關(guān)注女性冠心病課件

1、關(guān)注女性冠心病中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院馬淑梅2010-06-051 “脆弱啊，你的名字是女人” 莎士比亞 男性冠心病的病死率呈下降趨勢 女性冠心病的病死率呈上升趨勢 美國：心血管疾病是女性頭號死因 女性比男性更多死于心血管疾病 超過15死因?yàn)楣谛牟?中國：女性死因排序中心血管疾病也已成 為頭號死因 心血管疾病占女性所有死亡原因 的43.83%， 是死于各種惡性腫瘤的2倍 是死于乳腺癌人數(shù)的10倍2關(guān)注女性冠心病女性冠心病的流行病學(xué)概況女性冠心病的臨床特點(diǎn)女性冠心病的危險(xiǎn)因素女性冠心病的防治3女性冠心病流行病學(xué)狀況心血管疾病是全球各人種女性致殘和死亡的最常見病因。隨著人們對冠心病發(fā)病機(jī)制、高危因

2、素的認(rèn)識和防治手段提高,冠心病發(fā)病率和死亡率呈逐年下降的趨勢。這種趨勢似乎在男女之間表現(xiàn)并不平衡： 男性呈下降的趨勢，女性反而呈上升趨勢。 Yusuf S,Reddy S,Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the ep idemiologic transition, risk factors,and impact of urbanization. Circulation, 2001, 104 (22) : 2746 - 2753.4女性冠心病發(fā)病率

3、狀況女性冠心病發(fā)病率較男性偏低 45 歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性, 45 歲以后女性患病率逐年增高, 60 歲時(shí)男女患病率之比已無明顯差別。女性發(fā)病年齡比男性普遍高 女性初發(fā)冠心病時(shí)間較男性平均晚10 年 出現(xiàn)心肌梗死或猝死等嚴(yán)重事件較男性晚20 年 較男性更易發(fā)生心力衰竭，病死率高于男性Hurst W. The heart , arteries and veins M .10thed.NewYork :McGrawHill ,2002. 84-96.52006年中國人群心血管病死亡率女性因心臟病死亡已超過腦卒中和腫瘤,成為首位死亡原因!6美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)的資料 在729

4、000例心臟性死亡患者中, 女性的猝死率從1989年的38% 升至1999年的47% 女性在到達(dá)醫(yī)院前猝死者多于男性 (52%對42%）Hurst W. The heart , arteries and veins M .10thed.NewYork :McGrawHill ,2002. 84-96.7女性冠心病患者預(yù)后不良對女性冠心病的重視和干預(yù)力度亟待加強(qiáng)！認(rèn)識不足重視不夠8內(nèi) 容女性冠心病的流行病學(xué)概況女性冠心病的臨床特點(diǎn)女性冠心病的危險(xiǎn)因素女性冠心病的防治9女性冠心病的臨床表現(xiàn)多不典型 一般表現(xiàn)為胸悶、心悸、緊張或胸部壓榨感。其他癥狀往往不明或疑似其他疾病，如頭暈、不明原因的停經(jīng)、腹痛

5、、腹脹、肩背部不適等。 老年女性較少合并出汗及肩背痛等； 年輕女性較常合并惡心，頸、背、下頜疼痛。 如按典型癥狀診斷，將遺失65冠心病的女性。10女性患者與男性相比臨床癥狀不典型胸痛：慢性心絞痛女性患者心絞痛閾值變化范圍個(gè)體差異大,患者的胸痛雖然持續(xù)時(shí)間較長,但程度較輕,且疼痛范圍分布小.急性冠脈綜合癥（ACS）：男性患者常以胸痛為主要癥狀,而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀,彌散性胸痛較少。統(tǒng)計(jì)表明，因急性冠脈綜合征急診就診的女性，發(fā)現(xiàn)癥狀除了胸痛，最常見的是呼吸困難. 急性心肌梗死（AMI）：患者多表現(xiàn)為壓榨性胸痛,女性則主訴氣短、極度疲乏,伴或不伴有典型的胸痛,包括腹部、頸部和肩部疼痛以及

6、惡心. 正確診斷AMI的女性患者比男性患者少40%。11女性冠心病患者1. 發(fā)作前有胸部不適感的 占全部患者的30%2. 發(fā)作前易感疲勞、失眠、呼吸急促的占全部患者70%。 對于有危險(xiǎn)因素的女性，異常疲倦往往是冠心病的重要先兆。12 冠心病外科研究組 (coronary artery surgery study,CASS) 女性運(yùn)動試驗(yàn)的假陽性率 是男性的4.5倍。13女性冠造異常率低14 女性缺血性綜合征評價(jià)研究 (womenps ischemic syndrome evaluation,WISE) 結(jié)果：有近60%因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù),而接受冠狀動脈造影的女性患者不存在有限制血流

7、的冠狀動脈狹窄。 亞組研究顯示：所謂冠狀動脈造影正常的女性患者經(jīng)血管內(nèi)超聲( IVUS)檢查發(fā)現(xiàn)約80%冠狀動脈存在斑塊病變,并且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。 因此對于女性冠造未見明顯狹窄，而又有明顯臨床癥狀的應(yīng)加以綜合分析，避免漏診。 Johnson BD, Shaw LJ ,Buchthal SD, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-Natio

8、nal Heart, Lung and B lood Institute2sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (W ISE) J . Circulation, 2004, 109:2993-2999.15如何解釋女性的缺血癥狀？近期的研究顯示，非阻塞性的不穩(wěn)定小斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是患者發(fā)生ACS最重要的機(jī)制。女性微血管結(jié)構(gòu)的損害與冠心病的關(guān)系較為密切。研究證實(shí)女性的冠狀動脈儲備能力低于男性.16 在冠狀動脈造影”正常”的女性冠心病患中, ST段改變和心肌可逆損傷是與冠狀動脈粥樣 硬化病變相關(guān)的真正的心肌缺血,而不是假陽 性結(jié)果,血管內(nèi)超

9、聲可以明確病變. 內(nèi)皮功能不全,冠狀動脈血流儲備下降與粥樣 硬化相關(guān). 粥樣斑塊成分,內(nèi)皮功能,凝血機(jī)制等方面也都 表現(xiàn)有性別差異.17內(nèi) 容女性冠心病的流行病學(xué)概況女性冠心病的臨床特點(diǎn)女性冠心病的危險(xiǎn)因素女性冠心病的防治18女性冠心病的危險(xiǎn)因素 女性CHD的危險(xiǎn)因素基本與男性相同，但也有其特點(diǎn)，影響女性CHD發(fā)病與預(yù)后的最重要一點(diǎn)：絕經(jīng) 更年期女性CHD 的危險(xiǎn)每年增加2% 更年期伴隨著代謝、生化、生理的改變 TC、LDL-C、TG增加, HDL-C減少, 糖代謝下降,血糖升高, 胰島素敏感性降低。19高血壓： 高血壓伴左室肥厚程度相同的女性比男性發(fā)生心血管 事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。 老年高血壓女性

10、冠心病風(fēng)險(xiǎn)比男性大。血脂異常：65歲以下的女性，HDL-C與CHD發(fā)病密切相關(guān)。 65歲以上的女性，LDL-C與CHD發(fā)病密切相關(guān)。 TG是老年女性CHD的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。 使用調(diào)脂藥的二級預(yù)防使女性CHD 風(fēng)險(xiǎn)下降35%-46%。糖尿?。?糖尿病患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)男性是23倍， 女性則是7倍。 對患有心肌梗死的女性，糖尿病引起的死亡率更高。20吸煙：吸煙可大大增加女性的患病風(fēng)險(xiǎn)。 每天吸煙10支，心血管病死亡率女性增加30% 男性增加18% 年輕吸煙女性冠心病風(fēng)險(xiǎn)比男性大。 Ciruzzi進(jìn)行了被動吸煙與AMI危險(xiǎn)性的病例對照研究： 18%的女性首次發(fā)生AMI歸咎于被動吸煙。 女性吸煙率增加速

11、度明顯高于男性，目前中國有近2000 萬女性吸煙。吸煙同時(shí)服用避孕藥：使冠心病與吸煙的相關(guān)性增加 3.5-20.8倍。吸煙糖尿病：對女性的影響比男性更大。同時(shí)合并三個(gè)以上危險(xiǎn)因子的女性患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是普通女性 的5. 9倍,而男性則為2. 4倍212007女性心血管疾病一級預(yù)防指南 女性有1各主要心血管疾病危險(xiǎn)因素即視為有危險(xiǎn) 包括吸煙、食欲不振、無體力活動、 肥胖、早發(fā)心血管病家族史、 高血壓、血脂異常、冠狀動脈鈣化、 代謝綜合征、踏車試驗(yàn)運(yùn)動耐量下降等。22內(nèi) 容女性冠心病的流行病學(xué)概況女性冠心病臨床特點(diǎn)女性冠心病的危險(xiǎn)因素女性冠心病的防治23 雌激素可以增加內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作用,延

12、遲動脈粥樣硬化的發(fā)生。通過改善脂代謝,降低低密度脂蛋白、增加高密度脂蛋白的含量來起到保護(hù)心血管的作用,使心血管病的發(fā)生率明顯下降。而絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生減少,導(dǎo)致血脂代謝紊亂,胰島素抵抗增加,進(jìn)而患心血管病危險(xiǎn)性增加。24女性激素用于冠心病一級和二級預(yù)防的臨床試驗(yàn)HERS-Hormone Estrogen Replacement StudyWHI-Womens Health Initiaeive Equine 獲益小于風(fēng)險(xiǎn)25 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的 女性心血管疾病預(yù)防2007，建議 不推薦激素治療或選擇性雌激素受體 調(diào)節(jié)劑( SERMs)用于心血管疾病的一 級和二級預(yù)防(Class III,Le

13、vel A)。26女性冠心病防治建議保持健康的生活方式合理膳食規(guī)律運(yùn)動戒煙保持心理平衡27積極干預(yù)危險(xiǎn)因素調(diào)脂治療低危目標(biāo)值：TC6.2mmol/LLDL 4.14mmol/L 中危目標(biāo)值：TC5.18mmol/LLDL 3.37mmol/L高危目標(biāo)值：TC4.14mmol/LDL 2.60mmol/L28積極干預(yù)危險(xiǎn)因素血糖控制 OGTT篩查空腹血糖檢查29積極干預(yù)危險(xiǎn)因素血壓控制微小的血壓差異會帶來較大的心血管獲益SBP降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)下降10%30阿斯匹林 Womens Heath Study證明阿司匹林對健康女性一級預(yù)防有效。 55歲女性血壓控制在150/90mmHg以下，

14、如預(yù)防MI和卒中的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議服用阿斯匹林 75-100mg。 不建議55歲的健康女性常規(guī)服用阿斯匹林。31不推薦抗氧化維生素（如維生素E、C和B-胡蘿卜素）用于心血管疾病的一級預(yù)防。不推薦葉酸或維生素B族用于心血管疾病的一級預(yù)防。不主張廣泛應(yīng)用CCB，因?yàn)檠墀d攣不是其主要發(fā)病機(jī)制，對預(yù)防日常生活中的胸痛作用甚微。硝酸脂類可能僅對部分患者有益。32 B-阻滯劑對減少日常生活中的胸痛發(fā)作十分有效。 他汀類和ACEI可以改善內(nèi)皮功能，清除氧自由基，主張長期使用。 血管重建(PCI/CABG)在女性有效， 但圍手術(shù)期死亡率高于男性， 容易發(fā)生心力衰竭（4：1.4）。33疾病預(yù)后女性不穩(wěn)定

15、型心絞痛比男性預(yù)后要好，而對于透壁性心肌梗死，雖然女性發(fā)病率較男性低，但預(yù)后較差 。急性心肌梗死的女性患者，發(fā)病年齡較老，同時(shí)伴有糖尿病及高血壓病史，所以一旦出現(xiàn)ST段抬高性心肌梗死，女性更易出現(xiàn)充血性心衰、出血及陣發(fā)性房顫、惡性室性心律失常甚至室壁破裂等并發(fā)癥。 有資料顯示,在心肌梗死后6年,18 %的男性和35 %的女性會再發(fā)心肌梗死, 22 %的男性和46 %的女性會發(fā)展致心力衰竭。 Hurst W. The heart , arteries and veins M . 10t h ed. NewYork :McGraw2Hill ,2002. 84296. heng CI ,Yeh K

16、H ,Chang HW,et al . Comparison of baselinecharacteristics ,clinicalfeatures ,angioraphic result s ,and early outcomes in men vs women wit h acute myocardial infarction undergoing primary coronary interventionJ . Chest ,2004 ,126 (1) :47234循證醫(yī)學(xué)也都證實(shí)女性急性心肌梗死短期及長期預(yù)后都較差。近年很多報(bào)道提出：小于60歲(也有報(bào)道為65歲)的 女性比同齡男性死亡率高 。一項(xiàng)有384,878患者參與的試驗(yàn)(155,565位女性，229,313位男性)最終結(jié)果： 小于50歲女性患者心梗后早期死亡率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，到74歲以后才沒有明顯差異。 Vaccarino V ,Krumholz HM ,Yarzebski J ,et al . Sex differences in 22year mortality after hospital discharge for myocardial infarctionJ . Ann Intern Med ,20