關注女性冠心病課件

1、關注女性冠心病中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院馬淑梅2010-06-051 “脆弱啊，你的名字是女人” 莎士比亞 男性冠心病的病死率呈下降趨勢 女性冠心病的病死率呈上升趨勢 美國：心血管疾病是女性頭號死因 女性比男性更多死于心血管疾病 超過15死因為冠心病 中國：女性死因排序中心血管疾病也已成 為頭號死因 心血管疾病占女性所有死亡原因 的43.83%， 是死于各種惡性腫瘤的2倍 是死于乳腺癌人數(shù)的10倍2關注女性冠心病女性冠心病的流行病學概況女性冠心病的臨床特點女性冠心病的危險因素女性冠心病的防治3女性冠心病流行病學狀況心血管疾病是全球各人種女性致殘和死亡的最常見病因。隨著人們對冠心病發(fā)病機制、高危因

2、素的認識和防治手段提高,冠心病發(fā)病率和死亡率呈逐年下降的趨勢。這種趨勢似乎在男女之間表現(xiàn)并不平衡： 男性呈下降的趨勢，女性反而呈上升趨勢。 Yusuf S,Reddy S,Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the ep idemiologic transition, risk factors,and impact of urbanization. Circulation, 2001, 104 (22) : 2746 - 2753.4女性冠心病發(fā)病率

3、狀況女性冠心病發(fā)病率較男性偏低 45 歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性, 45 歲以后女性患病率逐年增高, 60 歲時男女患病率之比已無明顯差別。女性發(fā)病年齡比男性普遍高 女性初發(fā)冠心病時間較男性平均晚10 年 出現(xiàn)心肌梗死或猝死等嚴重事件較男性晚20 年 較男性更易發(fā)生心力衰竭，病死率高于男性Hurst W. The heart , arteries and veins M .10thed.NewYork :McGrawHill ,2002. 84-96.52006年中國人群心血管病死亡率女性因心臟病死亡已超過腦卒中和腫瘤,成為首位死亡原因!6美國疾病預防控制中心(CDC)的資料 在729

4、000例心臟性死亡患者中, 女性的猝死率從1989年的38% 升至1999年的47% 女性在到達醫(yī)院前猝死者多于男性 (52%對42%）Hurst W. The heart , arteries and veins M .10thed.NewYork :McGrawHill ,2002. 84-96.7女性冠心病患者預后不良對女性冠心病的重視和干預力度亟待加強！認識不足重視不夠8內 容女性冠心病的流行病學概況女性冠心病的臨床特點女性冠心病的危險因素女性冠心病的防治9女性冠心病的臨床表現(xiàn)多不典型 一般表現(xiàn)為胸悶、心悸、緊張或胸部壓榨感。其他癥狀往往不明或疑似其他疾病，如頭暈、不明原因的停經、腹痛

5、、腹脹、肩背部不適等。 老年女性較少合并出汗及肩背痛等； 年輕女性較常合并惡心，頸、背、下頜疼痛。 如按典型癥狀診斷，將遺失65冠心病的女性。10女性患者與男性相比臨床癥狀不典型胸痛：慢性心絞痛女性患者心絞痛閾值變化范圍個體差異大,患者的胸痛雖然持續(xù)時間較長,但程度較輕,且疼痛范圍分布小.急性冠脈綜合癥（ACS）：男性患者常以胸痛為主要癥狀,而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀,彌散性胸痛較少。統(tǒng)計表明，因急性冠脈綜合征急診就診的女性，發(fā)現(xiàn)癥狀除了胸痛，最常見的是呼吸困難. 急性心肌梗死（AMI）：患者多表現(xiàn)為壓榨性胸痛,女性則主訴氣短、極度疲乏,伴或不伴有典型的胸痛,包括腹部、頸部和肩部疼痛以及

6、惡心. 正確診斷AMI的女性患者比男性患者少40%。11女性冠心病患者1. 發(fā)作前有胸部不適感的 占全部患者的30%2. 發(fā)作前易感疲勞、失眠、呼吸急促的占全部患者70%。 對于有危險因素的女性，異常疲倦往往是冠心病的重要先兆。12 冠心病外科研究組 (coronary artery surgery study,CASS) 女性運動試驗的假陽性率 是男性的4.5倍。13女性冠造異常率低14 女性缺血性綜合征評價研究 (womenps ischemic syndrome evaluation,WISE) 結果：有近60%因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù),而接受冠狀動脈造影的女性患者不存在有限制血流

7、的冠狀動脈狹窄。 亞組研究顯示：所謂冠狀動脈造影正常的女性患者經血管內超聲( IVUS)檢查發(fā)現(xiàn)約80%冠狀動脈存在斑塊病變,并且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。 因此對于女性冠造未見明顯狹窄，而又有明顯臨床癥狀的應加以綜合分析，避免漏診。 Johnson BD, Shaw LJ ,Buchthal SD, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-Natio

8、nal Heart, Lung and B lood Institute2sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (W ISE) J . Circulation, 2004, 109:2993-2999.15如何解釋女性的缺血癥狀？近期的研究顯示，非阻塞性的不穩(wěn)定小斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是患者發(fā)生ACS最重要的機制。女性微血管結構的損害與冠心病的關系較為密切。研究證實女性的冠狀動脈儲備能力低于男性.16 在冠狀動脈造影”正常”的女性冠心病患中, ST段改變和心肌可逆損傷是與冠狀動脈粥樣 硬化病變相關的真正的心肌缺血,而不是假陽 性結果,血管內超

9、聲可以明確病變. 內皮功能不全,冠狀動脈血流儲備下降與粥樣 硬化相關. 粥樣斑塊成分,內皮功能,凝血機制等方面也都 表現(xiàn)有性別差異.17內 容女性冠心病的流行病學概況女性冠心病的臨床特點女性冠心病的危險因素女性冠心病的防治18女性冠心病的危險因素 女性CHD的危險因素基本與男性相同，但也有其特點，影響女性CHD發(fā)病與預后的最重要一點：絕經 更年期女性CHD 的危險每年增加2% 更年期伴隨著代謝、生化、生理的改變 TC、LDL-C、TG增加, HDL-C減少, 糖代謝下降,血糖升高, 胰島素敏感性降低。19高血壓： 高血壓伴左室肥厚程度相同的女性比男性發(fā)生心血管 事件的風險更高。 老年高血壓女性

10、冠心病風險比男性大。血脂異常：65歲以下的女性，HDL-C與CHD發(fā)病密切相關。 65歲以上的女性，LDL-C與CHD發(fā)病密切相關。 TG是老年女性CHD的獨立預測指標。 使用調脂藥的二級預防使女性CHD 風險下降35%-46%。糖尿病： 糖尿病患者患冠心病的風險男性是23倍， 女性則是7倍。 對患有心肌梗死的女性，糖尿病引起的死亡率更高。20吸煙：吸煙可大大增加女性的患病風險。 每天吸煙10支，心血管病死亡率女性增加30% 男性增加18% 年輕吸煙女性冠心病風險比男性大。 Ciruzzi進行了被動吸煙與AMI危險性的病例對照研究： 18%的女性首次發(fā)生AMI歸咎于被動吸煙。 女性吸煙率增加速

11、度明顯高于男性，目前中國有近2000 萬女性吸煙。吸煙同時服用避孕藥：使冠心病與吸煙的相關性增加 3.5-20.8倍。吸煙糖尿?。簩ε缘挠绊懕饶行愿蟆Ｍ瑫r合并三個以上危險因子的女性患冠心病的風險是普通女性 的5. 9倍,而男性則為2. 4倍212007女性心血管疾病一級預防指南 女性有1各主要心血管疾病危險因素即視為有危險 包括吸煙、食欲不振、無體力活動、 肥胖、早發(fā)心血管病家族史、 高血壓、血脂異常、冠狀動脈鈣化、 代謝綜合征、踏車試驗運動耐量下降等。22內 容女性冠心病的流行病學概況女性冠心病臨床特點女性冠心病的危險因素女性冠心病的防治23 雌激素可以增加內皮細胞介導的血管擴張作用,延

12、遲動脈粥樣硬化的發(fā)生。通過改善脂代謝,降低低密度脂蛋白、增加高密度脂蛋白的含量來起到保護心血管的作用,使心血管病的發(fā)生率明顯下降。而絕經后內源性雌激素產生減少,導致血脂代謝紊亂,胰島素抵抗增加,進而患心血管病危險性增加。24女性激素用于冠心病一級和二級預防的臨床試驗HERS-Hormone Estrogen Replacement StudyWHI-Womens Health Initiaeive Equine 獲益小于風險25 循證醫(yī)學指導下的 女性心血管疾病預防2007，建議 不推薦激素治療或選擇性雌激素受體 調節(jié)劑( SERMs)用于心血管疾病的一 級和二級預防(Class III,Le

13、vel A)。26女性冠心病防治建議保持健康的生活方式合理膳食規(guī)律運動戒煙保持心理平衡27積極干預危險因素調脂治療低危目標值：TC6.2mmol/LLDL 4.14mmol/L 中危目標值：TC5.18mmol/LLDL 3.37mmol/L高危目標值：TC4.14mmol/LDL 2.60mmol/L28積極干預危險因素血糖控制 OGTT篩查空腹血糖檢查29積極干預危險因素血壓控制微小的血壓差異會帶來較大的心血管獲益SBP降低2mmHg，心腦血管風險下降10%30阿斯匹林 Womens Heath Study證明阿司匹林對健康女性一級預防有效。 55歲女性血壓控制在150/90mmHg以下，

14、如預防MI和卒中的獲益大于出血風險，建議服用阿斯匹林 75-100mg。 不建議55歲的健康女性常規(guī)服用阿斯匹林。31不推薦抗氧化維生素（如維生素E、C和B-胡蘿卜素）用于心血管疾病的一級預防。不推薦葉酸或維生素B族用于心血管疾病的一級預防。不主張廣泛應用CCB，因為血管痙攣不是其主要發(fā)病機制，對預防日常生活中的胸痛作用甚微。硝酸脂類可能僅對部分患者有益。32 B-阻滯劑對減少日常生活中的胸痛發(fā)作十分有效。 他汀類和ACEI可以改善內皮功能，清除氧自由基，主張長期使用。 血管重建(PCI/CABG)在女性有效， 但圍手術期死亡率高于男性， 容易發(fā)生心力衰竭（4：1.4）。33疾病預后女性不穩(wěn)定

15、型心絞痛比男性預后要好，而對于透壁性心肌梗死，雖然女性發(fā)病率較男性低，但預后較差 。急性心肌梗死的女性患者，發(fā)病年齡較老，同時伴有糖尿病及高血壓病史，所以一旦出現(xiàn)ST段抬高性心肌梗死，女性更易出現(xiàn)充血性心衰、出血及陣發(fā)性房顫、惡性室性心律失常甚至室壁破裂等并發(fā)癥。 有資料顯示,在心肌梗死后6年,18 %的男性和35 %的女性會再發(fā)心肌梗死, 22 %的男性和46 %的女性會發(fā)展致心力衰竭。 Hurst W. The heart , arteries and veins M . 10t h ed. NewYork :McGraw2Hill ,2002. 84296. heng CI ,Yeh K

16、H ,Chang HW,et al . Comparison of baselinecharacteristics ,clinicalfeatures ,angioraphic result s ,and early outcomes in men vs women wit h acute myocardial infarction undergoing primary coronary interventionJ . Chest ,2004 ,126 (1) :47234循證醫(yī)學也都證實女性急性心肌梗死短期及長期預后都較差。近年很多報道提出：小于60歲(也有報道為65歲)的 女性比同齡男性死亡率高 。一項有384,878患者參與的試驗(155,565位女性，229,313位男性)最終結果： 小于50歲女性患者心梗后早期死亡率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，到74歲以后才沒有明顯差異。 Vaccarino V ,Krumholz HM ,Yarzebski J ,et al . Sex differences in 22year mortality after hospital discharge for myocardial infarctionJ . Ann Intern Med ,20