再談心外科術(shù)后血糖僅僅是為了目標課件

1、再談心外科術(shù)后血糖 僅僅是為了目標嗎？廣東省人民醫(yī)院心血管研究所心外科ICU熊衛(wèi)萍應(yīng)激性高血糖：定義及發(fā)病率應(yīng)激性高血糖：與危重病預(yù)后關(guān)系強化胰島素治療：爭議心臟外科病人：血糖目標？危重病人高血糖定義：血糖高于正常范圍上限 (成人：99 mg/dl or 5.5 mmol/L)。原因：應(yīng)激致高分解代謝及胰島素抵抗北京協(xié)和醫(yī)院外科等多家醫(yī)院 普通外科中等手術(shù)125例，手術(shù)后連續(xù)3天血糖監(jiān)測，平均空腹血糖水平7.0mmol/L 靜注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均11.1mmol/LLaird等：創(chuàng)傷病人高血糖發(fā)生率：血糖6.1mmol/L 93.6% 血糖8.3mmol/

2、L 60.3% 血糖11.1mmol/L 17.4% 危重病高血糖與預(yù)后對外科高血糖患者胰島素治療存在顧慮應(yīng)激性高血糖是機體一種有益的自身調(diào)節(jié) 胰島素抵抗狀態(tài)下內(nèi)源性胰島素并不缺乏畏懼強化治療帶來的低血糖和其他并發(fā)癥 60年代， Dr. Sodi-Pallares： glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再灌注損傷心肌能量代謝，有助于冠心病患者心功能恢復GIK除對代謝的影響外，其中的胰島素有直接作用GIK在臨床的確切作用至今仍有爭論高血糖對肝腎細胞和內(nèi)皮細胞的完整性以及心臟有直接毒性作用不清楚高血糖的毒性作用導致具有重要臨床意義時的血糖水平研究提

3、示：GIK的作用根據(jù)病人是否存在高血糖而不同2001年van den Berghe等進行的Leuven研究：納入ICU1548高危心臟外科和高危非心臟手術(shù)患者強化治療組(血糖4.46.1mmol/L)常規(guī)降糖組(血糖水平超過11.9mmol/L時予胰島素輸注,使血糖10.011.1mmol/L)隨訪一年，強化治療組： ICU 死亡率從 8.0 至 4.6% (下降 3.4%)院內(nèi)死亡率從10.9至 7.2% (下降 3.7%)機械通氣時間減少，腎功能衰竭發(fā)生率下降，神經(jīng)系統(tǒng)損傷減少，感染發(fā)生率下降，因而多臟器功能衰竭的發(fā)生減少亞組分析：是高血糖的控制而非胰島素本身使病人獲益Leuven研究是確

4、立胰島素強化治療在外科血糖控制中地位的里程碑是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就Insulin use during intensive careG Van den BergheFigure 1 Control of blood glucose levels during the study 另一項對531例心臟術(shù)后患者開展的胰島素強化治療亦得出同樣結(jié)論心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛,腦中風病人高血糖是死亡危險因素3.95.6mmol/L作為正常血糖參考值,與高血糖6.2 8.1mmol/L、8.111.1mmol/L、11.116.7mmol/L、16.7mmol/L分別進行對照結(jié)果顯示：不

5、同水平的高血糖與病死率明顯相關(guān)隨著血糖的增高其死亡危險性呈階梯樣成倍增長在2000例腦梗死病人中,隨著血糖的升高,死亡危險由3倍增加至15倍Srinivasan等：ICU患兒24h內(nèi)血糖5.57.7mmol/L,病死率12.5 血糖7.710.0mmol/L,病死率20% 血糖10mmol/L,病死率28.5%ICU24h內(nèi)死亡患兒平均血糖峰值明顯高于生存者高血糖持續(xù)時間長,入住ICU48h以上,血糖8.3mmol/L， 死亡風險增加3倍血糖峰值和持續(xù)時間是患兒死亡風險的獨立影響因素強化胰島素治療：爭議2006年van den Berghe：納入內(nèi)科ICU患者1200例強化治療組主要轉(zhuǎn)歸指標（

6、住院死亡率）與常規(guī)治療組比較無顯著降低強化治療組：并發(fā)癥發(fā)生率降低，機械通氣時間和住院時間縮短The Glucontrol multicenter RCT （2007年）嚴格控制血糖 4.46.1 mmol/L(80 110 mg/dl) 與中度控制血糖7.8 10.0mmol/L( 140 180 mg/dl)比較，后者改善生存率由于目標血糖難以達到，且低血糖發(fā)生率為9.8%，此試驗亦提前終止院內(nèi)死亡率兩組無明顯區(qū)別VISEP研究（2008年） 研究組血糖4.4 6.1 mmol/L（ 79 110 mg/dl）；對照組血糖10 11 mmol/L（ 180 200 mg/dl）488 名病

7、人入組后強化胰島素治療組低血糖發(fā)生率為12.1% ，試驗終止JAMA薈萃分析（2008年）：強化控制血糖與住院死亡率降低無關(guān)低血糖癥發(fā)生風險增加敗血癥發(fā)生風險降低NICESUGAR（2009）：研究組血糖4.5 6.0 mmol/L(108 mg/dl) ，常規(guī)組血糖 8 10 mmol/ L(140 180 mg/dl)90天死亡率分別為27.5%與24.9%嚴重低血糖發(fā)生率分別為6.8%與0.5%圍術(shù)期對高血糖的控制使病人處于低血糖潛在風險中美國醫(yī)師學會（ACP）反對ICU患者進行強化胰島素治療2008年van den Berghe發(fā)表評論高血糖和低血糖均導致不同類型ICU危重病人與后不良

8、胰島素降低血糖不影響所有危重病人死亡率強化胰島素治療或許可以降低外科ICU病人死亡率Van den Berghe認為不同研究得出不同結(jié)論可能原因：開始干預(yù)前高血糖持續(xù)時間研究組目標血糖范圍血糖測量的準確性達到目標血糖而不出現(xiàn)低血糖的成功率需進一步研究明確不同病人的理想目標血糖值危重病人血糖控制的理性觀點和選擇對危重病人，血糖不是無辜的旁觀者降低血糖水平可防止 重要生命器官的繼發(fā)損害，改善危重病人的預(yù)后目前證據(jù)不足以制定指南指導危重病人的血糖治療2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南危重患者血糖控制要求盡量接近6.1mmol/L2007版中國2型糖尿病防治指南術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的高血糖患

9、者(6.mmol/L),通過持續(xù)靜脈輸注胰島素盡可能使血糖控制在4.56.0mmol/L范圍內(nèi)可改善預(yù)后較為保守的血糖目標（6.010.0mmol/L）在某些情況下更為合適胰島素控制血糖存在相應(yīng)的風險不推薦單一的理想血糖作為不同ICU的目標值對于無條件進行頻繁準確監(jiān)測血糖且使用胰島素經(jīng)驗不足的ICU，不提倡進行強化胰島素治療建議維持盡可能接近正常的血糖水平，避免血糖的明顯波動美國AACE/ADA發(fā)表住院患者血糖控制共識：ICU危重患者血糖持續(xù)10mmol/L時,應(yīng)啟動胰島素治療如果進行胰島素治療,對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.810.0mmol/L胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想

10、治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案,以降低低血糖的發(fā)生率必須密切監(jiān)測血糖,以達到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖。心外科術(shù)后病人血糖控制目標？心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖其發(fā)生率約70%，其中在體外循環(huán)中高血糖的發(fā)生率為61% 圍術(shù)期高血糖是導致患者預(yù)后不佳的獨立危險因 素，血糖超過7.97 mmol/L可預(yù)示較高的死亡率心臟外科患者圍術(shù)期嚴格控制血糖則可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率（福建 杜海俠，李增棋綜述）2005 年Gandhi：409例心臟手術(shù)患者，血糖濃度5.55 mmol/L時，血糖每升高1.11 mmol/L，術(shù)后并發(fā)癥（包括死亡、房 顫、延長的機械通氣、譫妄、尿路感染)

11、發(fā)生率便增加34% 心臟手術(shù)術(shù)中血糖 13.75mmol/L和血糖8.25mmol/L的患者的死亡率分別為14.5% 和0.9%與CABG術(shù)后36h血糖水平在6.6511.33 mmol/L的患 者相比，血糖范圍在11.3812.59 mmol/L、13.9119.36 mmol/L和 12.5613.86 mmol/L的患者死亡率分別增加17%、78%和86%（福建 杜海俠，李增棋綜述）Van den Berghe研究：1 548例心臟外科ICU患者Finney研究：531例心臟術(shù)后患者 Lazar研究：141例行CABG患者等均顯示：心臟手術(shù)后患者控制血糖，改善預(yù)后（福建 杜海俠，李增棋綜

12、述） 合理的心臟圍術(shù)期血糖目標仍在討論中薈萃分析認為血糖嚴格控制在正常水平并不能比血糖8.3 mmol/L更能改善患者預(yù)后目前定為血糖濃度8.3 mmol/L較為合適（福建 杜海俠，李增棋綜述）胰島素輸注方案：Davidson等提出公式：胰島素輸注速率（IU/h）=（血糖值-60）乘數(shù)（血糖單位：mg/dl，方案實施之初，乘數(shù)為0.03，使用兒 茶酚胺類藥物或糖皮質(zhì)激素時，乘數(shù)調(diào)整為0.04；患 者有嚴重胰島素抵抗狀態(tài)時，乘數(shù)可調(diào)整到0.15； 血糖濃度超過9.9 mmol/L，乘數(shù)便增加0.01，而當血糖濃度低于 7.7mmol/L，乘數(shù)需要下調(diào)0.01。）（福建 杜海俠，李增棋綜述）Portland protocol：“3-BG”：術(shù)后3天血糖平均值，較真實代表圍術(shù)期血糖 等胰島素用量動態(tài)調(diào)整參考血糖（mmol/L）措施小于447大于7 11大于11 15大于15停胰島素，30min后復查，若血糖仍小于4，靜注葡萄糖10g，30min后再復查1u/h速率減少胰島素用量維持原劑量低于上次測定值：維持原量高于上次測定值：1u/h速