北京市改善醫(yī)療服務(wù)計劃調(diào)查表(共21頁)

1、北京市改善(gishn)醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施細則北京市衛(wèi)生和計劃生育(j hu shn y)委員會制定2015年8月第一部分(b fen) 優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造溫馨就診環(huán)境檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（一）優(yōu)化診室布局。根據(jù)門急診患者病種排序及其常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設(shè)置掛號、繳費窗口，有效引導(dǎo)和分流患者。文檔資料： 1.醫(yī)院門急診患者疾病譜順位（前20位）。2.醫(yī)院門急診布局圖3.醫(yī)院專業(yè)診室、醫(yī)技檢查室布局合理的統(tǒng)計數(shù)據(jù)或?qū)嵗?。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看門急診診室和醫(yī)技檢查室、掛號、繳費的布局情況。（二）保持環(huán)境整潔。

2、1.做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強衛(wèi)生間等基礎(chǔ)環(huán)境管理，保持干凈、整潔、安全、舒適。文檔資料：1.醫(yī)院就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生及衛(wèi)生間等基礎(chǔ)環(huán)境管理制度。包括巡檢制度、定時消毒制度、設(shè)施設(shè)備維護維修制度等。2.醫(yī)院衛(wèi)生間設(shè)置和保潔人員配備的數(shù)量，以及重點區(qū)域衛(wèi)生間管理措施。3.醫(yī)院對就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生及衛(wèi)生間等基礎(chǔ)環(huán)境管理工作記錄和工作總結(jié)（包括改進措施與效果）。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生間衛(wèi)生的情況。包括無亂堆物品、設(shè)施設(shè)備齊全完好并能正常安全使用等。2.嚴格落實公共場所禁煙要求。文檔資料： 1.醫(yī)院落實公共場禁煙的相關(guān)工作制度、具體措施、工作記錄、工作總結(jié)。2

3、.醫(yī)院開展控煙宣傳教育的材料。3.醫(yī)院開展控煙知識相關(guān)培訓(xùn)的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果等的相關(guān)資料。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）醫(yī)院所有建筑物入口處是否有清晰、明顯、符合法規(guī)要求的禁止吸煙標識。（2）醫(yī)院所屬管轄區(qū)域的等候廳、會議室、廁所、走廊、樓梯等區(qū)域內(nèi)是否有明顯的符合法規(guī)要求的禁煙標識。（3）醫(yī)院是否有控煙勸阻人員。第一部分 優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造(yngzo)溫馨就診環(huán)境檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（三）設(shè)置醒目標識。1.就診區(qū)域設(shè)置建筑平面圖、科室分布圖，指示標識清晰、明了； 文檔資料：醫(yī)院就診區(qū)域設(shè)置建筑

4、平面圖、科室分布圖。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）一級引導(dǎo)標識 至少要在主出、入口內(nèi)顯著位置設(shè)置戶外總平面圖。 道路及建筑導(dǎo)向標識、各單體建筑名稱標識。 交通符號牌。道路交叉口應(yīng)設(shè)置單體建筑指示牌。 需要處應(yīng)設(shè)置戶外安全警示牌。如：注意安全、禁止煙火、禁止攀爬、禁止拋物、當心絆倒、當心滑跌等。（2）二級引導(dǎo)標識 主要入口處應(yīng)設(shè)置當前建筑總樓層索引。 懸掛式、貼墻式指示牌。任選一種，應(yīng)雙向指引。 掛號處應(yīng)設(shè)置醒目的專家介紹，以及清晰及時的出診一覽表。 樓層牌。（3）三級引導(dǎo)標識 診療、行政辦公科室牌。 病房牌。 無障礙設(shè)施牌。 安全類警示牌。 消防類警示牌。 公共設(shè)施牌。 溫

5、馨提示牌。第一(dy)部分 優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造溫馨就診環(huán)境檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（三）設(shè)置醒目標識。2.為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。文檔資料： 醫(yī)院危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示的相關(guān)規(guī)定。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示的情況。（四）提供便民設(shè)施。1.完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施； 文檔資料： 1.醫(yī)院關(guān)于完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)的相關(guān)規(guī)定，以及此項工作的規(guī)劃方案、建設(shè)

6、方案、進展情況報告、建設(shè)成果等。2.醫(yī)院開展便民服務(wù)的相關(guān)規(guī)定及具體措施。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施的情況。3.模擬掛號患者咨詢掛號相關(guān)問題，了解醫(yī)院對便民掛號咨詢的服務(wù)意識。2.完善無障礙設(shè)施，文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于完善無障礙設(shè)施的相關(guān)規(guī)定。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看（1）醫(yī)院主要入口處設(shè)置無障礙入口的情況。（2）醫(yī)院門診、急診建筑內(nèi)無障礙設(shè)施的情況。（1）首層大廳內(nèi)設(shè)置低位服務(wù)臺的情況。（2）首層設(shè)置無性別無障礙衛(wèi)生間或分別在男、女衛(wèi)生間內(nèi)有無障礙廁位的情況。（3）公共走道設(shè)置扶手的情況。（4）醫(yī)院病房

7、建筑內(nèi)無障礙設(shè)施情況 護士站設(shè)置低位服務(wù)臺。 公共走道設(shè)置扶手。 公共盥洗室設(shè)置無障礙洗臉盆。 公共浴室設(shè)置無障礙設(shè)施。第一部分 優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營造溫馨(wn xn)就診環(huán)境檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（四）提供便民設(shè)施。3.放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規(guī)范的放射防護。文檔資料：1.醫(yī)院放射檢查時保護患者隱私和放射防護的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院患者放射防護用品清單。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看放射科X線拍片室、CT和MRI檢查室患者更衣間和放射防護用品。3.實地訪視2名患者，了解放射檢查時放射防護的相關(guān)情況。（五）擴大預(yù)約比例。三級醫(yī)院逐步增加用于預(yù)約

8、的門診號源，至2017年底，三級醫(yī)院預(yù)約診療率50%，復(fù)診預(yù)約率80%，口腔、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率90%。文檔資料： 1.醫(yī)院預(yù)約診療工作制度。2.醫(yī)院預(yù)約門診號源管理的具體措施、工作記錄、工作總結(jié)和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）兩種以上預(yù)約掛號形式，如電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、窗口預(yù)約、銀醫(yī)卡預(yù)約、京醫(yī)通卡預(yù)約、診后預(yù)約等。（2）復(fù)診預(yù)約形式，如診后預(yù)約、出院后預(yù)約等。（3）從醫(yī)院信息系統(tǒng)中了解掛號室預(yù)約診療、復(fù)診預(yù)約的情況。3.隨機訪談1名門診部工作人員，了解預(yù)約診療工作的實際情況。（六）推進雙向轉(zhuǎn)診。推進分級診療，支持雙向轉(zhuǎn)診，二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留足

9、夠的號源用于轉(zhuǎn)診。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途徑，提供預(yù)約診療服務(wù)，方便患者預(yù)約。實行“預(yù)約優(yōu)先”，對預(yù)約患者和預(yù)約轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排就診。文檔資料：1.醫(yī)院應(yīng)用推進分級診療，雙向轉(zhuǎn)診、“預(yù)約優(yōu)先”的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議或意向書。3.醫(yī)院預(yù)留號源的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。4.醫(yī)院提供預(yù)約診療服務(wù)的具體措施。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）預(yù)約掛號主管部門系統(tǒng)中，為雙向轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留號源的情況。（2）同一科室2名預(yù)約患者和2名掛號患者掛號條的就診順序。第二(d r)部分 推進預(yù)約診療服務(wù)，有效分流(fn li)就診患者檢查要點檢查內(nèi)容及

10、要求需要提供的文檔資料及檢查方法（七）實現(xiàn)分時預(yù)約。全面推行分時段預(yù)約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫(yī)院候診時間。至2017年底，住院患者分時段預(yù)約檢查比例達到100%，門診患者分時段預(yù)約就診率不低于預(yù)約就診患者的50%。文檔資料：1.醫(yī)院推行分時段預(yù)約的相關(guān)規(guī)定、工作記錄和工作總結(jié)。2.醫(yī)院住院患者分時段預(yù)約檢查比例、門診患者分時段預(yù)約就診率、預(yù)約就診患者的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看2名預(yù)約患者有關(guān)掛號條分時段的標示。3.隨機訪談（1）掛號室、預(yù)約檢查科室各1名工作人員，了解分時段預(yù)約工作的情況。（2）主管部門負責人，了解分時段預(yù)約掛號、檢查持續(xù)改進

11、的情況。（八）合理調(diào)配資源。1.根據(jù)門急診就診患者病種排序，科學(xué)安排各專業(yè)出診醫(yī)師數(shù)量，保證醫(yī)師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設(shè)備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預(yù)約診療患者及時檢查。文檔資料：1.醫(yī)院門診、急診患者疾病譜（各順位前20位）。2.醫(yī)院醫(yī)師出診相關(guān)規(guī)定和各專業(yè)出診醫(yī)師的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.醫(yī)院安排檢驗檢查設(shè)備和人力資源、縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間的相關(guān)規(guī)定。4.醫(yī)院應(yīng)用預(yù)約掛號措施合理匹配病源與醫(yī)療資源的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看2名患者檢驗結(jié)果的報告時間。2.中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)中醫(yī)診療特點優(yōu)化服務(wù)流程，縮短

12、患者取藥等候時間。由北京市中醫(yī)管理局按照北京市進一步改善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案（京中醫(yī)政字201579號）落實。第三(d sn)部分 合理調(diào)配診療資源，暢通(chngtng)急診綠色通道檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（九）推行日間手術(shù)。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時間。文檔資料：1.醫(yī)院關(guān)于提高床位周轉(zhuǎn)率的相關(guān)規(guī)定、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)。2.醫(yī)院推行日間手術(shù)的具體措施、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.

13、實地查看5份日間手術(shù)病歷。（十）實施急慢分治。1.三級醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，由基層醫(yī)療機構(gòu)實施治療、康復(fù)、護理、復(fù)查、隨訪，緩解三級醫(yī)院就診壓力。文檔資料： 1.醫(yī)院關(guān)于逐步向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者的相關(guān)規(guī)定、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的登記。2.醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定對屬于基本藥物相同通用名下的產(chǎn)品，使用北京市基本藥物中標（成交）產(chǎn)品使用數(shù)量應(yīng)達到30%以上。3.醫(yī)院門診人次中藥占比高的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以及管理措施。檢查方法： 1.查

14、閱上述文檔資料。2.隨機訪談內(nèi)科住院病區(qū)1名醫(yī)師，了解對轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)診流程、主要轉(zhuǎn)診病種及轉(zhuǎn)診醫(yī)院等急慢分治管理相關(guān)制度的知曉情況。2.合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品數(shù)量和種類，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥目錄的銜接，滿足患者需求。文檔資料： 醫(yī)院配備使用的藥品數(shù)量和種類。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.隨機選擇某一種慢性病種，了解轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品種類與醫(yī)院的匹配情況。第三(d sn)部分 合理調(diào)配診療資源(zyun)，暢通急診綠色通道檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十一）加強急診力量。加強急診與院前急救的醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、拒

15、診急診患者。根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調(diào)配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。落實應(yīng)急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，防止發(fā)生突破道德底線情況。文檔資料： 1.醫(yī)院關(guān)于加強急診與院前急救醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務(wù)銜接的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院合理調(diào)配急診力量、落實應(yīng)急救助的相關(guān)規(guī)定、具體措施、工作記錄和工作總結(jié)。3.醫(yī)院“三無人員”救治的病歷。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看醫(yī)院急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室的對接，急診能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息的情況。3.隨機抽查

16、2份“三無人員”救治的病歷。(十二）及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。文檔資料： 1.醫(yī)院關(guān)于實行急診患者按病情輕重分級分類處置、開通綠色通道、先救治、后繳費的相關(guān)規(guī)定、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)。2.醫(yī)院急診觀察室患者中心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者平均留觀時間的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.醫(yī)院急診投訴、醫(yī)療糾紛原因分析。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看急診患者預(yù)檢分診、標識（

17、包括地面引導(dǎo)標識）。3.隨機訪談2名急診分診人員，了解急診患者按病情輕重分級分類處置和先救治、后繳費知曉的相關(guān)情況。第四部分(b fen) 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，改善(gishn)患者就醫(yī)體驗檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十三）加強信息引導(dǎo)。1.通過新媒體、微平臺等途徑告知醫(yī)院就診時段分布信息，引導(dǎo)患者錯峰就診。對門診等候、預(yù)約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。文檔資料： 1.醫(yī)院利用多種形式提供提示服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院通過新媒體、微平臺等途徑告知醫(yī)院就診時段分布信息工作的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、進展情況報告、建設(shè)成果

18、。3.醫(yī)院對門診等候、預(yù)約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、進展情況報告、建設(shè)成果。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)的情況。2.通過診室內(nèi)記賬、診間結(jié)算、手機等移動設(shè)備支付，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。文檔資料：醫(yī)院關(guān)于開展診室內(nèi)記賬、診間結(jié)算、手機等移動設(shè)備支付費用工作的相關(guān)規(guī)定。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看診室內(nèi)記賬、診間結(jié)算、手機等移動設(shè)備支付費用的情況。（十四）加強信息管理。加強醫(yī)院信息化建設(shè)，通過信息化手

19、段改善醫(yī)療服務(wù)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)，有條件的藥房推行自動化設(shè)備降低用藥錯誤。文檔資料： 1.醫(yī)院加強信息化建設(shè)的相關(guān)規(guī)定及通過信息化手段改善醫(yī)療服務(wù)工作的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、進展情況報告、建設(shè)成果等。 2.醫(yī)院推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費用結(jié)算、信息查詢、藥房推行自動化設(shè)備工作的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、進展情況報告、建設(shè)成果等。檢查辦法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看醫(yī)院電子病歷及數(shù)據(jù)質(zhì)控措施的落實情況。 第四部分(b fen) 發(fā)揮(fhu)信息技術(shù)優(yōu)勢，改善患者就醫(yī)體驗檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要

20、提供的文檔資料及檢查方法（十五）提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網(wǎng)絡(luò)查詢等多種形式的檢查檢驗結(jié)果查詢服務(wù)。文檔資料：醫(yī)院關(guān)于提供信息咨詢的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)工作的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、進展情況報告、建設(shè)成果等。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看提供信息查詢服務(wù)情況。（十六）完善入、出、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預(yù)約安排，減少患者等候。加強轉(zhuǎn)院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關(guān)信息，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，逐步實現(xiàn)轉(zhuǎn)院（科）醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。文檔資料：1.醫(yī)院入院、出院管理相關(guān)制度

21、、工作流程、工作記錄等。2.醫(yī)院轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理相關(guān)制度、工作流程、工作記錄等。3.轉(zhuǎn)科患者交接登記記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、住院號、診斷、患者意識及生命征情況、醫(yī)囑及病歷情況、雙方交接核對簽字等。4.醫(yī)院科室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的協(xié)議，包括具體實施方案、暢通渠道、明確流程、疑難病例轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)方式和電話等。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）由門診收入院或由急診收入院患者病歷各2份，包括明確的住院日、住院通知單、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價、向患者說明，取得理解與同意的記錄；入院記錄、出院記錄、隨訪記錄等。（2）轉(zhuǎn)科病歷2份，包括轉(zhuǎn)入科室會診意見，轉(zhuǎn)

22、科前經(jīng)治醫(yī)師轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)入記錄等。3.隨機訪談（1）2名經(jīng)門診收住院，辦理出院手續(xù)的患者，評價其是否知曉入、出院流程，是否明確主管醫(yī)生及責任護士，對病情的知曉及理解程度，是否存在長時間等候等情況。（2）2名經(jīng)急診收住院的危重患者家屬，評價患者在急診、轉(zhuǎn)運、病房各環(huán)節(jié)接受初步搶救、確認床位、?？茣\、專人護送、病房準備等流程是否順暢、高效。（3）參與轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科患者的醫(yī)生、護士各2名，了解病情和病歷等資料的交接制度，評價其是否明確流程，實施患者評估，履行告知義務(wù)等。第五(d w)部分 改善(gishn)住院服務(wù)流程，實現(xiàn)住院全程服務(wù)檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十七）

23、改善住院條件。加強病區(qū)規(guī)范化建設(shè)與管理，嚴格執(zhí)行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設(shè)立住院服務(wù)中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營養(yǎng)服務(wù)。文檔資料：醫(yī)院改善住院條件的相關(guān)規(guī)定、執(zhí)行的具體措施、工作記錄、工作總結(jié)。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2個病區(qū)的探視和陪護、住院環(huán)境，以及患者膳食質(zhì)量的情況。（2）住院服務(wù)中心的服務(wù)項目。（十八）開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時改進住院服務(wù)。借鑒銀行滿意度測評的做

24、法和經(jīng)驗，在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展即時滿意度評價。文檔資料：1.醫(yī)院出院患者健康教育和重要患者隨訪的相關(guān)工作制度和工作記錄、工作總結(jié)。2.醫(yī)院在門診窗口或者辦理出院手續(xù)時開展即時滿意度評價的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)滿意度評價的指標和評價結(jié)果、工作記錄、工作總結(jié)等。3.醫(yī)院建立出院患者隨訪信息登記檔案，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、職業(yè)、科室、主管醫(yī)師、入出院日期、入院診斷、出院診斷、聯(lián)系電話、家庭詳細地址、隨訪時間、隨訪方式、隨訪結(jié)果、改進措施等內(nèi)容。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）門診窗口、出院結(jié)算窗口，了解設(shè)置滿意度評價設(shè)備及設(shè)備處于正常工作運轉(zhuǎn)狀態(tài)的情況。（2）

25、醫(yī)院24小時熱線電話是否暢通，觀摩2例隨訪過程，了解溝通態(tài)度及內(nèi)容的主動性、準確性，評價是否及時有效。（十九）加強護理力量。1.按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。文檔資料： 1.醫(yī)院按照責任制整體護理要求配備護士和臨床護理崗位設(shè)定的相關(guān)規(guī)定。 2.醫(yī)院編制床位、實際開放床位、護理人員、護理崗位護理人員等的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。檢查方法：1.查閱上述文檔資料，了解醫(yī)院臨床護理崗位護理人員數(shù)量占護理總數(shù)比例和醫(yī)院臨床護理崗位分布（門診、急診、手術(shù)室、普通病房、重癥監(jiān)護病房、血液透析室、供應(yīng)等）情況。2.訪談人力資源、護理管理職能部門領(lǐng)導(dǎo)，了解護理人力資源的配置情況。

26、第六部分(b fen) 持續(xù)改進護理服務(wù)(fw)，落實優(yōu)質(zhì)護理要求檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十九）加強護理力量。2.普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監(jiān)護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監(jiān)護病房護患比為1.5-1.8:1。文檔資料：1.醫(yī)院病房護理人員崗位數(shù)量分布：病房實際開放床位數(shù)、 病房護士總數(shù)、病房護士數(shù)與病床比、病房當日在院病人數(shù)、當日護士總數(shù)、上一年度普通病床使用率等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2.醫(yī)院重癥監(jiān)護病房護理人員崗位數(shù)量分布：重癥監(jiān)護病房床位數(shù)、重癥監(jiān)護病房護士數(shù)等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.醫(yī)院新生兒監(jiān)護病房護理人員崗位數(shù)量分布：新生兒病房床位數(shù)、新生兒病房護士數(shù)等統(tǒng)計

27、數(shù)據(jù)。4.醫(yī)院近3個月的病房排班表。5.說明人力資源配置與崗位管理、工作負荷相結(jié)合的統(tǒng)計數(shù)據(jù)或?qū)嵗?。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)各1個護理單元、重癥監(jiān)護病房、新生兒監(jiān)護病房護床、護患比例的實際情況。3.訪談人力資源、護理管理職能部門領(lǐng)導(dǎo)，了解護理人力資源的配置情況。3.門（急）診、手術(shù)室等部門根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護士。文檔資料：1.醫(yī)院門（急）診、手術(shù)室等部門護士崗位職責。2.醫(yī)院門診護士、日均門診病人的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.醫(yī)院急診科護士、平均日急診病人數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。4.醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)臺、手術(shù)室護士、日均手術(shù)（一級、二級、三級、四級

28、手術(shù)）、上一年度急診手術(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看門（急）診、手術(shù)室護士的配置情況。第六部分(b fen) 持續(xù)改進(gijn)護理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理要求檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十）落實優(yōu)質(zhì)護理。1.繼續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，至2015年底，三級醫(yī)院所有病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，二級醫(yī)院中，至少80%的地市級醫(yī)院和至少40%的縣級醫(yī)院有60%的病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。文檔資料： 1.醫(yī)院擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面的工作計劃、工作方案、具體措施、工作記錄和工作總結(jié)。 2.醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房的標準和醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。檢查

29、方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的覆蓋情況。3.隨機訪談1名醫(yī)院護理管理職能部門工作人員，了解醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理病房的覆蓋情況。2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)結(jié)合科室實際，充分體現(xiàn)?？铺厣?，有條件的醫(yī)院在門（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。文檔資料： 1.醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作方案。 2.醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的科室、部門名錄。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看急診、門診系統(tǒng)、手術(shù)室、血液透析室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)情況與相關(guān)工作方案的一致性。3.有條件的醫(yī)院為患者提供延續(xù)性護理服務(wù)。文檔資料：1.醫(yī)院為患者提供延續(xù)性護理服務(wù)的相關(guān)規(guī)定、服務(wù)部門、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方

30、式、服務(wù)記錄、服務(wù)總結(jié)及相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)或?qū)嵗?。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個護理單元，各隨機抽取1名護理人員查看向患者進行健康指導(dǎo)，包括：入院時、檢查前、手術(shù)前、出院前。 3.隨機訪談醫(yī)院醫(yī)務(wù)和護理管理職能部門（1）患者離院后訪視患者形式：電話追蹤、信件聯(lián)系、微信交流。（2）患者離院隨訪種類：所有出院患者、規(guī)定相關(guān)病種、本市、外埠。（3）醫(yī)院實施訪視人員：專職護理人員、固定班次護理人員、利用護士業(yè)余時間、其他人員。（4）醫(yī)院跨科室向患者進行健康指導(dǎo)。（5）醫(yī)院與相關(guān)醫(yī)院建立合作：合作方式包括醫(yī)聯(lián)體合作，護理參與、選派護理人員來院進修、醫(yī)院安排專職護理人員培訓(xùn)。

31、（6）醫(yī)聯(lián)體之間合作方式：定期培訓(xùn)、互派人員交流，有需求患者來醫(yī)院解決。 第六部分(b fen) 持續(xù)(chx)改進護理服務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理要求檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十）落實優(yōu)質(zhì)護理。4.責任護士全面履行護理職責，根據(jù)所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。文檔資料： 1.醫(yī)院責任護士實施整體護理的相關(guān)制度、整體護理的內(nèi)容、方法、記錄等。2.醫(yī)院責任護士實施整體護理相關(guān)制度的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄、工作總結(jié)等的相關(guān)資料。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看整體護理開展的情況。

32、3.隨機訪談內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個護理單元的1名責任護士，了解其（1）對工作職責的知曉情況。（2）接診住院患者流程（護士接診入院患者記錄、責任護士評估入院患者記錄、向新入院患者介紹醫(yī)院情況）的知曉情況。（3）對出院患者的管理流程（責任護士對出院患者有指導(dǎo)記錄、向患者進行用藥、康復(fù)功能鍛煉的指導(dǎo)、向患者介紹復(fù)診時間、向患者講解注意事項）的知曉情況（二十一）落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫(yī)務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標記手術(shù)部位，執(zhí)行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關(guān)感染風險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風險。文檔資料：1.醫(yī)

33、院落實患者安全的相關(guān)工作制度，包括且不限于醫(yī)患溝通、患者身份識別、圍手術(shù)期管理（手術(shù)部位識別標示、術(shù)者與麻醉師共同確認手術(shù)部位等）、手術(shù)安全核查、醫(yī)療風險評估、醫(yī)院感染管理、不良事件上報（包括威脅患者安全事件，建立相關(guān)評估制度，進行根因分析，有督導(dǎo)、整改、落實方案）、搶救車管理等相關(guān)制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。2.醫(yī)院手術(shù)患者交接登記記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、住院號、科室、床號、診斷、擬手術(shù)方式、麻醉方式、患者意識及生命體征情況、交接人簽名等。3.醫(yī)院跌倒/墜床風險評估記錄檔案。第七部分(b fen) 規(guī)范診療(zhnlio)行為，保障醫(yī)療安全檢查要點檢查內(nèi)容

34、及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十一）落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫(yī)務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標記手術(shù)部位，執(zhí)行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛(wèi)生，減少醫(yī)療相關(guān)感染風險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風險。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）患者術(shù)前標記手術(shù)部位，執(zhí)行術(shù)前核查程序的情況。（2）1名醫(yī)生、1名護士的洗手情況。（3）防滑、防跌倒設(shè)施及標識。（4）急診、門診、ICU和內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各1個病區(qū)的搶救車。3.隨機訪談急診、手術(shù)室、臨床科室各1名醫(yī)務(wù)人員，了解其對患者安全措施相關(guān)制度的知曉情況。（二十二）

35、推廣臨床路徑。大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現(xiàn)患者明明白白就診。文檔資料：1.醫(yī)院推行臨床路徑工作的相關(guān)規(guī)定、工作計劃、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)。2.醫(yī)院推行臨床路徑與DRGs病組管理相結(jié)合，臨床路徑與單病種管理和急診綠色通道的管理相結(jié)合的統(tǒng)計數(shù)據(jù)或?qū)嵗?。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2個病區(qū)，實行臨床路徑管理的情況。（二十三）加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應(yīng)用。至2017年底

36、前綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫(yī)院達到抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治指標。規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強臨床使用干預(yù)，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。文檔資料：1.醫(yī)院控制抗菌藥物不合理應(yīng)用相關(guān)管理制度及具體措施、工作流程、工作記錄和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2.醫(yī)院激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用管理制度及臨床使用干預(yù)具體措施、工作流程、工作記錄和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.上述管理制度培訓(xùn)的相關(guān)資料，包括且不限于培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。4.醫(yī)院加強合理用藥

37、管理的統(tǒng)計數(shù)據(jù)或?qū)嵗?。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地檢查PIVAS、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科抗菌藥物和激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的應(yīng)用情況。第七部分(b fen) 規(guī)范診療行為(xngwi)，保障醫(yī)療安全檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十四）檢查結(jié)果互認。在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認和同城同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作。鼓勵設(shè)置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構(gòu)，利用遠程醫(yī)療手段為基層醫(yī)療機構(gòu)和就診患者提供檢查檢驗服務(wù)。文檔資料： 1.醫(yī)院加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的相關(guān)規(guī)定、工作計劃、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實

38、例。 2.醫(yī)院信息化建設(shè)的相關(guān)規(guī)定、工作計劃、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例（包括開展遠程醫(yī)療的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例）。3.醫(yī)院關(guān)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認的相關(guān)規(guī)定。4.醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)和同城同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認項目名錄。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看醫(yī)院信息化建設(shè)、遠程醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、技術(shù)。3.實地隨機訪談（1）2名臨床醫(yī)務(wù)人員，了解檢驗、檢查結(jié)果互認有關(guān)工作的知曉情況。（2）2名患者，了解檢查、檢驗結(jié)果互認情況。（二十五）誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設(shè)備

39、或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務(wù)，實現(xiàn)明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。文檔資料： 1.醫(yī)院關(guān)于公示診療項目的相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務(wù)的方式清單。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）門診大廳、住院部大廳等醒目位置，查看公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細、清晰的情況。（2）門診患者、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)住院患者各2名，利用手機等移動設(shè)備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務(wù)的情況。第八(d b)部分 注重(zhzhng)醫(yī)學(xué)

40、人文關(guān)懷，促進社工志愿服務(wù)檢查要點檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十六）體現(xiàn)良好風貌。醫(yī)院工作人員（包括實習(xí)、進修人員）著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫(yī)務(wù)人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風。文檔資料：醫(yī)院關(guān)于工作人員儀表儀容、醫(yī)德醫(yī)風方面的相關(guān)規(guī)定。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.隨機查看5名醫(yī)院工作人員，了解著裝、佩戴胸卡和服務(wù)態(tài)度的情況。（二十七）注重心理疏導(dǎo)。加強醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，提高溝通能力和服務(wù)意識。各項診療服務(wù)有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術(shù)或重癥患者提供心理疏導(dǎo)，有效緩解患者不

41、安情緒。實施有創(chuàng)診療操作時采取措施舒緩患者情緒。文檔資料：1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為規(guī)范。2.醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)人員人文教育、溝通能力、文化教育、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄、工作總結(jié)，以及心理疏導(dǎo)的分工與流程等相關(guān)資料。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。 2.隨機訪談（1）2名患者，對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度及溝通能力進行評價。（2）2名手術(shù)后患者，了解是否有醫(yī)務(wù)人員對術(shù)前焦慮情況提供心理疏導(dǎo)。（二十八）保護患者隱私。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設(shè)置私密性保護設(shè)施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。文檔資料：1.醫(yī)院門診工作相關(guān)管理制度。2.醫(yī)院關(guān)于保護患者隱私的相關(guān)制度、工作措施、檢查方法：1.查閱相關(guān)文檔資料。2.實地查看門診診室、治療室、住院病房、留觀病房等保護患者隱私設(shè)施設(shè)備配置、和應(yīng)用情況。3.隨機訪談2名醫(yī)務(wù)人員，了解熟悉