證據(jù)II活動稍受限（一般活動）B級輕度心血管病變客觀證據(jù)III活動明顯受限（輕活動）C級中度IV休息時也有癥狀D

5、級重度麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)A糾正和改善病理生理情況B心理方面的準(zhǔn)備C胃腸道準(zhǔn)備一防返流和誤吸成人禁食6-8h,禁清飲2h,小兒禁奶4-6h,禁水2h）腹腔手術(shù)或人手術(shù)，術(shù)前晚灌腸消化道梗阻一胃腸減壓飽胃者術(shù)前放置粗胃管吸引減壓D麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉前用藥Agfj消除緊張、焦慮、恐懼抑制腺體的分泌，防止誤吸提高痛閾消除手術(shù)、麻醉引起的不良反射B麻醉前用藥分類安定鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥C麻醉前用藥基本原則（1）術(shù)前晚給予安定鎮(zhèn)靜藥（2）術(shù)前l(fā)h時用安定鎮(zhèn)靜藥或催眠藥、抗膽堿藥（3）術(shù)前有劇痛者應(yīng)加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥（4）有返流誤吸危險(xiǎn)者加用H2-組胺受體拮抗藥麻醉前必問的十人病史：現(xiàn)病史

6、、過去史、個人史、婚育史、家族史、預(yù)防接種史、過敏史、外傷手術(shù)史、麻醉與特殊用藥史、輸血史（三）疼痛的基本概念疼痛定義一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者用組織損傷產(chǎn)生的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。評估方法（1）視覺模擬評分法（visualanaloguescale.VAS）（2）數(shù)字評分法（numericalratingscale,NRS）（3）面部量表（Facescale）其他多因素疼痛評分法（McGillpainquestionnaire,MPQ,疼痛問卷表）行為測量法技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loadingdose)單次給藥劑最(bolus)鎖定時間(lockouttime)最人給藥限

7、最(maximaldoseorlimit)連續(xù)背景輸注給藥(basalinfusionorbackgroundinfusion)癌痛藥物治療的基本原則(WHO“癌痛三階梯止痛模式)盡町能II服給藥按階梯給藥根據(jù)藥動學(xué)定時定量給藥根據(jù)患者耐受性個體化選擇藥物和藥最配合使用輔助鎮(zhèn)痛藥癌痛三階梯治療模式有創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損治療強(qiáng)阿片類土輔助藥物疼痛緩解III級強(qiáng)阿片類藥物士非阿片類鎮(zhèn)痛藥TTl/OL1土輔助藥物11級弱阿片類藥物i土非阿片類鎮(zhèn)痛藥1土輔助藥物T皿非阿片類鎮(zhèn)痛藥土輔助藥癌痛阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、布洛芬輔助藥物抗精神病、抗抑郁藥、安定類藥腎上腺皮質(zhì)激素、胃腸動力藥通便緩瀉

8、藥、止吐藥、治療骨髓轉(zhuǎn)移藥圍手術(shù)期安全麻醉并發(fā)癥涉及三個方面病人的疾病狀況(原發(fā)病、伴發(fā)病、繼發(fā)病)麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平麻醉藥、器械、設(shè)備（五）全身麻醉定義：全麻藥經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)靜脈.肌肉注入體內(nèi),產(chǎn)生可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的一種麻醉方法.全身麻醉分類吸入麻醉（inhalationanesthesia）靜脈麻醉（intravenousanesthesia）平衡麻醉或復(fù)合麻醉（balancedanesthesia,combinedanesthesia）全身麻醉過程麻醉誘導(dǎo)期麻醉維持期麻醉恢復(fù)期常用靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜催眠藥：丙泊酚、咪達(dá)哇侖，依托咪酯，鎮(zhèn)痛藥：阿片類：嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太

9、尼常用骨骼肌松抱藥：琥珀膽堿，維庫漠錢，阿曲庫錢，哌庫漠錢，全身麻醉三耍素鎮(zhèn)靜催眠：CNS抑制，神志消失，反射抑制或消失鎮(zhèn)痛：全身痛覺消失骨骼肌松抱肌肉松弛全身麻醉并發(fā)癥：返流與誤吸、呼吸道硬阻、低氧血癥、低血壓、高血壓（六）椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜卜隙或破脊膜外間隙，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配的區(qū)域感覺或（和）運(yùn)動功能消失的麻醉方法，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。相鄰兩個椎骨的椎弓由三條韌帶相互連接，從內(nèi)向外的順序依次是：.黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶麻醉平而（BlockHeight、EpiduralBlockLevel）感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。表

10、示方法：T4-T10。4更膜外穿刺術(shù)穿刺要點(diǎn).層次（不能刺破碩脊膜）落空感（突破黃韌帶）回抽（無血和腦脊液）判斷穿刺針進(jìn)入破膜外河隙的方法：阻力消失法、毛細(xì)管負(fù)壓法全脊椎麻醉定義：行硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜卜隙而未能及時發(fā)現(xiàn)，將破膜外阻滯所用的局麻藥全部或人部分注入蛛網(wǎng)膜卜隙，產(chǎn)生全部脊神經(jīng)被阻滯，稱為全脊椎麻醉。臨床表現(xiàn)：全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域無痛覺，病人在幾分鐘內(nèi)呼吸抑制，血壓卜降，意識模糊或喪失，甚至呼吸、心臟驟停。處理原則：心肺復(fù)蘇、維持呼吸與循壞的穩(wěn)定蛛網(wǎng)膜卜隙麻醉高濃度小劑量腰2-3以V截?cái)嘈允中g(shù)時間受限74更膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜卜隙麻醉的比較硬膜外麻醉藥物劑量低濃度

11、人劑量穿刺間隙頸、胸、腰、紙椎麻醉平面節(jié)段性作用時間手術(shù)時河不受限（七）神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉NERVESTEM（PLEXUS）BLOCKANESTHESIA局麻藥的分類A化構(gòu)與分類酯鏈（酯類）：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因酰胺鏈（酰胺類）：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因B根據(jù)局麻藥的麻醉效能，分為三類：麻醉作用弱，作用時間短：普魯卡因麻醉作用和作用時間均為中等：利多卡因麻醉作用強(qiáng)和作用時間長：布比卡因，羅哌卡因和丁卡因。毒性反應(yīng):血液中局麻藥的濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀。毒性反應(yīng)的常見原因：一次用量超過限量。誤注入血管。加用腎上腺素。作用部位

12、血管豐富，未酌情減雇，或未病人因?yàn)轶w質(zhì)衰弱等原因使耐受力降低。毒性反應(yīng)的處理：重在預(yù)防一次用量不超量注藥前回抽，防止血管內(nèi)注射根據(jù)病人的身體酌情減起添加腎上腺素強(qiáng)調(diào)術(shù)前用藥過敏反應(yīng)：罕見，酯類發(fā)生較多一些，酰胺類發(fā)生極其罕見。臨床表現(xiàn)：尊麻疹、咽喉水腫，支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫。表而麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥應(yīng)用丁粘膜表而，使其透過粘膜表面，阻滯粘膜卜的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。神經(jīng)干（叢）阻滯：將局麻藥注射到神經(jīng)干（叢）旁，暫時阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為NB（nerveblock）。其特點(diǎn)是只注射一處

13、即可獲得較人的麻醉區(qū)域。（A）血流動力學(xué)監(jiān)控1血流動力學(xué)的臨床監(jiān)測：動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓和肺動脈楔壓監(jiān)測、心排岀量監(jiān)測、外周血管阻力和肺血管阻力有創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測法適應(yīng)證：各類危重病人和復(fù)雜的人手術(shù)及有人出血的手術(shù)；體外循壞心內(nèi)直視手術(shù)；需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)：需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)獾葴y量的病人：需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。中心靜脈壓監(jiān)測適應(yīng)證：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循壞功能衰竭等危重病人。各類人、中手術(shù)，尤其是心血管、特殊手術(shù)。需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。需接受人量、快速輸血補(bǔ)液的病人

14、。中心靜脈壓監(jiān)測臨床意義CVP的正常值為512cmH2O。如果CVP1520cmH2O,提示右心功能不良或血容屋超負(fù)荷。CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估何很高的參考價值。血流動力學(xué)變化的主要影響因素：前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力（九氣道管理舌后墜：上呼吸道梗阻最常見原因原因：病人意識喪失、麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期、非氣管插管患者使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥臨床表現(xiàn)：軒聲，呼吸困難、紫組，SpO2卜降處理：仰頭舉頻法、下頜前推法2氣管插適應(yīng)證口氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物口呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣口呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇口氣管

15、內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件口特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者困難氣道的定義受過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師給病人面罩通氣和使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時，插管時間10min或3次插管未獲成功，它包扌舌面罩通氣困難和插管困難。4困難氣道的評估病史和體檢特殊檢查：張II度、甲頻距離、頸部活動度喉鏡卜窺視：Mallampati分級I級：可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂II級：可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂1【1級：只可見軟腭：IV級：僅可見SWoI級和II級不存在插管困難。III、IV級可能存在插管困難。（十）氧供船平衡的監(jiān)控低氧血癥:低氧血癥是指血中的氧分壓低r正常60mmHgoPaO2是判斷有無低氧血癥的指標(biāo)缺氧

16、：是指單一的器官組織氧供不足。血中乳酸的含最是判斷有無缺氧的指標(biāo)氧耗：是指單位時間內(nèi)全身組織消耗的氧的總量氧盂求：是指機(jī)體組織維持有氧代謝所需氧的總起氧攝?。菏侵附M織從血液中攝取氧的能力0.22-0.3（十一）呼吸功能監(jiān)測1呼吸運(yùn)動的一般性監(jiān)測呼吸頻率（respiratoryrateRR）呼吸的幅度、節(jié)律、周期比率胸腹式呼吸活動的觀察胸部的望、觸、叩及呼吸音的聽診最人通氣屋（maximalvoluntaryventilationMW）：為單位時間內(nèi)病人盡力所能呼出或吸入的最人氣最。它涉及神經(jīng)肌肉、肺組織彈性、胸廓和氣道等多個效應(yīng)系統(tǒng)。反映了呼吸的儲備呼氣末二氧化碳：指呼氣終末的PETC02和P

17、ETCO2隨呼吸周期變化波型及趨勢圖。監(jiān)測方法：紅外線旁氣流和主氣流測定法。意義：（1）在無明顯心肺疾患的病人，PETC02的高低與PaC02值相近，反映肺的通氣功能狀態(tài)和C02的產(chǎn)生量；（2）肺循壞和肺血流的情況；（3）氣管的位置、人工氣道的狀態(tài)；（4）發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)的故障，指導(dǎo)呼吸機(jī)的應(yīng)用4呼吸功能監(jiān)測在呼吸治療中應(yīng)用指導(dǎo)機(jī)械通氣的使用與停機(jī)指導(dǎo)通氣模式的選擇評價機(jī)械通氣對肺功能的影響（十二）多器官功能障礙綜合征（MODS）MODS（multipleorgandysfunctionsyndrome）指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等急性危重病的情況卜，機(jī)體短時河內(nèi)同時或序貫發(fā)生與原發(fā)病無關(guān)的兩個或兩個

18、以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床過程被稱為多器官功能障礙綜合征。（十三）休克休克（shock）：是指機(jī)體遭受各種病因的強(qiáng)烈侵襲后，弓I起組織血液灌注不足，導(dǎo)致組織供氧不能滿足細(xì)胞代謝的需要，結(jié)果引起以細(xì)胞代謝異常、器官功能障礙甚至衰竭為主要特征的一種臨床綜合征。病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克治療原則補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病血管活性藥物糾正酸中毒防治器官功能衰竭感染性休克（septicshock）：是指各種病原微生物及代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制、失調(diào)、微循環(huán)障礙、細(xì)胞、器官代謝、功能損害的綜合征。死亡率40-85%

19、o感染性休克治療原則控制感染和原發(fā)病的治療補(bǔ)充血容崑（對感染性休克仍然是首要的）改善心肌收縮力加強(qiáng)呼吸管理和呼吸治療加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測（指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常激素治療（十四）急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征1.急性肺損傷（acutelunginjury.ALI）急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指由各種非心源性原因所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性増高的臨床綜合征。表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。2ALI和ARDS：不是一種特異性的疾病，是一個動態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜

20、合癥，早期階段為ALL重度的ALI即ARDS臨床表現(xiàn)：癥狀和體征：有導(dǎo)致ALI和ARDS的病因或誘因,如：感染、創(chuàng)傷、休克、器官移植、大量輸血等;在13口內(nèi)，突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率增快，重者可達(dá)60次/分以上；常規(guī)吸氧難以糾正的頑固性低氧血癥?？捎胁煌潭瓤人院蜕偬?，晚期有典型的血水痰；購部聽診可聞及少許細(xì)濕性羅音，后期多可聞及水泡音。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)實(shí)檢査：X線胸片；常在癥狀出現(xiàn)后1224小時，雙肺可見邊緣模糊的網(wǎng)狀或點(diǎn)片狀陰影；晚期人片侵潤性陰影或兩肺彌漫性陰影，可形成小膿腫。血?dú)夥治觯涸缙诘脱跹Y明顯，且不被吸氧所改善：PaCO2早期可降低，PaCO2増高提示瀕危。氧合指數(shù)（PaO

21、2/FiO2）是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)勺發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）W300mmHg（無論是否使用PEEP）；X線胸片示雙肺侵潤影；肺動脈楔壓（PAWP）W18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)勺發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）W200mmHg（無論是否使用PEEP）；X線胸片示雙肺侵潤影；肺動脈楔壓（PAWP）W18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。體液補(bǔ)充量的評估手術(shù)中的液體量手術(shù)后的液體績（1）基礎(chǔ)需要量（2）額外丟失量（十五）體液

22、平衡的監(jiān)控（1）基礎(chǔ)生理儘要鼠（2）術(shù)前累計(jì)丟失量（3）術(shù)中的損失量（4）藥物引起的血管擴(kuò)張（5）第三間歇缺失(十六CardiopulmonarvCerebralResuscitation(CPCR)心肺腦復(fù)蘇1DiagnosisofsuddenCardiacArrestTheclinicalsignsofcardiacarrestasfollows:UnconsciousnesspulselessnessapneaorgaspingashencyanosisdilatedpupilsSuddenlossofconsciousnessandabsenceofmajorpulses(caroti

23、dandfemoralpulse)aresufficienttojustifydiagnosis.ECGshowsinsuddencardiacarrest：Ventricularfibrillation、entricularstandstill(asystole)electromechanicaldissociationStepsofBLSAirway一airwaycontrolBreathing一artificialventilationCirculation-artificialcirculationDefibrillationEffectivesignsofBLSPalpablepul

24、sesMAP60mmHgReducedpupilsDisappearanceofcyanosisImprovedbreathingConsciousnesschainofsurvivalEarlyaccess:earlyactivationoftheEMSEarlyBLS:BLSisinitiatedwithin4minutesEarlydefibrillation:defibrillatorisattached,asingleshockcanbegivenEarlyALS:ALSisinitiatedwithin8minutesIntegratedpost-cardiacarrestcare5TheChangeFromtoC-A-BThevastmajorityofcardiacarrestsoccurinadult