腦外傷手術(shù)記錄及術(shù)后記錄

1、術(shù)后記錄患者譚正素，女,55歲，因“車禍傷致昏迷1+小時(shí)”于2012-12-11 16: 30入院。診斷：1、右側(cè)顳部及雙側(cè)頂部硬膜外血腫；2、蛛網(wǎng)膜下 腔出血；3、右側(cè)顳部硬膜下積液；4、右側(cè)顳骨骨折；5、雙側(cè)頂骨粉碎性骨折；6、右側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮血腫。于今日 17 : 00在手術(shù)室全麻下行右側(cè)顳頂部去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除、 硬腦膜修補(bǔ)、腦科引流術(shù)。主要手術(shù)步驟：1、待麻醉生效后，患者 取仰臥位，標(biāo)劃術(shù)區(qū)重要標(biāo)記及顳頂部手術(shù)切口頭偏向左側(cè)，常規(guī) 消毒鋪巾，取右側(cè)顳頂部所標(biāo)記切口為入路，向眉弓、耳后部延長(zhǎng)約 20cm左右切開(kāi)皮膚、皮下，頭皮夾徹底止血，顯露顱骨，見(jiàn)右側(cè)顳 頂骨廣泛性粉碎性

2、骨折，骨折線橫跨矢狀竇，骨折線旁顱骨鉆孔后， 銑刀銑下骨瓣約12cmx12cm大小，下緣距顱底約2cm，骨蠟骨窗緣 止血，清除硬膜外血腫量約40g，見(jiàn)硬膜外骨折縫活動(dòng)性出血，予康 派特、明膠海綿及懸吊腦膜止血并預(yù)防硬膜外積血，見(jiàn)腦膜發(fā)藍(lán)，搏 動(dòng)差，壓力高，使用甘露醇降低顱內(nèi)壓后，星形剪開(kāi)硬腦膜，清除顳 頂部硬膜下凝血塊約30g，見(jiàn)腦組織輕度膨出，顳底腦皮質(zhì)動(dòng)脈血管 活動(dòng)性出血，予雙極電凝、康派特及明膠海綿止血，腦膜搏動(dòng)逐漸恢 復(fù)，查無(wú)活動(dòng)性出血，遂取自體顳肌筋膜紂cmx8cm行硬腦膜修補(bǔ)， 估計(jì)腦腫脹及腦水腫可能性較大，且存在硬膜下血腫，故去骨瓣，于 硬膜下、硬膜外各留置一次性使用腦科引流管各

3、一枚，再次查無(wú)活動(dòng) 性出血，依次予過(guò)氧化氫、生理鹽水、碘伏清洗消毒術(shù)區(qū)直至潔凈后，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，依次關(guān)閉皮下、皮膚，引流瓶外接腦科引流裝置， 無(wú)菌敷料無(wú)加壓包扎，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉效果好，術(shù)中出血約 1280ml，術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，自主呼吸存在，安返。病房治療。術(shù)后診斷：1、右側(cè)顳部及雙側(cè)頂部硬膜外、硬膜下血腫；2、蛛 網(wǎng)膜下腔出血；3、右側(cè)顳部硬膜下積液；4、右側(cè)顳骨骨折；5、雙側(cè)頂骨粉碎性骨折；6、右側(cè)顳部及雙側(cè)頂部頭皮血腫。術(shù)后處理：1、按腦外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理；2、密切監(jiān)護(hù)觀察維護(hù)生命體征，注意觀察神志瞳孔變化，注意觀察腦科引流管引流情況，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查頭部：丁，了 解顱內(nèi)情

4、況；3、積極護(hù)腦、控制顱內(nèi)壓、適當(dāng)止血、保護(hù)胃黏膜、維持電解質(zhì)、預(yù)防血凝塊堵塞引流管及對(duì)癥支持治療；4、向患方交代病情仍極其危重；5、適時(shí)換藥、拔管、拆線。手術(shù)記錄姓名：譚正素 性別：女年齡：55歲 病區(qū)（科）：ICU手術(shù)日期：2012-12-11開(kāi)始時(shí)間：17 ： 45 結(jié)束時(shí)間：20 ： 45術(shù)前診斷：1.右側(cè)顳頂部硬膜外血腫；2.左側(cè)顳頂部廣泛性粉碎性顱骨骨折。術(shù)中診斷：1.右側(cè)顳頂部硬膜下、硬膜外血腫；2.左側(cè)顳頂部廣泛性粉碎性顱骨 骨折。手術(shù)名稱：右側(cè)顳頂部去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除、硬腦膜修補(bǔ)、腦科引流術(shù)。手術(shù)者：毛成遠(yuǎn)助手：侯光志、廖傳洪手術(shù)護(hù)士：袁仕先麻醉方法：全麻麻醉者：劉興建

5、巡回護(hù)士：石秀芳手術(shù)體位：仰臥位切口部位：右側(cè)顳頂部輸血量：1400ml術(shù)中用藥：見(jiàn)麻醉單手術(shù)經(jīng)過(guò)：待麻醉生效后，患者取仰臥位，標(biāo)劃術(shù)區(qū)重要標(biāo)記及顳頂部手術(shù)切口， 頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)顳頂部所標(biāo)記切口為入路，向眉弓、耳后部 延長(zhǎng)約20cm左右切開(kāi)皮膚、皮下，頭皮夾徹底止血，顯露顱骨，見(jiàn)右側(cè)顳頂骨 廣泛性粉碎性骨折，骨折線橫跨矢狀竇，骨折線旁顱骨鉆孔后，銑刀銑下骨瓣約 12cmxl2cm大小，下緣距顱底約2cm，骨蠟骨窗緣止血，清除硬膜外血腫量約 40g，見(jiàn)硬膜外骨折縫活動(dòng)性出血，予康派特、明膠海綿及懸吊腦膜止血并預(yù)防 硬膜外積血，見(jiàn)腦膜發(fā)藍(lán)，搏動(dòng)差，壓力高，使用甘露醇降低顱內(nèi)壓后，星形剪 開(kāi)硬腦膜，清除顳頂部硬膜下凝血塊約30g ,見(jiàn)腦組織輕度膨出，顳底腦皮質(zhì)動(dòng) 脈血管活動(dòng)性出血，予雙極電凝、康派特及明膠海綿止血，腦膜搏動(dòng)逐漸恢復(fù)， 查無(wú)活動(dòng)性出血，遂取自體顳肌筋膜約7cmx8cm行硬腦膜修補(bǔ)，估計(jì)腦腫脹及 腦水腫可能性較大，且存在硬膜下血腫，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一 次性使用腦科引流管各一枚，再次查無(wú)活動(dòng)性出血，依次予過(guò)氧化氫、生理鹽水、 碘伏清洗消毒術(shù)區(qū)直至潔凈后，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，依次關(guān)閉皮下、皮膚，