急性冠脈綜合癥的診治進(jìn)展課件

1、急性冠脈綜合癥的診治進(jìn)展(ppt)（優(yōu)選）急性冠脈綜合癥的診治進(jìn)展CADAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)STEMINSTEMISTEMI ST Elevated type MINSTEMI Non ST Elevated type MI冠心病及急性冠脈綜合癥定義與分類 急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀

2、，包括ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛 UAPCAD及ACS發(fā)生機(jī)制 內(nèi)皮功能障礙 粥樣斑塊形成斑塊不穩(wěn)定脂核大、纖維帽薄、破裂 血栓形成 冠脈痙攣CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationACS 的病理變化與心電圖表現(xiàn) STEMI NSTEMIACS流行病學(xué)在美國，每年新發(fā)STEMI/NSTEMI病例約60萬，復(fù)發(fā)的病例約32萬，

3、發(fā)病率維持在高水平近30年來，由于心血管診療水平的進(jìn)步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及發(fā)病率均顯著降低，但最佳臨床策略和臨床實(shí)踐間仍存在較大的差距，這一差距使患者并未得到最佳的治療。在2007年，ACC/AHA修訂2005年的治療指南在2008年，ACC/AHA發(fā)布了再灌注治療措施的實(shí)施質(zhì)量評(píng)估和STEMI/NSTEMI患者治療的質(zhì)量評(píng)估發(fā)表于Circulation, published online Nov 10, 2008ACS規(guī)范化治療（ACS Guideline ) ACC/AHA2007修訂確診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)分層早期住院治療（藥物治療、轉(zhuǎn)院）冠狀動(dòng)脈重建治療后期

4、住院治療與出院后治療胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高確診ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS觀察12h或更長癥狀、ECG、心肌酶不排除CADStress 評(píng)價(jià)缺血和左心功能ACS診斷思路與流程treatACS早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 一種簡單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，將患者就診時(shí)的7項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行排序，得分越多，復(fù)合終點(diǎn)事件越增加。這可以幫助評(píng)估ACS患者發(fā)生死亡和缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為治療決策提供基礎(chǔ)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法規(guī)定有以下情況者分別計(jì)1分年齡大于65歲至少有三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素既往冠狀動(dòng)脈狹窄大于

5、50%心電圖有ST段變化24小時(shí)內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作之前7天曾使用過阿司匹林心肌標(biāo)志物水平升高Antman EM,Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842ACS早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床價(jià)值TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9復(fù)合終點(diǎn)事件包括

6、：發(fā)病14d內(nèi)全因死亡新發(fā)或再發(fā)心梗需要急診血運(yùn)重建術(shù)的再發(fā)嚴(yán)重缺血事件ACS危險(xiǎn)分層高危病人至少存在以下1個(gè)特征年齡：大于75歲病史：缺血癥狀在48h內(nèi)加重胸痛：靜息時(shí)心絞痛持續(xù)超過分鐘體征：肺水腫，二尖瓣返流雜音（新發(fā)或惡化），S3,濕羅音（新發(fā)或惡化），低血壓，心動(dòng)過速/緩心電圖：缺血性ST段改變大于0.5mm，新發(fā)束支阻滯，PVT心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)升高ACS危險(xiǎn)分層中危病人無高危風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少存在以下1個(gè)特征年齡：大于70歲病史：有MICABG腦血管病，服用ASP胸痛：超過分鐘靜息心絞痛可緩解（休息或藥物）;不超過分鐘靜息心絞痛，但高度懷疑CAD;

7、夜間發(fā)作心絞痛;近兩周新發(fā)心絞痛體征：無心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導(dǎo)聯(lián)T波改變,病理性Q波心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)可輕度升高ACS危險(xiǎn)分層低危病人無高危及中危風(fēng)險(xiǎn)特征，但可存在以下1個(gè)特征年齡：小于70歲病史：無胸痛：心絞痛發(fā)作頻繁而嚴(yán)重，但持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解；近2周和2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛體征：無心電圖：正?；驘o動(dòng)態(tài)變化心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)正常反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀 ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常 (VF, VT) 年齡75

8、歲以上高危病人低危病人觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，有負(fù)向T波, 平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記無升高ACS危險(xiǎn)分層的臨床意義中危病人醫(yī)生必須盡快區(qū)分胸痛患者的危險(xiǎn)分層,不同的危險(xiǎn)分層是不同治療策略實(shí)施的基礎(chǔ)無持續(xù)ST段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,325mg，咀嚼 氯吡格雷(300mg負(fù)荷量，75mg維持)*, Beta受體阻斷劑, 硝酸脂第二次肌鈣蛋白測(cè)量* 除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).ACS 規(guī)范化治療法則ACS體檢, ECG監(jiān)測(cè), 采血

9、,吸氧負(fù)荷試驗(yàn)冠脈造影ACS急癥處理確診為ACS后，需要立即進(jìn)行臨床處置（monitor）和危險(xiǎn)分層連續(xù)檢測(cè)心律，準(zhǔn)備好除顫儀 monitor吸氧，最好是面罩吸氧 oxygen鎮(zhèn)靜，安定酌情應(yīng)用 nervous止痛，注射止痛藥物 injection硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無緩解時(shí)靜點(diǎn)10-200g/min， 疼痛劇烈可以皮下注射嗎啡5-10mg，靜脈或肌肉注射1-5mg，30min可重復(fù)1次， 杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重復(fù)1次，注意低血壓標(biāo)準(zhǔn)化治療 treatment 抗血小板及抗凝藥 硝酸酯類、 Beta受體阻斷劑、 ACEI、 Ca 拮抗劑、

10、PCI、 CABG等口述病情和知情同意書 oral agreement記錄病情及治療日志 record抗血小板藥治療確診后立即服用阿司匹林，初始劑量162-325mg，咀嚼,維持75-162mg/d，出院后長期服用（ 類 A級(jí)）確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（ 類 A級(jí)）糖蛋白b/a受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，依替巴肽負(fù)荷量180mg/kg，維持量2.0mg/kg.min，或替羅非班0.4mg/kg.min,30min負(fù)荷量，然后0.1mg/kg.min維持，治療18-24h。主要是在PCI+stent期間使用

11、，與肝素和氯吡格雷有協(xié)同效應(yīng)抗凝治療低分子肝素在可以得出最佳治療策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依諾肝素1mg/kg,q12h. （ 類 A級(jí)）普通肝素負(fù)荷量60u/kg,最大不超過5000u，維持量12u/kgh，最大不超過1000u/h，酌情應(yīng)用2-6d，監(jiān)測(cè)aPTT在正常對(duì)照1.52.0倍CABG為治療策略時(shí)，ASP和普通肝素可以應(yīng)用，術(shù)前5-7d停用氯吡格雷，術(shù)前12-24h停用低分子肝素，術(shù)前4h停用阿西單抗或依替巴肽硝酸酯類抗缺血治療硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無緩解時(shí)靜點(diǎn)10-200g/min，7-8h開始耐受，維持48-72h二硝基異山梨酯5-

12、80mg，2-3次/d，緩釋劑40mg，1-2次/d可持續(xù)8-12h單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24hBeta受體阻斷劑應(yīng)用無論是否PCI，在無禁忌癥的情況下盡早在24h內(nèi)口服應(yīng)用，以選擇性BetaI受體阻斷劑為最佳，劑量個(gè)體化原則美托洛爾50-200mg，bid阿替洛爾50-200mg，bid比索洛爾10mg，qd艾司洛爾50-300mg/min，vd（靜脈用藥） 鑒于急性心肌梗死患者早期用受體阻滯劑是否增加死亡率的問題仍有爭議，取消“患者到達(dá)醫(yī)院即給予受體阻滯劑”的建議。2008年修訂ACEI在沒有低血壓（sp100mmHg或下降30mm

13、Hg）和其他同類藥物禁忌的前提下，在最初24h內(nèi)開始以最大耐受量服用，尤其適用于最初存在肺淤血或LVEF 40%的患者；對(duì)于不能應(yīng)用ACEI者，應(yīng)給與ARB治療Ca 離子拮抗劑對(duì)于beta受體阻滯劑應(yīng)用禁忌的患者，在排除嚴(yán)重左室功能障礙或其他禁忌的前提下使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為初始治療地爾硫卓30-90mg，3-4/d，緩釋劑120-360mg，1/d維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/d他汀類藥物應(yīng)用急性冠脈事件發(fā)生24小時(shí)后檢測(cè)的血脂水平指導(dǎo)降脂治療可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建議在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂檢測(cè)。無論基線LD

14、L-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物。（2008年修訂）*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯?、建議轉(zhuǎn)院2、使用GPIIb/IIIa拮抗劑，如依替巴肽3、冠脈造影基礎(chǔ)治療阿司匹林, 325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg負(fù)荷量，75mg維持, Beta受體阻斷劑(如無禁忌癥)個(gè)體化劑量, 硝酸甘油有效劑量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,應(yīng)用2-8d針對(duì)高?；颊叩闹委煵呗裕ㄒ唬┓磸?fù)發(fā)作的缺血癥狀 ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常 (VF, VT) 年齡75歲以上*斷定為高危的病人（演

15、變至心梗或死亡）針對(duì)高?；颊叩闹委煵呗裕ǘ┕诿}造影4-48小時(shí)內(nèi)盡早開始，如果出現(xiàn)以下情況的話：主要的心律失常 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理（冠狀動(dòng)脈重建）如果行血管成形術(shù)的話，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(shí)(Abciximab)或24小時(shí)(Tirofiban, Eptifibatide)對(duì)適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運(yùn)重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)針對(duì)低?；颊叩闹委煵呗?一)基礎(chǔ)治療阿司匹林, 325mg，咀嚼，氯吡格雷 (300mg，然后每天75mg), Beta受體阻斷劑

16、, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，有負(fù)向T波, 平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記無升高24h無ECG的ST-T變化第二次肌鈣蛋白測(cè)量: 陰性停用低分子肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(75mg/d), Beta受體阻斷劑, 硝酸脂和有可能加用鈣拮抗劑負(fù)荷試驗(yàn)- 確立冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的診斷- 評(píng)估將來事件的危險(xiǎn)針對(duì)低?；颊叩闹委煵呗?二)后期住院治療與出院后治療ABCDE方案A代表應(yīng)用阿司匹林（aspirin）和抗心絞痛（angina）治療B代表應(yīng)用beta受體阻滯劑和控制血壓（blood pressure）C代表應(yīng)用控制膽固醇 (cholesterol)和吸煙草控制(cigarette)D代表應(yīng)用飲食（diet）和糖尿?。╠iabetes）的控制E代表應(yīng)用健康(education)教育和運(yùn)動(dòng)(exercising)鍛煉冠狀動(dòng)脈重建治療PCI 進(jìn)展1977年. PTCA (Gruentzig)1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis ) Just STENT It !2002年.Sirol