控制性低血壓controlledhypotension課件

1、版權(quán)所有， 1997 (c) Dale Carnegie & Associates, Inc.訣竅詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參閱 Dale Carnegie Training(R) 的“演示技巧”。 控制性低血壓（controlled hypotension)青醫(yī)附院麻醉科 劉英志概念 1917年 Cushing 提出 1946年 Gardner 應(yīng)用到臨床 1948年 Griffiths 和 Gillies “椎管內(nèi)低血壓技術(shù)” 近年來(lái) 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物和技術(shù) 定義采用降壓藥物和技術(shù)等方法，人為將收縮壓降低到8090mmHg或者將平均動(dòng)脈壓降至5065mmHg左右，而無(wú)重要器官的缺血缺氧損害。目的減少失血和

2、輸血改善術(shù)野的條件縮短手術(shù)時(shí)間降低前后負(fù)荷，改善心肌作功減少結(jié)扎燒灼組織，傷口愈合快提高手術(shù)安全性控制性低血壓生理基礎(chǔ)減少失血的能力生理與藥理學(xué)效應(yīng)對(duì)器官血流與功能的影響適應(yīng)癥與禁忌癥臨床管理與處理并發(fā)癥控制性低血壓生理基礎(chǔ)維持血壓的主要因素：心輸出量(CO)總外周阻力(TSVR)血液容量 血管壁彈性 血液粘稠度中樞神經(jīng)系統(tǒng) MAP=CO TSVR正常人體總血容量動(dòng)脈血管（阻力血管） 20%微循環(huán) 10%靜脈血管（容量血管） 70%靜脈血管張力改變對(duì)血容量影響大控制性低血壓減少失血的能力控制性低血壓平均失血量減少50% 全髖骨關(guān)節(jié)成形術(shù)控制性低血壓的失血量： MAP(mmHg) 94 64 失

3、血量(ml) 1038 212 (Vazeer,Lunde) 訣竅適當(dāng)使用技術(shù)支持，數(shù)據(jù)的硬拷貝、磁盤、電子郵件，Internet 都能補(bǔ)充您的演示文稿?？刂菩缘脱獕簩?duì)器官血流與功能的影響一，腦神經(jīng)系統(tǒng)：1.腦血管自主調(diào)節(jié)功能：MAP（50150）mmHg內(nèi)腦血流量（CBF）保持穩(wěn)定正常人MAP安全低限度為5055mmHg慢性高血壓病人的腦血管自主調(diào)節(jié)曲線右移有效抗高血壓治療后自主調(diào)節(jié)曲線可正常腦血管自主調(diào)節(jié)最主要因素是腦灌注壓（CPP）而不是血壓腦灌注壓（CPP）=MAPICP（顱內(nèi)壓）控制性低血壓對(duì)器官血流與功能的影響2.PaCO2對(duì)腦血流（CBF）的影響：PaCO2在2070mmHg時(shí)C

4、BF與PaCO2呈線性關(guān)系（ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%)MAP降低時(shí)線性關(guān)系斜度變小MAP降低到50mmHg時(shí)CBF對(duì)PaCO2改變無(wú)反應(yīng)控制性低血壓對(duì)器官血流與功能的影響3.不同藥物對(duì)CBF與CPP的影響是不同的：三甲噻芬使CBF自身調(diào)節(jié)喪失硝普鈉使CPP降低，但CBF穩(wěn)定異氟烷：MAP4050 mmHg時(shí)仍能維持腦氧供/需平衡（可安全用于控制性低血壓）控制性低血壓對(duì)器官血流與功能的影響二，心臟功能：正常的冠狀循環(huán)具有很好的自主調(diào)節(jié)能力，控制性低血壓時(shí)能維持心肌氧供/需平衡冠狀動(dòng)脈疾患病人，冠脈擴(kuò)張能力降低。（不應(yīng)控制性低血壓）控制性低血壓的難易與心率密切相關(guān)不同藥

5、物對(duì)心臟功能的影響是不同的： 異氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保護(hù)作用 異丙酚：血管擴(kuò)張，SVR下降，心肌抑制 硝普鈉，尼卡地平：反射性心動(dòng)過(guò)速 艾司洛爾：治療反射性心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)抑制心肌控制性低血壓對(duì)器官血流與功能的影響三，腎功能：正常情況下，腎血流占心輸出量的20%25%腎血流的自主調(diào)節(jié)：MAP 80180 mmHg中等度降壓（ MAP75 mmHg），腎小球?yàn)V過(guò)率降低，少尿，無(wú)尿腎小球?yàn)V過(guò)率降低并不意味著腎組織缺血缺氧控制性低血壓期間尿量應(yīng)維持在1ml/kg.h-1控制性低血壓對(duì)器官血流與功能的影響四，其他器官功能：肺：生理死腔量增加肝臟：易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧胃腸道：其血管

6、自主調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生血流灌注不足眼：眼內(nèi)壓隨動(dòng)脈血壓下降而降低皮膚和肌肉：1，血管自主調(diào)節(jié)能力有限（下限MAP8090 mmHg）2，對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)（此為控制性低血壓時(shí)重要器官血流不變而手術(shù)創(chuàng)面出血減少的原因）控制性低血壓的技術(shù)方法一：生理性技術(shù)：改變體位機(jī)械通氣控制心率和循環(huán)血容量二：椎管內(nèi)麻醉1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法產(chǎn)生低血壓1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技術(shù)降低血壓1950年代硬膜外阻滯麻醉用于控制性低血壓控制性低血壓的技術(shù)方法三：藥理學(xué)技術(shù)：控制性低血壓的理想藥物應(yīng)是：1.容易使用；2.有劑量依賴性；3.可控性好；4.消除快,無(wú)毒性代

7、謝產(chǎn)物；5.對(duì)重要器官的血流量影響?。?.不影響腦血流自主調(diào)節(jié)功能常用的控制性低血壓藥物：1.揮發(fā)性麻醉氣體；2.直接作用的血管擴(kuò)張藥（ 硝普鈉，硝酸甘油，嘌呤類衍生物）3.交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（三甲噻芬，阿方那特）；4. 1-腎上腺素能受體阻斷藥（酚妥拉明，壓寧定）5. -腎上腺素能受體阻斷藥（美托洛爾，艾司洛爾）6. 和 腎上腺素能受體聯(lián)合阻斷藥（拉貝洛爾）；7.鈣離子通道阻斷藥（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1）揮發(fā)性麻醉藥一：心血管效應(yīng)：異氟烷： SVR下降，CO正常七氟烷. 地氟烷：降壓作用更快，更易于控制二：腦血管效應(yīng)：恩氟烷：升高ICP，低碳酸血癥時(shí)可誘發(fā)抽搐異氟烷：低濃度（1MAC）時(shí)MAP可控性下降，腦血管自主調(diào)節(jié)能力正常；高濃度時(shí)：CBF增加，自身調(diào)節(jié)失代償，ICP升高七氟烷. 地氟烷：同時(shí)降低CBF和CMRO2，維持腦氧供/需平衡靜脈降壓藥一：硝普鈉：直接擴(kuò)張中小動(dòng)脈血管：NO心血管效應(yīng)：心肌收縮力不變，每搏量不變，HR，CO均增加（循環(huán)血容量正常時(shí)）腦血管效應(yīng)：硝普鈉削弱腦血管自主調(diào)節(jié)能力，MAP80g/L,Hct25%30%2,控制性低血壓3,復(fù)壓與自體血回輸控制性低血壓的并發(fā)癥一：概況：（美國(guó)） 死亡率 50年代：0.24% 現(xiàn)今：0.055% 非致命并發(fā)癥 3.3%二