脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

1、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折一、概述脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，也稱pilon骨折，一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛 骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，常合并有腓骨下段骨折（約75%85%） 和嚴(yán)重軟組織挫傷。自1911年法國(guó)醫(yī)生EtienneDestotPilon教授首次用Pilon骨折來(lái)定義 脛骨遠(yuǎn)端骨折以來(lái)，對(duì)Pilon骨折治療的探索已經(jīng)持續(xù)了 100多年。1969年，Ruedi和 Allgower介紹了具有里程碑意義的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定原則，即精確的關(guān)節(jié)面復(fù)位、恢復(fù)下肢 長(zhǎng)度和力線、堅(jiān)強(qiáng)的骨折內(nèi)固定以及早期關(guān)節(jié)活動(dòng)但后來(lái)的發(fā)展卻因在高能量骨折治療中 出現(xiàn)的災(zāi)難性并發(fā)癥而受到限制；隨著國(guó)內(nèi)外

2、治療手段的不斷更新和修正，治療效果有了很 大的改進(jìn)，但對(duì)于嚴(yán)重的Pilon骨折仍是臨床棘手的問(wèn)題，其并發(fā)癥多，病殘率高。二、病因病機(jī)1、軸向壓縮高處墜落、車禍等巨大暴力作用引起軸向作用力，暴力經(jīng)距骨軸向傳導(dǎo)至脛骨遠(yuǎn)端，導(dǎo) 致關(guān)節(jié)面嵌入；可合并明顯的粉碎性骨折。如果腓骨保持完整，則踝關(guān)節(jié)被迫內(nèi)翻，踝穴頂 部?jī)?nèi)側(cè)受壓。損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)跖屈或背屈可分別導(dǎo)致后側(cè)或前側(cè)穴頂損傷。軟組織損傷嚴(yán)重， 常伴腓骨骨折，預(yù)后不佳。2、剪切應(yīng)力滑雪或摔倒等扭轉(zhuǎn)暴力作用，其機(jī)制主要是扭轉(zhuǎn)合并內(nèi)翻或外翻暴力。產(chǎn)生2塊或2 塊以上大的骨折塊及細(xì)小的關(guān)節(jié)粉碎骨折塊。通常合并腓骨的橫行或短斜行骨折。3、壓縮及剪切聯(lián)合力這類骨折表

3、現(xiàn)出壓縮及剪切兩種成分的特征。兩種暴力的向量決定骨折的類型。受傷時(shí) 踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)：跖屈時(shí)，脛骨后方骨折塊較大；中立位時(shí)，垂直軸向暴 力作用使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝出現(xiàn)大游離骨塊的“丫”型骨折；背伸位時(shí)距骨前端插 人踝穴，使脛骨前端和脛骨骨折；外翻時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力作用使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折；內(nèi)翻時(shí)， 出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折；當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用時(shí)，踝關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)面嵌插干骺端粉碎性 骨折。由于其高能量損傷的本質(zhì)，這些骨折通常合并特殊類型的并發(fā)損傷：跟骨骨折、脛骨 平臺(tái)骨折、骨盆及椎體骨折。三、評(píng)估1、臨床評(píng)估大部分脛腓骨遠(yuǎn)端骨折合并高能損傷，必須進(jìn)行創(chuàng)傷的全面檢查及評(píng)估?；颊叩湫捅憩F(xiàn)是

4、受累小腿遠(yuǎn)端不同程度的疼痛、畸形、腫脹、不能行走。評(píng)估包括神經(jīng)血管情況檢查及任何合并傷的評(píng)估。該區(qū)域脛骨緊貼皮下；因此骨折移位或皮膚壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致閉合損傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放性損 傷。常有廣泛腫脹且發(fā)展迅速，必須進(jìn)行連續(xù)血管神經(jīng)的檢查，觀察皮膚完整性、壞死、骨 折水皰的發(fā)展。仔細(xì)的檢查軟組織損傷情況同樣重要撞擊力在消散過(guò)程中會(huì)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端薄弱的軟組織造成損害。處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口壞死和皮膚剝脫，使手術(shù)切口愈合不良。2、影像學(xué)評(píng)估行正、側(cè)位，踝穴位X線片檢查。冠狀面及矢狀面的CT重建有助于評(píng)估骨折類型及關(guān)節(jié)面的情況。詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，有策略地安排重建順序是非常必要的。對(duì)側(cè)放射資料可以作為術(shù)前計(jì) 劃的模板。四、

5、分型1、1969年Ruedi和Augower根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度，將脛腓遠(yuǎn)端骨折分為3型；I型經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨下1/3骨折，移位較少;II型 明顯的關(guān)節(jié)面移位但粉碎程度較小;III型關(guān)節(jié)面移位及粉碎程度較嚴(yán)重。2、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型脛骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型也常被應(yīng)用 但只有B3型和C型屬波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，而A型與B1、B2型不屬于Pioln骨折。A:脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外；B：脛腓骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)；C：脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)完全累及。I 單純勇裂2.劈裂伴塌陀1-修單I-萌端骨折A干舫端楔形骨折3. T髀端復(fù)雜骨折3.粉砰伴埸I珞1.慕及干罪端和美節(jié)的簡(jiǎn)單奇折2.家液關(guān)擋的

6、荷E戶骨折干甄端粉樣五、治療1、非手術(shù)治療骨折輕度移位，患肢無(wú)短縮，無(wú)軟組織損傷，女皿型脛腓骨無(wú)骨折或骨折無(wú)移位；II、 III型骨折粉碎移位，關(guān)節(jié)面無(wú)法復(fù)位或無(wú)法行關(guān)節(jié)融合術(shù)，用石膏或夾板超關(guān)節(jié)固定。手法復(fù)位：適用于骨折較穩(wěn)定的橫斷骨折，麻醉成功后(疼痛較輕者可以不麻醉)，兩 個(gè)助手分別在膝部和踝部作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者兩手在骨折端根據(jù)移位的方向，推壓擠捏骨斷端， 復(fù)位后可以感覺(jué)骨嵴平整，骨折端穩(wěn)定，表明復(fù)位成功。外固定：石膏固定用于裂紋骨折或無(wú)移位骨折；本院特制踝部夾板固定：復(fù)位后較穩(wěn)定 的骨折，以?shī)A板固定上1/3骨折要超膝關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超踝關(guān)節(jié)，并根據(jù)骨折的類型 而放置相應(yīng)的壓墊。須注意

7、預(yù)防小腿內(nèi)側(cè)夾板下皮膚潰瘍及骨筋膜室綜合征的形成。2、手術(shù)治療軟組織的條件決定手術(shù)步驟：是早期一期固定還是分期處理，必須根據(jù)患者自身?xiàng)l件而 定，并無(wú)統(tǒng)一的原則。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則是：重建腓骨，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面自體松質(zhì)骨或者皮質(zhì) 松質(zhì)骨移植，鋼板支撐固定。手術(shù)時(shí)機(jī)：閉合性骨折手術(shù)治療可以延遲幾天(一般714天)以使軟組織情況好轉(zhuǎn)，包括踝關(guān)節(jié)腫脹的減輕、骨折水皰的消散及受累軟組織的脫落。高能量損傷，在等待手 術(shù)期間可應(yīng)用跨關(guān)節(jié)的外固定架保持骨的穩(wěn)定性，恢復(fù)骨的長(zhǎng)度及部分骨折復(fù)位。開(kāi)方攵 性骨折往往損傷嚴(yán)重，需分期處理，一期清創(chuàng)、軟組織重建手術(shù)、外支架固定，二期才 彳行ORIF。手術(shù)策略：重

8、建腓骨：腓骨骨折常選擇后外側(cè)入路，采用LCP或1/3管型鋼板，腓骨的固定可恢復(fù) 下脛腓韌帶的長(zhǎng)度，通常隨著腓骨的固定脛骨外側(cè)的骨折片也隨著復(fù)位。脛骨關(guān)節(jié)面的重建：可通過(guò)前側(cè)切口，但要注意使于腓骨切口的距離相隔至少7cm,以 防加重軟組織損傷。直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，盡量保留帶關(guān)節(jié)軟骨的骨塊，也可在牽引下用 距骨作為模版復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，對(duì)不宜保持固定的骨塊以點(diǎn)狀復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固 定。植骨：自從應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)、輕柔復(fù)位和鎖定鋼板可靠固定以來(lái)，植骨通常不再是必不可 少。對(duì)于干骺端大塊骨質(zhì)缺損，尤其是靠近關(guān)節(jié)處則需要予以植骨。鋼板支撐固定：完成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位和重建后則行鋼板固定。較常用的為解剖形的 LC

9、P,根據(jù)骨折類型、軟組織條件，可以放置在脛骨內(nèi)側(cè)或(和)外側(cè)。隨著0理念的 出現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板接骨術(shù)(MIPPO)得到了快速發(fā)展，其技術(shù)要點(diǎn)是骨折的間接復(fù)位與經(jīng)皮接骨螺釘?shù)闹踩?，避免了?duì)骨折部位軟組織的進(jìn)一步損傷，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有利于促進(jìn)骨折的愈合。術(shù)后處理：早期中立背屈位石膏固定，注意軟組織情況。如果傷口和固定情況允許，早 期開(kāi)始踝關(guān)節(jié)及足部活動(dòng)。避免承重12一16周，待X線片顯示骨折確定已愈合，可逐 漸承重。六、并發(fā)癥：脛腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后的并發(fā)癥早期多與軟組織的損傷有關(guān),如局部皮膚壞死、 皮膚閉合困難、骨筋膜間室綜合征以及感染等；晚期并發(fā)癥有關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合、骨 不連、畸形

10、愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及慢性骨髓炎等。七、護(hù)理調(diào)護(hù)1、抬高患肢，以促進(jìn)靜脈、淋巴液回流，減輕或預(yù)防肢體腫脹2、觀察患肢血液循環(huán)和足趾感覺(jué)情況，注意有無(wú)疼痛、腫脹、肢體麻木等3、注意檢查腓總神經(jīng)的功能，觀察足和足趾的背伸、跖屈活動(dòng)，以及小腿的皮膚顏色、溫度和足的感覺(jué)，特別是第12趾間背側(cè)的皮膚感4、應(yīng)用夾板或石膏外固定者觀察足趾感覺(jué)活動(dòng)，以及皮膚情況，注意有無(wú)壓迫。5、每日傾聽(tīng)患者主訴，注意觀察夾板或石膏托壓迫部位的皮膚有無(wú)破損。6、注意觀察患者有無(wú)明顯腫脹及疼痛、足趾感覺(jué)活動(dòng)受限、被動(dòng)牽拉痛、血管搏動(dòng)減 弱或消失等癥狀的出現(xiàn)，預(yù)防骨筋膜間室綜合征。7、麻醉恢復(fù)即開(kāi)始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長(zhǎng)

11、收縮鍛煉，每日多次，每次15 20分鐘，做100次左右肌肉收縮。8、術(shù)后34周，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)挺直、抬腿練習(xí)，患肢由伸直位，逐漸屈曲90， 以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。9、術(shù)后4周視骨折愈合情況可開(kāi)始扶雙拐不負(fù)重步行鍛煉。教會(huì)患者正確扶拐，患肢 不能懸空，腳底要放平，切忌用腳尖著地。10、經(jīng)鍛煉后骨折部若無(wú)疼痛不適，自覺(jué)有力，可改用單拐逐漸負(fù)重鍛煉。脛腓骨干骨 折不宜過(guò)早下地行走，提早下地可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或畸形愈合。八、最新研究及展望1、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)經(jīng)典的ORIF需要充分暴露干骺端、軟組織廣泛剝離、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但同時(shí)對(duì)軟組織 再次損傷較重，大多數(shù)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折常伴有局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，過(guò)早進(jìn)

12、行切開(kāi)復(fù)位可能 導(dǎo)致切口閉合困難或者是術(shù)后傷口感染等嚴(yán)重后果，所以認(rèn)為采用延期或分期手術(shù)可以降低 手術(shù)傷口的并發(fā)癥。李志權(quán)等1對(duì)延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了研究，認(rèn) 為延期手術(shù)可以取得不錯(cuò)的臨床效果及較好的踝關(guān)節(jié)功能，有效降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生 率。但White等對(duì)早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折進(jìn)行了隊(duì)列研究，認(rèn)為延遲時(shí)間減 少為l2d后術(shù)后軟組織并發(fā)癥較延遲手術(shù)12周后并發(fā)癥低26%。所以大部分醫(yī)生提倡 分期手術(shù)，但這種治療方式也有一定的不足，例如手術(shù)周期的延長(zhǎng)會(huì)使二期手術(shù)復(fù)位粉碎的 骨折變得更加困難，從而需要過(guò)多的剝離軟組織，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。2、微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用高能量的脛

13、腓骨遠(yuǎn)端骨折常為粉碎骨折且伴有關(guān)節(jié)面的塌陷及嚴(yán)重的軟組織損傷，選擇 微創(chuàng)的治療方法是一種流行趨勢(shì)。微創(chuàng)技術(shù)是指微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)是在生物學(xué)基礎(chǔ) 上發(fā)展起來(lái)的一種新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的內(nèi) 固定，最大程度保護(hù)骨折斷端及其周圍血供,為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。特別是鎖定 加壓鋼板的出現(xiàn)，為微創(chuàng)治療Pilon骨折提供了一個(gè)新的方向。Lau Tw等與趙宛民等4等 報(bào)告了經(jīng)皮植入鎖定鋼板的手術(shù)技術(shù)，認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的可靠辦法，臨床 上可減少感染、骨折不愈合等并發(fā)癥，可以取得較好療效。3、關(guān)節(jié)鏡結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)技術(shù)，減小了手術(shù)切

14、口的長(zhǎng)度，能夠最大限度地保留軟組織的血供，避免 進(jìn)一步的醫(yī)源性損傷，從而減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡還可以在直視下對(duì) 移位的小骨折塊直接復(fù)位，并對(duì)損傷的韌帶進(jìn)行修復(fù)，有效減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生， 加快了骨折的愈合時(shí)間。朱瑋等丘應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下撬撥復(fù)位MIPPO技術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨 折22例，全部為閉合性骨折。他們得出結(jié)論，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助MIPPO技術(shù)治療Pilon骨折 可有效避免骨折的不愈合、減少創(chuàng)面感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，臨床效果顯著，是治療脛 腓骨遠(yuǎn)端骨折一種有效的方法。Nehme等和Cetik等各報(bào)告1例關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘固定 或外固定支架治療高能量脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，取得

15、了良好的臨床療效。MIPPO技術(shù)是最近幾年 開(kāi)展的一種新的治療方法，以生物學(xué)內(nèi)固定理論為基礎(chǔ)，采用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮骨膜外插入鋼板 固定骨折塊，為骨折的愈合提供力學(xué)穩(wěn)定性。該技術(shù)與關(guān)節(jié)鏡配合既能保證骨折的復(fù)位及良 好的固定，也能最大程度遵循微創(chuàng)的理念，減少醫(yī)源性損傷，通過(guò)保護(hù)骨膜及其周圍軟組織 血運(yùn)，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。采用MIPPO技術(shù)處理脛腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，可同時(shí)采用關(guān)節(jié) 鏡評(píng)估關(guān)節(jié)損傷情況或作為輔助措施復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。4、關(guān)節(jié)融合術(shù)很少有人贊成急性期施行該手術(shù)最好在粉碎性骨折已愈合及軟組織恢復(fù)后行此手術(shù)。 且一般是作為其它治療失敗并出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以后的一種補(bǔ)救措施。對(duì)于Pilon骨折的 關(guān)

16、節(jié)面破壞嚴(yán)重粉碎的骨折需考慮行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的可能，但需慎重且嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng) 證，有學(xué)者建議對(duì)這些骨折盡可能用外固定架固定，以維持對(duì)線而獲得骨性愈合，如果患者 有明顯癥狀再行關(guān)節(jié)融合術(shù)。5、3D打印技術(shù)3D打印技術(shù)在脛腓骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，3D打印技術(shù) 逐漸應(yīng)用到骨科手術(shù)中，由于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療難度較大，需要對(duì)患者進(jìn)行全面影像學(xué)評(píng) 估。而該技術(shù)能將患者脛腓骨遠(yuǎn)端骨折打印成1： 1仿真模型，可以還原骨折原貌，清晰地 顯示骨折塊的位置和尺寸，精確模擬螺釘、鋼板的植人過(guò)程，術(shù)前能確定鋼板的數(shù)量、位置、 長(zhǎng)度及螺釘?shù)臄?shù)量，植入角度，為手術(shù)策略制定提供了數(shù)據(jù)。李巖等9回顧分

17、析研究了60 例患者，分3D組和對(duì)照組，結(jié)論可以看出，術(shù)前3D打印模型，可以大大減少手術(shù)時(shí)間，提 高復(fù)位固定質(zhì)量，減少切口感染等并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。近年來(lái)隨著創(chuàng)傷治療BO理念的 發(fā)展，骨折生物穩(wěn)定學(xué)特征性在骨折治療中更為重視，既要維持骨折斷的機(jī)械穩(wěn)定性，又要 對(duì)對(duì)骨折端軟組織進(jìn)行保護(hù)，在3D打印模型上預(yù)先設(shè)計(jì)好鋼板及螺釘位置，為MIPPO技術(shù) 提供了更廣泛的應(yīng)用空間。5、展望脛腓骨遠(yuǎn)端骨折損傷機(jī)制較復(fù)雜，臨床上缺乏統(tǒng)一固定的方法，必須根據(jù)不同的損傷機(jī) 制及分型制定個(gè)體化治療方案。pilon骨折仍是足踝部創(chuàng)傷最富挑戰(zhàn)性的難題之一。如何達(dá) 到滿意的復(fù)位，使骨折關(guān)節(jié)面得到最好的復(fù)位和可靠的固定方法

18、，從而盡早地滿足踝關(guān)節(jié)功 能活動(dòng)的要求，最大限度的減少并發(fā)癥，是治療pilon成敗的關(guān)鍵。進(jìn)一步探索手術(shù)損傷小、 復(fù)位好的技術(shù)、固定簡(jiǎn)易穩(wěn)定的材料，促進(jìn)骨折愈合、減少并發(fā)癥、利于踝關(guān)節(jié)早期功能恢 復(fù)的治療方式是未來(lái)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)展趨勢(shì)。參考文獻(xiàn)：李志權(quán)，曾雄，陳家嗚，等.分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折的療效分析J.中 國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志，2012, 14(7) : 640-642. doi: 10. 3760/cma. j. issn. 16717600, 2012. 07. 022.White FO, Guy I, cooke c Jel a1. the result of e

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