最新：腹腔鏡手術中閉孔神經(jīng)損傷的防治（全文）

1、最新：腹腔鏡手術中閉孔神經(jīng)損傷的防治（全文）婦科腹腔鏡手術中神經(jīng)損傷一般是發(fā)生在廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結 清掃術中。在盆腔淋巴結清掃術中最容易損傷的是閉孔神經(jīng)及腰大肌旁邊 的生殖股神經(jīng)。由于閉孔神經(jīng)分布廣泛，損傷后副作用較大。四川省腫瘤 醫(yī)院張國楠教授為大家講解了腹腔鏡手術中閉孔神經(jīng)損傷的防治，張 教授講到：閉孔神經(jīng)損傷的原因為直接手術損傷、過度牽拉傷、縫合傷、 牽拉器相關損傷等，一旦損傷最直接的是下肢運動障礙，肌力下降，感覺 障礙，肌肉萎縮等。預防閉孔神經(jīng)損傷應做到：1、了解閉孔神經(jīng)走向， 充分解剖暴露；2、防止盲目的電凝止血；3、操作防止粗暴；4、行腹腔 鏡下淋巴結清掃術后要檢查是否有閉

2、孔神經(jīng)損傷，完全看到閉孔神經(jīng)走向。 一般由于燒灼傷或局部損傷，患者很快康復（大腿其他肌肉功能代償，或 存在副閉孔神經(jīng)）；疼痛病癥明顯者，可給予藥物治療（2%的利多卡因 3ml、鹽酸潑尼松龍50mg ,封閉治療）。完全離斷那么要行神經(jīng)吻合術。婦產(chǎn)科在線根據(jù)張教授講課內(nèi)容進行了整理，供大家學習參考。女性生殖器涉及的神經(jīng)叢是腰叢、舐叢和腹下神經(jīng)叢。婦科腹腔鏡手 術神經(jīng)損傷一般是發(fā)生在廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術中。原來開 腹手術，神經(jīng)不好精準識別，腹下神經(jīng)都會受到不同程度的損傷，帶來膀 胱、直腸功能等的障礙?，F(xiàn)在利用腹腔鏡的清晰放大作用，可以更加精準 的識別神經(jīng)，從而實施保存神經(jīng)的宮頸癌手術。在

3、盆腔淋巴結清掃術中最 容易損傷的是閉孔神經(jīng)及腰大肌旁邊的生殖股神經(jīng)。生殖股神經(jīng)對患者生理功能影響小，只引起大腿內(nèi)側1/3皮膚感覺障礙。由于閉孔神經(jīng)分布廣 泛，從髓總靜脈交叉下方穿出，在切除該部位淋巴結時，如該部位閉孔神 經(jīng)暴漏不清，加之由于器械的牽拉，使閉孔神經(jīng)的走向發(fā)生改變，極易造 成損傷；另外，閉孔窩由于靜脈血管豐富，容易發(fā)生出血，有人形容為狼 窩”，出血時使用電凝止血，也容易造成神經(jīng)損傷。閉孔神經(jīng)損傷后的副 作用較大。閉孔神經(jīng)損傷的原因主要為直接手術損傷、過度牽拉傷、縫合傷、牽 拉器相關損傷等，一旦損傷最直接的是下肢運動障礙，肌力下降，感覺障 礙，肌肉萎縮等。腰叢位于腰大肌的深部，由第十

4、二胸神經(jīng)前支的一局部 及第1-3腰神經(jīng)前支和第四腰神經(jīng)的局部前支組成。閉孔神經(jīng)是從腰叢發(fā) 出，由腰2-4的前支形成于腰大肌的實質中，出腰大肌側緣，入小骨盆, 行于髓內(nèi)血管與輸尿管的外側。涉及手術最多的，就是盆側壁經(jīng)過閉孔內(nèi) 肌外表的閉孔神經(jīng)跨越小骨盆處，閉孔動脈與靜脈與之伴行，器內(nèi)動脈在 其內(nèi)側。開腹手術清掃閉孔淋巴結時，因為可能會損傷靜脈叢，造成大出 血，一般閉孔神經(jīng)下面的淋巴結不做清掃。在腹腔鏡手術時,由于腹腔鏡 有清晰的放大作用及超聲刀的電切電凝作用，現(xiàn)在閉孔淋巴結清掃得非常 干凈，這已經(jīng)過子宮內(nèi)膜癌幾個前瞻性臨床研究得到證實的。當初認為腹 腔鏡手術不能到達開腹手術的要求，其中一條就是懷

5、疑淋巴結數(shù)量切除不 足，這個問題在腹腔鏡手術中已經(jīng)得到很好的解決，腹腔鏡下淋巴結切除 的范圍與數(shù)量甚至可以超過了開腹手術。因此，目前腹腔鏡下盆腔淋巴結 清掃術的技術已經(jīng)非常成熟規(guī)范。同時，閉孔神經(jīng)有分支支配股內(nèi)側面及 后面，以及髓關節(jié)方面的感覺與運動等。閉孔神經(jīng)支配的肌肉是既關節(jié)周圍的肌肉，一共21塊肌肉。閉孔神 經(jīng)在出閉孔管時，分成前支與后支，前支主要支配長收肌、短收肌、股薄 肌、恥骨?。缓笾е饕溟]孔外肌、大收肌、短收肌、膝關節(jié)。閉孔神 經(jīng)的分支有：股薄肌支、長收肌支、短收肌支、大收肌支、閉孔外肌支、 膝關節(jié)支、骸關節(jié)支、馥關節(jié)支，與下肢的運動感覺密切相關。副閉孔神 經(jīng)多見于高位型腰叢，

6、也要小心不要傷到。閉孔神經(jīng)干內(nèi)結構主要是在一 個神經(jīng)內(nèi)存在許多干支，神經(jīng)干在盆腔的橫斷面分為前中后三段，前1/3 主要支配長收肌、短收肌。閉孔神經(jīng)易損傷原因及體征：L舐髓關節(jié)被病變累及；2、大的卵巢 囊腫壓迫；3、閉孔疝疝囊壓迫；4、乙狀結腸癌累及左側閉孔神經(jīng)；5、 蚓突發(fā)炎累及右側閉孔神經(jīng)；6、妊娠期胎頭壓迫；7、恥骨上支骨折。手 術當中在看到閉孔神經(jīng)前要充分暴露，切除閉孔淋巴結時應注意防止骼外 靜脈損傷，別離閉孔神經(jīng)，完全切除閉孔淋巴結。由于無瘤原那么，最好不 要行一個一個的淋巴結挖除，主張要整塊切除淋巴結。由于牽拉，閉孔神 經(jīng)走向發(fā)生偏移，器總靜脈分支處最容易損傷。閉孔神經(jīng)損傷的原因為為

7、 暴露不清和牽拉粗暴用力。閉孔神經(jīng)損傷的體征：1、大腿內(nèi)側肌肉慢慢 萎縮；2、大腿內(nèi)側感覺障礙，主要是腹股溝區(qū)及膝關節(jié)上3cm的區(qū)域; 3、運動障礙，最典型的是雙下肢不能交叉，骸關節(jié)內(nèi)收無力。閉孔神經(jīng)損傷后的治療：一般由于輕微燒灼傷或局部神經(jīng)損傷，患者 多很快康復（大腿其他肌肉功能代償，或存在副閉孔神經(jīng)）；疼痛病癥明 顯者，可給予藥物治療(2%的利多卡因3ml、鹽酸潑尼松龍50mg ,封 閉治療)。閉孔神經(jīng)完全離斷者那么需要行神經(jīng)吻合術。在手術當中發(fā)現(xiàn)神 經(jīng)完全離斷，要除去神經(jīng)斷端的燒灼壞死組織，清除掉碳化局部，再進行 吻合，大局部病人可以很好的恢復，也有局部患者的預后不良。術后應用 神經(jīng)營養(yǎng)

8、藥物，病人的病癥會逐漸緩解，功能逐漸恢復。如術后患者神經(jīng) 病癥經(jīng)物理治療效果不好，應考慮閉孔神經(jīng)粘連所致，可行神經(jīng)松解術。 如果病人持續(xù)性疼痛，下肢運動功能喪失，可行腹腔鏡探查術。2012年 國外報道，左側閉孔神經(jīng)斷裂后進行吻合，患者預后良好。2014年土耳其Muge Harma等通過移植腓腸神經(jīng)成功修復子宮內(nèi) 膜癌(FIGOII)術后患者閉孔神經(jīng)損傷，該例熱損傷閉孔神經(jīng)長度超過2cm , 無法行斷端吻合術，移植左腓腸神經(jīng)3cm進行了吻合術。手術是治療閉 孔神經(jīng)損傷的一局部，術后的支持治療也很重要：L臥床休息，禁止屈 骸屈膝；2、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療；3、大劑量地塞米松抑制神經(jīng)水腫，減 輕神經(jīng)痛，停止激素前要慢慢減量。掌握好手術指征，預防閉孔神經(jīng)損傷：L 了解閉孔神經(jīng)走向，充分 暴漏；2、防止盲目的電凝止血；3、操作防止粗暴；4、行腹腔鏡下淋巴 結清掃術后要檢查是否有閉孔神經(jīng)損傷，需完全看到閉孔神經(jīng)走向。腹腔 鏡手術并發(fā)癥的預防措施：1、嚴格選擇腹腔鏡手術適應證；2、提高手術 技術，進行正規(guī)的手術操作訓練；3、