急性心力衰竭急救與護理課件

1、急性心力衰竭的急救與護理楚雄州人民醫(yī)院急診科急性心力衰竭指心肌遭受急性損害或心臟負荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān) 端坐呼吸肝頸靜脈怒張肝腫大呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭癥狀、體征右心衰竭癥狀、體征消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴大 同時具有左、右心衰竭

2、的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。全心衰竭癥狀、體征常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動； 妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。病因及發(fā)病機制急性彌漫性心肌損害 引起心肌收縮無力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗塞等。二尖瓣狹窄，尤其伴有心動過速時，心室舒張期縮短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血擴張，因而引起肺靜脈壓升高

3、。 嚴重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失?；蛑囟鹊男膭舆^緩 病因及發(fā)病機制輸液過快或過多，心臟的負荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。由于上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細血管壓力突然明顯增高，當(dāng)肺毛細血管滲透壓超過4.8kpa（36mmHg）時，則有大量漿液由毛細血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生急性肺水腫嚴重者左心室排血量急劇下降，同時出現(xiàn)心原性休克 美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928： 、級級 體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。級 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即可引起上述癥狀。亦稱度或輕度心衰。級 體力活動明顯

4、受限，休息時無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。級 不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱度或重度心衰 。急性左心衰嚴重程度分級急性心肌梗死的Killip分級分級癥狀與體征級無心衰級有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音超過肺野1/2級心源性休克、低血壓（SBP90mmHg）、紫紺，出汗、少尿急性左心衰患者起病急驟、病情嚴重，故必須迅速、積極搶救，同時盡快尋找原因，以利病因治療。 急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治 療其來勢迅猛，情況危

5、急，要求多種急救措施同時到位急性左心衰治療目標有效目標近期目標遠期目標最終目標呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況等限制心肌進行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率 急性左心衰竭的處理流程初始治療一般處理：體位，四肢輪流綁扎、吸氧藥物：袢利尿劑、嗎啡、毛花苷C、支氣管解痙劑根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)檢測、選擇血管活性藥物等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案進一步治療治療原則 1 降低左房壓和左室充盈壓 2 增加左心室排血量3 減少循環(huán)血量4

6、減少肺泡內(nèi)液體滲入5 保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血 治療措施體位吸氧鎮(zhèn)靜利尿強心藥血管擴張劑其他體位協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。 吸氧積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié) 吸氧鼻導(dǎo)管給氧：可用單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（56L/分），并要求患者閉口呼吸，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，一般812小時后應(yīng)換另一側(cè)。 面罩吸氧：普通面罩給氧氣時，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。 加壓給氧。對神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）時，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，

7、兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP)。 除泡劑的應(yīng)用 ，高流量吸氧時可用乙醇（20%-30%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。由于酒精對肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性，使用時間不宜過長，宜間斷應(yīng)用。 吸氧鎮(zhèn)靜 首選嗎啡510mg皮下注射5mg靜脈注射，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴張周圍血管，減輕心臟負荷，使呼吸減慢，改善通氣功能和降低耗氧量。對老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50100mg肌肉注射。 利尿 宜選用速效強效利尿劑，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。首選速尿4080mg或利尿酸鈉50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)

8、緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴張周圍靜脈作用，降低心臟前負荷。 強心劑洋地黃類制劑（a類，C級） 適用于心臟擴大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。 應(yīng)用快速制劑，去乙酰毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。 AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。 肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。其 他氨茶堿（a類，C級） 解除支氣管痙攣，并有一定的強心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺（a類，C級） 通過作用于受體有增強心肌收縮力作用，但濃度不同，可有受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑（b

9、類，C級） 米力農(nóng)（amrinone）無循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 鈣增敏劑 （a類，B級）左西孟旦（Levosimendan) 通過增加肌絲對鈣的敏感性從而達到增加心肌收縮力的作用，還可擴張冠狀動脈及外周血管，改善頓抑的心肌功能。 適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒有嚴重低血壓患者。 心功能的改善呈劑量依賴，1224ug/kgiv，時間10分鐘，然后以0.050.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時會引起心動過速及低血壓。 rhBNP“心衰之子”BNP在心室壓力或容積增加時分泌增多是對心室內(nèi)容量和/或壓力負荷進行代償性保護的保護性激素在心衰時起到抗心衰作用起到類似“心衰抗體”作用心衰時“

10、白細胞”的作用心衰時存在BNP分泌相對或絕對不足rhBNP （a類，B級）內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同降低冠脈阻力，改善心肌灌注水平擴張體肺循環(huán)動靜脈，迅速降低肺循環(huán)阻力，降低PCWP利尿作用提高心肌缺血耐受性抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，降低心肌易損狀態(tài)和阻止心室重塑血管擴張劑 通過擴張周圍血管，減輕心臟前和/或后負荷，改善心臟功能。常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等?？梢詥斡茫嗫膳c多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用。 血管擴張劑急性左心衰竭血管活性藥物選擇血管擴張藥硝酸酯類（ B級）硝普鈉（ C級）重組人B型利鈉肽（rhBNP）（a B級）烏拉地爾（a C級）正性肌力藥

11、多巴胺（a C級）多巴酚丁胺（a C級）磷酸二酯酶抑制劑（b C級）左西孟旦（a B級）急性左心衰竭血管活性藥物選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）、左西孟旦90100mmHg有血管擴張劑和/或正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）90mmHg有心源性休克：血流動力學(xué)監(jiān)測下治療適當(dāng)補充血容量正性肌力藥物（如多巴胺），必要時加用去甲腎上腺素如效果仍不佳，考慮肺動脈插管，使用IABP，心室輔助裝置，PCWP高可將多巴胺加用硝普鈉、烏拉地爾非藥物治療機械輔助循環(huán)（a類，B級） 對AMI所致泵衰

12、竭有效，主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT （a類，B級） 頑固性心里衰竭伴隨“利尿劑抵抗”、腎功能惡化、容量負荷過重，可有效清除水、鈉負荷機械通氣治療 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV） 可明顯降低死亡率與插管率 對頑固性肺水腫、嚴重低氧血癥有很好的效果 可選用 間歇正壓通氣（IPPV）、持續(xù)正壓通氣 （CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP）、 呼氣末正壓呼吸（PEEP）等模式機械通氣治療無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥 嚴重呼吸困難 SaO290%有創(chuàng)通氣適應(yīng)癥 適用于AHF所致的呼吸機疲勞，血管擴張劑、CPAP、BiPAP無效者及氣道分泌物多無力咳出者。其它 止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，

13、每次5分鐘，旨在減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)，但需防止結(jié)扎過久而引起動脈供血障礙和壞疽。 靜脈放血。用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300500ml.有低血壓或休克者忌用。激素的應(yīng)用。地塞米松1020mg靜脈注射，可解除支氣管痙攣，減少滲出，有利于肺水腫的治療。 急性心力衰竭合并心律失常 頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物。 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150 mg(10min)后靜脈滴注1mgmin x6

14、h，繼以0.5 mgmin18 h(I類、c級)。 室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。 急性心力衰竭合并心律失常 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。 造成血流動力學(xué)障礙加重或惡化的嚴重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入臨時心臟起搏器。心力衰竭預(yù)后注意事項給足氧氣，否則肺水腫難以糾正利尿劑應(yīng)用12hr必須排尿5001000ml才視為有效，否則病情易反復(fù)及時行血氣分析，若吸純氧時仍為型呼衰，應(yīng)給與機械通氣急性左心衰控制后，應(yīng)及時調(diào)整方案，鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)急性心力衰竭的護理病情觀察嚴密觀察病人呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓

15、。觀察肺部啰音的變化，檢測血氣分析結(jié)果。保持呼吸道通暢，觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰?？刂旗o脈輸液速度，一般為2030滴/分鐘一般護理保證病人充分休息 休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。飲食 心力衰竭應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負擔(dān)，避免進食產(chǎn)氣食物保持大便通暢一般護理心理護理病人常因嚴重呼吸困難而有瀕死感，焦慮和恐懼可使心率加快，加重心臟負擔(dān)，應(yīng)加強床旁監(jiān)護，

16、給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮和恐懼，以增加安全感用藥護理用嗎啡時應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；用利尿藥要嚴格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況；用擴血管藥要注意調(diào)節(jié)輸液速度、檢測血壓的變化，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化健康教育 飲食指導(dǎo) 講解合理飲食對心力衰竭康復(fù)起到協(xié)助作用，食物以清淡，高熱量，高蛋白，多維生素，易消化為宜。避免產(chǎn)氣的食物，注意少量多餐，忌進食過飽會增加心臟負擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭；冠狀動脈心臟病，高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂和低膽固醇飲食;嚴禁煙酒和刺激性食物，控制鹽的攝入。預(yù)防便秘，多吃水果，保持大便的通暢。