反流性食管炎shangchuan

1、胃食管(shgun)反流病 （GERD) 共六十九頁一、 定義: 胃食管反流?。℅ERD）： 過多的胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織(zzh)損害。共六十九頁GERD包括： 反流性食管炎（ RE） 和內(nèi)鏡陰性(ynxng)的胃食管反流病（ NERD)共六十九頁發(fā)病年齡和性別： 4060歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。 男女發(fā)病無差異；反流性食管炎： 男性(nnxng)多于女性（23：1） 共六十九頁三、病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制： 胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。主要發(fā)病機(jī)制： 抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管粘

2、膜攻擊(gngj)作用的結(jié)果。共六十九頁四、病理(bngl) 有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右 ）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 水腫、潮紅、糜爛(mln)、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。 共六十九頁 胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一： 胸骨后灼熱感與疼痛,可并發(fā)(bngf)食管消化性潰瘍或狹窄為臨床上主要表現(xiàn)。五、臨床表現(xiàn)：共六十九頁臨床表現(xiàn) （一）反流癥狀：反酸、反食、反胃、 噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時出現(xiàn)。 反酸反流物多呈酸性，稱反酸，常伴有燒心；反食指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔(kuqing)。 反酸、燒心是胃食管反流病最常見的癥狀

3、。共六十九頁（二）反流物刺激食管引起的癥狀： 燒心、胸痛、吞咽困難等。 燒心指胸骨后或劍突下燒灼感和不適，常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時出現(xiàn)，特別進(jìn)食辛辣食物后、飽食后、軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高(znggo)時加重。 臨床表現(xiàn)共六十九頁臨床表現(xiàn) 胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致(dozh)，發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重者出現(xiàn)劇烈刺痛，類似心絞痛。共六十九頁臨床表現(xiàn) 吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導(dǎo)致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物(shw)均可發(fā)生。 少數(shù)可由于食管狹窄引起，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。 有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，出現(xiàn)吞咽疼痛。共六十九頁臨床表現(xiàn)（三）食管以外癥狀：咽喉炎

4、、聲嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首發(fā)或?yàn)橹饕憩F(xiàn)，哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。出現(xiàn)(chxin)吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。共六十九頁 臨床表現(xiàn)（四）其它 一部分患者可出現(xiàn)咽部不適(bsh)，異物感、棉團(tuán)感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥，可能與反酸引起食管上段擴(kuò)約肌壓力增高有關(guān)。共六十九頁伴發(fā)的其他(qt)消化系統(tǒng)疾病 1 食道(shdo)裂孔疝：4050%2 潰瘍病共六十九頁（五）并發(fā)癥 1 食管狹窄(xizhi)：常見于食管遠(yuǎn)端，長度24cm 。 炎癥反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，導(dǎo)致瘢痕狹窄，是嚴(yán)重食管炎的表現(xiàn)

5、。臨床表現(xiàn)：下咽障礙、進(jìn)餐費(fèi)勁、進(jìn)餐時間增長、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者體重下降。臨床表現(xiàn)共六十九頁 2 出血與穿孔： 食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍可導(dǎo)致上消化道出血，患者(hunzh)嘔血和/或黑便以及不同程度缺鐵性貧血。 一般少量出血，當(dāng)食道潰瘍時可有大出血，偶可有食道穿孔 。臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥)共六十九頁 3 Barrett食管(shgun)： 指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)特殊的柱狀上皮替代鱗狀上皮。 臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥)共六十九頁七、實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查共六十九頁（一） X線造影 對診斷反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用，目的為排除(pich)食管癌等其他

6、食管疾病 。 實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查共六十九頁（二） 內(nèi)鏡診斷(zhndun)實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查共六十九頁反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行) (1999煙臺)0級 正常(可有組織學(xué)改變)1級 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象2級 條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性3級 病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍必須注明(zh mn)：各病變部位(食管上、中、下段)和長度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無食管裂孔疝.共六十九頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查反流性食管炎的洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損。A級：一個或一個以上(yshng)食管粘膜破損，長徑 小于

7、5mm;B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于 5mm ，但沒有融合性病變；C級：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級：粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。共六十九頁GERD及RE的臨床(ln chun)分級以食管的內(nèi)鏡表現(xiàn)為判斷RE級別的依據(jù)。內(nèi)鏡下食管黏膜(ninm)0級為正常，積分0分 I級為輕度RE，積分1分 II級為中度RE，積分2分 III級為重度RE；積分3分內(nèi)鏡下食管黏膜病變0I為輕度GERD。共六十九頁(三) 食管(shgun)測壓：用長125cm的聚乙烯三腔管充水管測LES壓力.正常人LES壓力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES壓力0.78kP

8、a(6mmHg)提示本病存在。共六十九頁食管(shgun)壓力測定將持續(xù)灌注生理鹽水的低順應(yīng)性塑料測 壓管一端連于壓力傳感器，而將在管壁 有側(cè) 孔的頭端經(jīng)鼻孔插入胃腔內(nèi)將測壓管用定點(diǎn)法或勻速牽拉法緩慢拉 出，并在記錄走紙上予以注明齒距從記錄圖形可測出LES和UES的壓力、 長度，以及位置可同時檢查(jinch)食管的順應(yīng)性等共六十九頁 可測定LES的長度和部位(bwi)、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上段擴(kuò)約肌壓力等食管(shgun)測壓：共六十九頁(四) pH測定和24小時食管(shgun)pH監(jiān)測： 目前公認(rèn)(gngrn)為診斷胃食管反流病的重要手段,特異性較高。共六十九頁pH

9、測定和24h持續(xù)(chx)監(jiān)測將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正 常情況下該處酸度為pH6左右，如降至 pH4或以下則認(rèn)為有返流應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24 小時的動態(tài)pH變化，了解站位和臥位時 的變化、總的返流時間(shjin)所占百分比、返 流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長 返流時間等，此方法比較符合生理情況共六十九頁 生理性反流：24小時反流50次，食管(shgun)內(nèi)pH 4.0的總時間1小時。 病理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH4.0的總時間1小時。24小時食管(shgun)pH監(jiān)測：共六十九頁記錄(jl)內(nèi)容： 1 24小時pH4.0的次數(shù)；2 pH4.0占

10、總時間的百分率；3 pH4.0超過5分鐘的次數(shù)；4 最長酸暴露時間。 觀察(gunch)指標(biāo)有：反流次數(shù)50次, pH4.0占總時間的百分比4.2%,長于5分鐘的反酸次數(shù)3次,最長酸暴露時間9.2分鐘. 24小時食管pH監(jiān)測：共六十九頁 該項(xiàng)檢查(jinch)前3日停用胃動力藥物和抑酸藥物24小時(xiosh)食管pH監(jiān)測：共六十九頁 (五) 酸滴入試驗(yàn)(shyn)：(Bernstein試驗(yàn))0.1N鹽酸灌注胃,可使胃食管反流患者通過酸滴入誘發(fā)癥狀再現(xiàn)(zixin),為反流診斷提供證據(jù)。共六十九頁食管(shgun)內(nèi)膽紅素測定現(xiàn)知酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大目前用 Bilitec 20

11、00 來測定返流物中的膽紅素，可動態(tài)地了解膽汁的十二指腸(sh rzhchng)-胃-食管返流的情況，比較符合生理共六十九頁九、治療(zhlio)治療(zhlio)目的：減輕或消除癥狀； 預(yù)防并發(fā)癥； 預(yù)防復(fù)發(fā)。共六十九頁（一） 一般(ybn)治療 1 生活指導(dǎo)：穿寬松衣服，肥胖者減肥，避免搬抬重物，睡眠時抬高床頭10152 飲食指導(dǎo)：減少每餐食量，睡前2小時不進(jìn)食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。3 忌酒、忌煙：煙酒可降低LES壓力，延緩食管清除(qngch)酸反流物所需時間。治療共六十九頁 4 盡量避免應(yīng)用(yngyng)使LES壓力下降的藥物： 如胰島素、縮膽囊素、胰高血糖素、

12、生長抑素、前列腺素制劑、異丙腎上腺素、腎上腺素能阻滯劑（酚妥拉明）、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能制劑（阿托品）、孕酮及雌激素等。治療(zhlio)共六十九頁（二）藥物(yow)治療 1 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選 抑制胃酸分泌，使反流液對食管粘膜(zhn m)上皮細(xì)胞的損害作用減少，從而減輕癥狀和增加病變愈合的機(jī)會。治療共六十九頁胃內(nèi)pH4.0，每日最少達(dá)18小時(xiosh)； 理想的抑酸效果。治療(zhlio)共六十九頁 奧美拉唑 20 每日12次， 蘭索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷貝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 療程(liochng)

13、4 8 周治療(zhlio)共六十九頁2H2 受體拮抗劑 對輕癥患者療效尚可， 一般(ybn)劑量稍大。治療(zhlio)共六十九頁 甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 療程(liochng)68周。 治療(zhlio)共六十九頁癥狀緩解不理想(lxing)應(yīng)全劑量維持1216周.治療(zhlio)共六十九頁3粘膜(zhn m)保護(hù)劑 對引起的食管炎癥糜爛或潰瘍，可應(yīng)用此類藥物，在病損表面(biomin)形成一層保護(hù)膜，減輕癥狀促進(jìn)愈合。硫糖鋁 1.0 每日4次,飯前或睡前服。枸櫞酸鉍鉀（德諾）120g 每日4次

14、，飯前或睡前服。 治療共六十九頁 4抗酸劑 鋁碳酸鎂（達(dá)喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作為癥狀性反流病首選，有效率96% 該藥中和胃酸與糜爛潰瘍面上帶正電核的蛋白(dnbi)結(jié)合，形成一層帶電核的屏障，從而吸附膽鹽、胃蛋白(dnbi)酶及胃酸，防止黏膜被消化，緩解癥狀，不僅中和胃酸而且能夠結(jié)合膽鹽。治療(zhlio)共六十九頁 5促動力藥 嗎丁林（多潘立酮， Domperidone） 周圍(zhuwi)性多巴胺拮抗劑，用法：10mg 每日3次 治療(zhlio)共六十九頁西沙比利（Cisapride） 全胃腸促動力藥，能選擇性刺激膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢運(yùn)動神經(jīng)元細(xì)胞上的5-H

15、T4 受體，釋放(shfng)乙酰膽堿，促進(jìn)全胃腸道的動力。 用法：5mg 每日3次治療(zhlio)共六十九頁莫沙比利（Mosapride） 5-HT受體激動劑和5-HT受體拮抗劑混合物 用法(yn f)：5mg 每日3次治療(zhlio)共六十九頁給藥方法(fngf)為漸減法(step down)和 漸加法（step up） 維持(wich)用藥 小劑量PPI 或治療劑量H2受體拮抗劑治療共六十九頁對膽汁(dnzh)返流的治療目前對于膽汁的處理比較困難，常用硫糖鋁和達(dá)喜，有一定的吸附膽汁作用宜用促動力(dngl)藥，以減少返流共六十九頁（三）內(nèi)鏡治療(zhlio) 1 胃成形術(shù) 2 LES

16、部位(bwi)的粘膜下層或肌層注射治療 3 腹腔鏡下胃底折疊術(shù) 4 內(nèi)鏡擴(kuò)張治療治療共六十九頁(四) 外科手術(shù) 正規(guī)(zhnggu)內(nèi)科保守治療療效不好或有嚴(yán)重的合并癥如出血、狹窄、Barrett食管等，可行抗反流手術(shù)。治療(zhlio)共六十九頁治療(zhlio)總之治療包括(boku)三方面： 非藥物治療、藥物治療、手術(shù)或擴(kuò)張療法。共六十九頁中醫(yī)(zhngy)診治診斷(zhndun)：胃院痛、胸痛、吐酸、嘈雜、嘔吐、噎隔。 辨證分型：肝胃氣逆癥狀：胸脘部經(jīng)常灼痛，平臥時發(fā)作明顯，胸脅脹滿，暖氣頻頻，泛吐酸水、苦水。苔薄白，脈弦。治則：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散加減。共六十九頁肝胃

17、郁熱癥狀：胸脘部經(jīng)常灼痛，吞咽時加重，口干咽燥，喜冷飲，口苦泛酸，嘔吐血水，大便于結(jié)。舌紅，少津，脈數(shù)。治則：清肝泄熱，和胃降逆。方藥：化肝煎加左金丸(jn wn)加減。共六十九頁氣虛血瘀癥狀：胸脘灼痛反而減輕，或伴有刺痛，咽下食物有梗阻感，甚者(shn zh)，稍進(jìn)湯水則嘔吐，乏力肢軟，納差，大便溏薄。舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈沉遲而澀。治則：補(bǔ)氣健脾，化瘀降逆。方藥：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯合通幽湯加減。共六十九頁中成藥1.左金丸(jn wn)每次4.5克，每日2次。2.逍遙散每次4.5克，每日2次。3.玉樞丹每次0.6克，每日2次。用于食入即吐。 共六十九頁中藥(zhngyo)1.玫瑰花6克，加水適量急火燒沸

18、，文火燉半小時，加冰糖。適用干食管炎屬氣郁痰阻者。2.硼砂60克、火硝30克、礞石15克、沉香(chnxing)9克、冰片9克，共細(xì)末，每次含化1克。用于咽下困難。 共六十九頁針灸(zhnji)選穴胃俞、脾俞、中脘(zhn wn)、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫，平補(bǔ)平瀉，留針15分鐘。共六十九頁預(yù)防(yfng)1.避免(bmin)餐后平臥，睡眠時適當(dāng)抬高頭胸部，寬帶，以降低腹壓。2.患者應(yīng)食低脂易消化食物，少食多餐。飲食不宜過熱。控制巧克力、酸食、甜食等食品，忌煙、酒、咖啡。共六十九頁胃食管(shgun)反流病的護(hù)理心理護(hù)理詳細(xì)詢問病史 注意患者(hunzh)性格特征，情緒變化，并注意詢問有關(guān)生活事件對

19、本病的影響。共六十九頁建立良好的護(hù)患關(guān)系 在心理上安慰支持和疏導(dǎo)，采取多種措施，調(diào)動(diodng)其積極情緒，正確對待人生中挫折，解除心理負(fù)擔(dān)，緩解焦慮和抑郁情緒，使良好的情緒狀態(tài)與治療效果同步發(fā)展，以利于康復(fù)。共六十九頁向患者解釋社會、心理作用因素對本病的影響。對自身的心理和身體兩方面進(jìn)行鍛煉(dunlin)，改變自身在適應(yīng)環(huán)境上的不健康行為。共六十九頁飲食和生活方式(fngsh)的護(hù)理干預(yù)及機(jī)理睡前3小時不再進(jìn)食和減少脂肪的攝入，可減少反流的頻率，從而減少遠(yuǎn)端食管酸暴露時間(shjin)。吸煙、飲酒會使食管下端括約肌壓力下降，從而增加反流的頻率，并可延緩酸的清除，延長酸與上皮的接觸時間，對鱗狀上皮有直接損害作用。故戒煙可減少食管炎的發(fā)生。共六十九頁咖啡、巧克力、薄荷、洋蔥、