急性冠脈綜合征的抗血小板治療課件

1、從近期國(guó)際登記研究看急性冠脈綜合征的抗血小板治療Anderson G and Chu E. N Engl J Med 2007;356:209211心腦血管疾病是全世界及中低收入國(guó)家的沉重社會(huì)負(fù)擔(dān)根據(jù)疾病或障礙分類(lèi)的健康生命損失(傷殘調(diào)整生命年)和死亡心腦血管疾病心腦血管疾病心腦血管疾病的死亡率占低收入國(guó)家所有疾病死亡率的29心腦血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900GRACE登記研究 (19992006年)中STEMI患者的治療趨勢(shì): 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加1A級(jí)證據(jù)的推薦用藥藥物治療

2、指南推薦的其它藥品沒(méi)有指南支持鈣通道阻滯劑再灌注和介入治療藥物再灌注無(wú)再灌注心臟插管溶栓所有噻吩吡啶 非他汀類(lèi)降脂藥噻吩吡啶（非PCI） 他汀類(lèi)阿司匹林臨床實(shí)踐中對(duì)藥物治療和介入治療的提高使STEMI或LBBB患者的院內(nèi)及6個(gè)月的臨床結(jié)局顯著改善Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900院內(nèi)結(jié)局6個(gè)月結(jié)局CHF或肺水腫死亡心源性休克24小時(shí)心?；蛐墓?fù)發(fā)卒中卒中死亡GRACE登記研究 (19992006年)中NSTE-ACS患者的治療趨勢(shì): 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療和介入治療的患者逐年增加Fox KAA et al. JAMA 2007;297:1892190

3、0藥物治療1A級(jí)證據(jù)的推薦用藥指南提到的其它藥品沒(méi)有指南支持鈣通道阻滯劑再灌注和介入治療介入無(wú)再灌注心臟插管阿司匹林所有噻吩吡啶 非他汀類(lèi)降脂藥噻吩吡啶（非PCI） 他汀類(lèi)NSTEMI和UA患者的院內(nèi)及6個(gè)月時(shí)臨床事件發(fā)生率下降Fox KAA et al. JAMA 2007;297:18921900院內(nèi)結(jié)局6個(gè)月結(jié)局CHF或肺水腫死亡心源性休克24小時(shí)心?；蛐墓?fù)發(fā)腦卒中卒中死亡患者對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的認(rèn)識(shí)和了解有限調(diào)查和研究主要集中于具體的風(fēng)險(xiǎn)因素區(qū)分疾病的不同表現(xiàn)地理區(qū)域局限 (大部分在歐洲和北美)治療手段有限 (大部分是住院患者)缺乏整體的眼光缺乏對(duì)比亞組人群風(fēng)險(xiǎn)的能力普通公眾的

4、認(rèn)識(shí)和了解水平很低原因現(xiàn)在的局限北美拉丁美洲東歐中東亞洲澳大利亞27,7461,93117,8868465,9032,872* up to 15 patients/site (up to 20 in the US)西歐 REACH 研究: 超過(guò)68,000名患者，來(lái)自全球44個(gè)國(guó)家的5,473個(gè)中心*5,0485,656Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9 中國(guó) 69 中心710 個(gè)病人必須包括簽署知情同意書(shū)年齡45 歲的患者至少4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的確診患有腦血管疾病缺血性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作確診患有冠脈疾病心絞痛、MI、血管成形術(shù)支架搭橋術(shù)確診曾患或現(xiàn)在有間

5、歇性跛行，并伴ABI 15 支煙天1型或2型糖尿病高膽固醇血癥糖尿病腎病高血壓靜息時(shí)任何一下肢 踝臂指數(shù)(ABI) 0.9無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 70%至少存在一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊1個(gè) 至少 個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成危險(xiǎn)因素3REACH研究涵蓋了有確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾?。ˋT）和只有高危風(fēng)險(xiǎn)的人群納入標(biāo)準(zhǔn)REACH 患者基線特征入組人群68 129 (100%)僅有危險(xiǎn)因素12 419 (18.2%)確診患者 55 710 (81.8%)單部位癥狀 80.6%二個(gè)部位癥狀17.4%三個(gè)部位癥狀 1.8%中國(guó)：711中國(guó)：11（1.5%）中國(guó)：700（98.5%）中國(guó)：481 (68.7%)中國(guó)：1

6、86 (26.6%)中國(guó)：33 ( 4.7%)82的患者有動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn) *11. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.20%的AT患者有多個(gè)部位的病變REACH入組患者基線特征：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病患者大多同時(shí)合并多個(gè)血管床病變冠心病PAD4.7%8.4%1.6%腦血管疾病僅有高危因素患者 18.3%44.6%59.3% 的 REACH研究對(duì)象有冠心病(CAD)1. Bhatt DL et al, on behalf of the REA

7、CH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.中國(guó)CAD： 57.116.6%4.7%REACH研究對(duì)象中27.8%有CVD中國(guó)CVD： 58.112.2%的REACH患者有 PAD中國(guó)PAD： 3.4 中國(guó)僅有高危因素患者比率： 1.98 全球與中國(guó)入組患者病變部位的比例比較：中國(guó)腦血管病患者和多血管床病變患者比率高于全球水平全球中國(guó)單血管床病變65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病變15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1

8、.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98僅危險(xiǎn)因素18.31.98高潤(rùn)霖，呂傳真代表中REACH研究中國(guó)參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期 全球和中國(guó)入選患者隨訪1年內(nèi)：心血管死亡、非致死性MI和卒中持續(xù)升高 5.94%心血管死亡/心梗/卒中時(shí)間(月)4.03%非致死性卒中心血管死亡非致死性心梗n=708累積事件發(fā)生率%全球數(shù)據(jù)1中國(guó)數(shù)據(jù)2 中國(guó)1年隨訪時(shí)心腦血管事件累積發(fā)生率高于全球 中國(guó)患者卒中的發(fā)生率相對(duì)較高 (4.03)，可能與基線時(shí)有腦血管事件史患者所占比例較高有關(guān)Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):11971206高潤(rùn)霖，呂傳

9、真代表中REACH研究中國(guó)參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期*如短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛、外周動(dòng)脈疾病惡化；按年齡和性別調(diào)整5.32.20.80.80.8僅有多重危險(xiǎn)因素組(n=11,766)14.412.8心血管死亡/心梗/卒中，因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件住院*4.74.2心血管死亡/心梗/卒中1.91.7非致命性卒中1.21.1非致命性心梗1.8確診AT患者(n=53,390)1.7合計(jì)(n=64,977)心血管死亡1.52.82.6全因死亡Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.

10、JAMA 2007;297(11):119712061年內(nèi)每7名確診AT的患者中就有1名會(huì)發(fā)生主要心血管事件總體總體總體CADCVDPAD(n=38602) (n=18013) (n=8581)2.893.143.761.932.052.511.440.441.291.383.701.924.526.475.3515.214.5321.141年中每6名CAD患者中有1人發(fā)生事件1年中每7名CVD患者中有1人發(fā)生事件1年中每5名PAD患者中有1人發(fā)生事件1年內(nèi)每7名確診AT的患者中就有1名會(huì)發(fā)生主要心血管事件患者 (%)心血管死亡非致命性心梗非致命性腦卒中心血管死亡/心梗/腦卒中心血管死亡/心梗

11、/腦卒中/住院*單個(gè)動(dòng)脈血管床病變多血管床病變按年齡和性別調(diào)整Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206 有多血管床病變的患者，1年的心血管事件發(fā)生率大大升高1年心血管事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變血管床數(shù)的增加而上升*所有 p值均 0.001*3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素但無(wú)癥狀的患者，計(jì)為 0，即使存在無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈斑塊或ABI降低*TIA、不穩(wěn)定心約痛、其它缺血性動(dòng)脈事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化Steg PG et al. JAMA 2007;297:119712

12、06比較伴有不同數(shù)量的有癥狀的疾病部位，1年心血管事件的發(fā)生率多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):11971206校正后年平均住院費(fèi)用隨著有癥狀疾病部位數(shù)的增加而顯著升高與只有CVD相比，存在2個(gè)部位的疾病的住院費(fèi)用翻倍與只有CVD相比，存在3個(gè)部位的疾病(CVD+CAD+PAD)，住院費(fèi)用是前者的四倍AT患者的1年內(nèi)采用血管介入或手術(shù)治療的比率很高0.31.60.30.30.4截肢0.45.00.91.01.2P

13、AD血管成形術(shù)/支架植入術(shù)0.20.30.20.50.9僅高危因素患者(n=11,966)3.70.50.60.8外周動(dòng)脈搭橋術(shù)1.00.70.40.5頸動(dòng)脈手術(shù)0.60.40.30.3頸動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)1.00.71.41.1CABG2.9所有確診AT患者 (n=53,390)1.5CVD(n=18,013)2.4PAD(n=8,581)3.8冠脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)CAD (n=38,602)CAD=冠心病; CVD=腦血管疾病; PAD=外周動(dòng)脈疾病 CABG=冠脈旁路移植術(shù); 按年齡和性別調(diào)整Steg PG et al, on behalf of the REACH Reg

14、istry Investigators JAMA 2007;297(11):11971206與采用侵入治療（PCI和CABG）的患者相比，內(nèi)科治療的患者得到最少的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215隨訪2年時(shí)累積事件發(fā)生率約為隨訪1年時(shí)的2倍，患者發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加1.493.8512.202.646.2317.080510152025心血管死亡心血管死亡/卒中/MI心血管死亡/卒中/MI +住院率發(fā)生率1 年2 年1年和2年隨訪時(shí)的累積心血管死亡率、非致命性心梗/腦卒中+住院多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素有癥狀的人群1年2

15、年* 事件曲線 首發(fā)事件5%10%全世界 北美 拉丁美洲 西歐 東歐 中東亞洲 澳大利亞不同地區(qū)2年心血管死亡/心梗/卒中發(fā)生率*Ohman M, et al. WCC September 2006. Barcelona, Spain 東歐和中東的心血管事件率（心血管死亡/心梗/卒中）的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球平均水平全球 北美 拉丁美洲西歐東歐 中東亞洲澳洲1-年2-年* Event curves first occurrence of event2.5%5%不同地區(qū)的2年心血管死亡發(fā)生率* 亞洲的心血管死亡比率與全球平均比率相似全球北美 拉丁美洲西歐 東歐中東亞洲澳洲1-年2- 年* Event

16、 curves first occurrence of event2.5%5%不同地區(qū)的2年非致死性卒中發(fā)生率* 亞洲、東歐、中東、拉美等地區(qū)的非致死性卒中的發(fā)生率高于全球平均水平全球北美 拉丁美洲西歐 東歐 中東亞洲澳洲1-年2-年* Event curves first occurrence of event2.5%5%不同地區(qū)的2年非致死性心梗發(fā)生率* 亞洲非致死性心梗的發(fā)生率居所有地區(qū)最低水平之一，而中東的發(fā)生率最高。隨訪2年時(shí)不同區(qū)域的患者人群中心腦血管事件的發(fā)生率比較*TIA, unstable angina, other ischemic arterial event inclu

17、ding worsening of peripheral arterial disease%經(jīng)年齡和性別校正后按地區(qū)分類(lèi)的2年總事件分布啟 示 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(AT)是“全身性疾病”，而不是單個(gè)血管床的獨(dú)立性疾病。 穩(wěn)定AT門(mén)診患者心血管事件發(fā)生率很高，1年內(nèi)每7個(gè)患者中就有1個(gè)會(huì)發(fā)生心血管事件，其中：1年中每6名CAD患者中有1人發(fā)生事件1年中每7名CVD患者中有1人發(fā)生事件1年中每5名PAD患者中有1人發(fā)生事件 AT患者發(fā)生心血管事件（心血管死亡/心梗/卒中）的發(fā)生率隨著有癥狀的疾病部位數(shù)升高而明顯升高，治療費(fèi)用也相應(yīng)大幅增加。 AT患者中采用侵入治療的比率很高，高達(dá)10%的PAD患

18、者在第1年內(nèi)采用了侵入性治療，而CAD和CVD患者的這一比率分別為5 %和1 % 。對(duì)于采用內(nèi)科治療的患者，仍然需要強(qiáng)化有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的使用，以使其得到同采用侵入性治療的患者同樣的保護(hù)。 隨訪2年時(shí)AT患者心血管事件發(fā)生率比1年時(shí)增加1倍，提示AT風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期持續(xù)存在，對(duì)于這一疾病防治同樣需要長(zhǎng)期持續(xù)。需要盡一切努力，以降低AT事件高發(fā)率防患于未然更重要！早期和長(zhǎng)期抗血小板治療對(duì)ACS的臨床結(jié)局的影響未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊ACS是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GP IIb/IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GP IIb/IIIa

19、纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊ACS是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀。ACS是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。ACS分類(lèi)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成新術(shù)語(yǔ)舊術(shù)語(yǔ)斑塊破裂NSTE-ACSSTE-ACSACS患者的評(píng)估與處理流程*2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南ACS主要治療手段抗缺血治療抗栓治療：抗血小板、抗凝再灌注：血運(yùn)重建（PCI，CABG）、溶栓調(diào)脂治療血栓的形成凝血

20、酶是損傷的組織、凝血塊和血小板激活之間的聯(lián)系膠原組織因子凝血酶血小板激活凝血酶原ADPTXA2血漿性凝血血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集Becker R, Butenas S, Carr M, et al, J Invas Cardiol. 2003;Aug(suppI):1-15 Narayanan S., Ann Clin Lab Sci. 1999;29:275-280纖維蛋白血小板UFHLMWH戊糖Xa因子拮抗劑凝血酶拮抗劑ASA氯吡格雷GP IIb/IIIa 拮抗劑凝血酶拮抗劑凝血酶凝血酶的形成高度依賴(lài)于血小板膜的激活血小板P2受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)(mod. after Gachet C

21、, Annu Rev Pharmacol Toxicol, 46: 277-300, 2006)GqCa2+ATPcAMPGPIIb/IIIa 激活血小板聚集放大啟動(dòng)ATPP2X1ADPP2Y1NF 449MRS2179MRS2500AC形狀改變ADPP2Y12AR-C66096AR-C67085AR-C69931MX噻吩并吡啶類(lèi) (噻氯匹定, 氯吡格雷普拉格雷)AZD6140INS 化合物Gi分泌PGI2IPGsCLARITY 急救亞組研究: 住院前氯吡格雷對(duì)比安慰劑(加溶栓治療)ECG顯示ST段恢復(fù)的患者 (%) 在救護(hù)車(chē)上給予氯吡格雷的患者伴ST段恢復(fù)Verheugt F et al.

22、J Thromb Thrombolysis 2006;Dec 6 epubp=0.02p=0.05給予負(fù)荷劑量后的時(shí)間3,491名 76歲的 STEMI患者，接受溶栓治療，隨機(jī)分組接受氯吡格雷或安慰劑，在救護(hù)車(chē)或入院時(shí)給藥STEMI, ST段抬高型心肌梗死; ECG, 心電圖CLARITY血小板計(jì)數(shù)亞組研究:氯吡格雷和再梗風(fēng)險(xiǎn)再梗的患者 (%)氯吡格雷治療消除了再梗風(fēng)險(xiǎn)隨血小板計(jì)數(shù)的升高而升高3,491名STEMI患者按血小板計(jì)數(shù)分類(lèi)300015105n=364n=9533.6%n=3235.4%9.0%n=370n=970n=3283.2%4.1%3.3%血小板計(jì)數(shù) (x103/L)安慰劑

23、+ ASA氯吡格雷 + ASAGibson et al. Am J Cardiol 2006; 98:761763氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡、再梗、腦卒中發(fā)生率隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天)安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%)事件 (%)氯吡格雷安慰劑 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621COMMIT主要終點(diǎn): 死亡、再梗、腦卒中安慰劑: N

24、=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)氯吡格雷安慰劑 07211428140 6253 9 7 8隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天)死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡率COMMITCOMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點(diǎn): 死亡(院內(nèi)死亡率)類(lèi)型 氯吡格雷 安慰劑 p 值 (N=22,961) (N=22,891)氯吡格雷未增加院內(nèi)大出血(0.58%) (0.55%)(3.6%) (3.1%)大

25、出血腦出血 致命3941 非致命1615非腦出血 致命3637 非致命4636所有大出血134 1250.59小出血所有小出血8317210.005COMMITCOMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比 & 95% CI氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu)出血(22,960)(22,891)大出血82 (0.4%)73 (0.3%)小出血831 (3.6%)721 (3.2%)所有聯(lián)合896 (3.9%)777 (3.4%)16% SE 5升高 (P = 0.004)0.40.60.81.01.21.41.6氯吡格雷對(duì)非腦

26、出血的影響Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-1621氯吡格雷對(duì)死亡、再?；蚰X卒中的影響氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比 & 95% CI氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu)事件發(fā)生日(22,958) (22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)23449451(2.0%)(2.0%)47432463(1.9%)(2.0%)828295347(1.3%)(1.5%)合計(jì)21252311(9.3%)(10.1%)9% SE 3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6Chen ZM, et al. Lancet. 2

27、005;366:1607-1621隨訪12個(gè)月內(nèi)患者從氯吡格雷治療中持續(xù)獲益主要終點(diǎn): 血管性死亡、心梗、腦卒中NEJM 2001;345:494-5026安慰劑 + ASA20% RRRp0,00009n=12.562氯吡格雷 + ASA累積風(fēng)險(xiǎn)隨訪 (月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CUREASA + 氯吡格雷用于急性冠脈綜合征心梗/腦卒中/心血管死亡/嚴(yán)重缺血* 加其它標(biāo)準(zhǔn)治療Yusuf S et al for the CURE Trial Investigators. Circulation. 2003;107:966-972隨機(jī)分組后的

28、小時(shí)數(shù)累積危險(xiǎn)率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)安慰劑+ ASA*氯吡格雷+ ASA*34%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低p3 x ULN的危險(xiǎn)比隱靜脈血管成形術(shù)氯吡格雷預(yù)處理降低PCI后的CK-MB過(guò)度釋放933名行擇期 PCI的患者565.5p=0.005多血管血管成形術(shù)2.51p0.001無(wú)氯吡格雷負(fù)荷量預(yù)處理2.02p0.027氯吡格雷預(yù)處理伴PCI術(shù)后肌鈣蛋白T升高的風(fēng)險(xiǎn)降低656名NSTE CAD患者行擇期 PCI的觀察性研究引自 Nienhuis MB et al. Thromb Haemost 2006;95:

29、337340氯吡格雷與PCI后肌鈣蛋白T升高的關(guān)系危險(xiǎn)比1.011.370.680.890.961.462.071.240.670.00.51.01.52.02.53.03.2年齡 (歲)心絞痛CCS 4氯吡格雷預(yù)處理糖尿病男性多血管疾病多血管PCILAD的PCI 曾行PCI吸煙1.15肌鈣蛋白T升高風(fēng)險(xiǎn)降低肌鈣蛋白T升高風(fēng)險(xiǎn)升高早期使用氯吡格雷表現(xiàn)為使STR增多血管造影前接受治療的患者 (%)Spontaneous STRp=0.045p=94p=0.33p=0.96p=0.70206名因STEMI入院的連續(xù)患者，在 PCI前，18%的患者ST段自動(dòng)恢復(fù) (STR)Jabaren M et

30、al. Am J Cardiol 2006;98:14351438PCI術(shù)前早期使用氯吡格雷PCI, 經(jīng)皮冠脈介入術(shù); STEMI, ST段抬高型心肌梗死氯吡格雷預(yù)處理對(duì)PCI顯著有益4,160名計(jì)劃行 PCI的患者接受氯吡格雷 300 mgPCI前氯吡格雷預(yù)處理的益處引自: Szuk T et al. Am Heart J 2007;153:289295.ARR, 絕地風(fēng)險(xiǎn)降低; TVR, 目標(biāo)血管血運(yùn)重建; PCI, 經(jīng)皮冠脈介入術(shù); CI, 可信區(qū)間; MI, 心肌梗死ARR: 1.97(95% CI, 0.813.13) p=0.02重大不良事件發(fā)生的時(shí)間 (天)負(fù)荷量預(yù)處理p=0.0

31、01植入支架后給予負(fù)荷量0.050.040.030.020.010.00051015202530死亡、心?；蚍磸?fù)TVR的累積風(fēng)險(xiǎn)早期采用氯吡格雷治療伴心血管事件發(fā)生率降低0162927名患者在PCI后處方氯吡格雷23第30天時(shí)出現(xiàn)心血管事件的患者 (%)2.86%氯吡格雷治療延遲 48小時(shí)的患者5.24%冠脈植入支架后，延遲處方氯吡格雷伴第30天內(nèi)不良心血管事件增多Brophy et al. Am Heart J 2006; 152:263-945n=63/2202n=38/725調(diào)整OR1.77600mg的氯吡格雷負(fù)荷劑量可降低后續(xù)事件的發(fā)生率292名接受300或600 mg 氯吡格雷負(fù)荷劑

32、量的支架植入的NSTE ACS連續(xù)患者ST = 支架血栓形成Cuisset et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:133945無(wú)心血管事件生存 (%)100809095p0.0024300 mg600 mg事件 (%)心血管事件012.52.57.510.0腦卒中300 mg600 mg302010085時(shí)間(天)ACS事件ST心血管死亡5.0氯吡格雷 600 Mg與300 Mg負(fù)荷劑量ALBION: 氯吡格雷 600 Mg 可以更迅速地抑制血小板聚集抑制血小板聚集 (%)更高劑量的負(fù)荷量伴更快速的抑制103名非ST段抬高的ACS患者隨機(jī)分配接受300、600或9

33、00 mg 氯吡格雷0Montalescot et al. JACC 2006;48:931-805010203040123456時(shí)間(小時(shí))5 mol/L ADP*p0.05 與300 mg相比900 mg600 mg300 mg600 mg300 mg*900 mg*高負(fù)荷量氯吡格雷顯著減少急診PCI后的緊急血運(yùn)重建30天時(shí)出現(xiàn)的死亡、心梗、緊急血運(yùn)重建或腦卒中 (%)600 mg負(fù)荷量可能比 300 mg負(fù)荷量更有效165名行急診PCI的STEMI患者Jung et al. Am J Cardiol 2006; Oct 22-27 (TCT Abstracts)014861012600

34、mg 負(fù)荷量300 mg 負(fù)荷量n=98n=673%11%42按緊急血運(yùn)重建的差異驅(qū)動(dòng)的主要終點(diǎn)p=0.021CIPAMI: 研究設(shè)計(jì)入院前住院期間，至出院或第7天急診行血管造影3主要終點(diǎn)PCI(次要終點(diǎn))死亡、再梗、TVRRASA +UFH/依諾肝素N=327氯吡格雷 600 mgN=327無(wú)負(fù)荷量根據(jù)研究者的治療強(qiáng)烈建議PCI前給予氯吡格雷負(fù)荷量N=654STEMI急性STEMI 20 分鐘2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新的/推測(cè)的 LBBBZeymer et al. Cardiology 2007;108:265-272研究設(shè)計(jì)氯吡格雷高劑量組氯吡格雷 600 mg負(fù)荷劑量第1天，接第2-7天150

35、 mg; 第8-30天75 mg氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組氯吡格雷 300 mg (+安慰劑) 第1天，接第2-7天75 mg (+安慰劑);第8-30天75 mg隨機(jī)分組隨機(jī)分組ASA 低劑量組第1天至少 300 mg;D2 - D30 75100 mgASA 高劑量組第1天至少 300 mg;D2- D30 300 mg325 mgASA高劑量組第1天至少 300 mg;D2- D30 300 mg325 mgASA低劑量組第1天至少 300 mg;D2 - D30 75100 mg計(jì)劃早期介入治療的 UA/NSTEMI患者，即有意在24小時(shí)內(nèi)盡早行PCI的患者隨機(jī)分組PCI: 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)UA

36、/NSTEMI: 不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗CURRENTNSTEMI患者要改善長(zhǎng)期結(jié)局，可能需要更積極的治療在荷蘭，首次因心梗入院的回顧性分析ACS患者處理和結(jié)局中的關(guān)鍵差異NSTEMI患者接受更少的: 血管造影 + 血運(yùn)重建 氯吡格雷，出院時(shí) ACE抑制劑，出院時(shí)引自 Rasoul S et al. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8.NSTEMI, 非ST段抬高型心梗; STEMI, ST段抬高型心梗累積死亡率 (%)2040p=0.0030123時(shí)間 (年)0STEMINSTEMI氯吡格雷可降低NSTEMI患者1年嚴(yán)重心腦血管不良事件發(fā)生率1年事件率 (