急診醫(yī)學(xué)急性胸痛課件1

1、急 性 胸 痛 彭曉東 主任醫(yī)師 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心胸 痛是急診患者就診常見(jiàn)的主訴。也是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。主要是由于胸部病變所致，少數(shù)由其他疾病引起。引起胸痛的病因非常多。急性胸痛臨床診斷思路從高危疾病到低危疾病。按功能系統(tǒng)分析。按解剖層次分析。胸痛的鑒別診斷 （常見(jiàn)?。┢鞴?系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死（急性冠脈綜合征）主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛變異性心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣心肌炎心臟瓣膜病二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎、胸膜炎肺癌消化道系統(tǒng)食道撕裂、食道裂孔疝、胰腺炎食道反流、食道癌消化性潰瘍、膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞

2、損、胸骨、肋骨骨折、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤神經(jīng)系統(tǒng)肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟 壓塞高危非心源性疼痛： 主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸高危胸痛指征凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常（心率、血壓、呼吸），不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈。胸痛的診斷和鑒別診斷從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死-疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。主動(dòng)脈夾層-胸部、背后劇烈疼痛。自發(fā)

3、性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞-常呈患側(cè)的劇烈胸痛。胸痛的部位食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤-疼痛也位于胸骨后。帶狀皰疹-呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，有明顯的痛感。 胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死-常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈夾層-突發(fā)撕裂樣劇痛或錐痛。食管炎、膈疝-常呈灼痛或灼熱感胸痛的性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛-呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤-可有胸部悶痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛； 影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣

4、胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇影響胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過(guò)度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。 胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的。胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：心絞痛、心肌梗死、肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體

5、位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）既往史既往有無(wú)類似的胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史急診處理原則 1. 盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。2.高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。3.動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化。4.掌握資料要全面，思路廣，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。5.作好溝通解釋工作。6.忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑7.對(duì)高危者需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈。8

6、.診斷不清時(shí)一定要寫待查。急診常見(jiàn)胸痛疾病的特點(diǎn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS） 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。ACS臨床表現(xiàn)胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖-可見(jiàn)ST段抬高、ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)-TnI或CK-MB。不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMIQwMI 急性心肌梗塞ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗高

7、危高危中低危急性冠脈綜合征分類與危險(xiǎn)評(píng)估胸悶不適/胸痛非心源性因素急性 冠脈綜合征早期心電圖評(píng)估ST段抬高ACS或新發(fā)生的LBBB非ST段抬高ACS高危靜息性胸痛生物標(biāo)志+ECG-ST 高危持續(xù)自發(fā)性胸痛生物標(biāo)志+持續(xù)(24h)ECG-ST 中危心絞痛伴有生物標(biāo)志+/-發(fā)作性短陣ECG-ST 低危心絞痛生物標(biāo)志-無(wú)ST-T改變STEMINSTEMIUAST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高CK-MB或肌鈣蛋白升高或正常ACS治療原則ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無(wú)禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCI溶栓無(wú)再通

8、病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI 考慮支架，b/a，IABP 不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期PCICAG(冠脈造影)TIMI臨床標(biāo)準(zhǔn)：(四級(jí))0 級(jí) (無(wú)灌注)1級(jí)(滲透而無(wú)灌注)2 級(jí) (部分灌注)3級(jí)(完全灌注)作用： (1) 提供有無(wú)冠脈疾病及嚴(yán)重性的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。 非ST段抬高的ACS 包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB正常上限的2倍）和不穩(wěn)定性心絞痛（CKMB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍）非ST段抬高的ACS治療1.抗栓不溶栓抗栓治療 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗劑

9、 抗凝血酶 LMWH2.干預(yù)對(duì)策PCI 心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無(wú)名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無(wú)改變 急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難

10、、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。主動(dòng)脈夾層 本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、上臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或

11、無(wú)名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見(jiàn)破入食道嘔血診斷：X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。心臟彩超CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、呼吸困難、暈厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部

12、放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音。診斷D二聚體初步篩選血?dú)夥治鯴線攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 主動(dòng)脈瓣病 主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服

13、用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等。心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見(jiàn)病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。 心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺(jué)氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。癥狀多出現(xiàn)于疲勞過(guò)后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才“見(jiàn)效患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒(méi)有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān)。急性胸膜炎 多由感染所致，其中以結(jié)核性最為