腎內(nèi)科疾病一句話

1、病人高血壓，糖尿病，腎衰，不要因為病人意識模糊就以為是高血壓腦病，可能是低血糖昏迷，腎衰階段，胰島素要少用，切記！現(xiàn)在都在提倡腹膜透析，不要只顧有適應(yīng)癥就做，千萬要評價下有無禁忌癥！我有個糖尿病終末期腎衰患者，有腦梗死史，長期臥床.行CAPD后，頑 固性氣喘，肺部感染，最后die.后悔當(dāng)初沒有評價下基礎(chǔ)肺功能！血肌酐不等于肌酐清除率，肌酐清除率不等于腎小球濾過率，腎小球濾過率不等于腎功能！血管是慢性腎臟病病人的生命線，不要輕易破壞。不輕信別人，只相信自己。不依賴檢驗結(jié)果，更相信檢查所見。“腎臟就是人體的污水處理廠，腎臟一罷 工，人體就變成一個大垃 圾場?！睂τ诼阅I衰竭患者高血壓，降壓治療不要

2、完全相信指南！慢性腎衰竭所致的高血壓是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)。當(dāng)接近尿毒癥的患者 血壓達(dá)標(biāo)時，將更快的進(jìn)入透析治療。很多患者由于經(jīng)濟(jì)的原因，進(jìn) 入透析就意味著放棄、死亡！醫(yī)生行為的準(zhǔn)則是證據(jù)、患者意愿、個人經(jīng)驗的結(jié)合。不要以為血液透析病人脫水量越多，對病人越好（從省錢方面考慮）。其實脫水量越多，病人一方面容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥如低血壓，失衡， 最主要的我覺得的透后病人容易出現(xiàn)煩渴，導(dǎo)致大量喝水，反而出現(xiàn) 脫水量不夠，給下次透析帶來負(fù)擔(dān)，給患者經(jīng)濟(jì)損失！腎病別忘記抗凝慢性腎衰竭治療目的只能是延緩腎衰竭，不要企圖逆轉(zhuǎn)（這句主要告 知自認(rèn)為中醫(yī)可以百病能治的醫(yī)生）夜尿增加很可能是腎功能異常的前奏，千萬別忘了做

3、相關(guān)檢查啊.不要忽視腎活檢的重要性。腎臟病的最大特點是：臨床表現(xiàn)往往與腎臟病理改變不一致。（記得好像是黎磊石院士說的）。臨床表現(xiàn)輕，不一定病理改變輕；相反，臨床表現(xiàn)重，不一定病理改變就特別嚴(yán)重。對腎臟疾病的治療，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)和腎活檢結(jié)果綜合考慮。不能因為有馬兜鈴酸的問題就把中醫(yī)中藥一筆抹煞查房時主任常提到的：1咽部或皮膚感染后23周，出現(xiàn)顏面浮腫，少尿者，應(yīng)即想到急性 腎炎的可能。2無痛性血尿，要當(dāng)心泌尿道腫瘤。3發(fā)作性腰部劇痛伴血尿者，要考慮泌尿系結(jié)石。4女性患者發(fā)生膀胱刺激癥狀或/和腰痛者，要想到泌尿系感染。5男性老年人排尿不暢，常提示前列腺肥大。6腎臟病患者一旦出現(xiàn)表情淡漠、厭食、

4、嗜睡，應(yīng)考慮早期尿毒癥。腰痛、血尿，除了考慮泌尿系結(jié)石，別忘了 IgA腎病。不要一看到浮腫就叫病人一口水也不能喝，限水也要有度，過度限水 會導(dǎo)致有效血容量不足，腎灌注不足加重腎損害。腎病綜合征永遠(yuǎn)要把擴(kuò)容、抗凝放在利尿之前。中日醫(yī)院諶貽璞教授常講的兩句話：1.內(nèi)科大夫看病二思路+標(biāo)準(zhǔn)2.臨床大夫不臨床，只會跟著化驗單走，悲哀啊!1、腎科操作還是挺多的，比如腎穿、置管、造痿等等。前輩教導(dǎo)結(jié)合自己實踐下面這句話要好好體會“膽大心細(xì)”，好好體會， 真正做到就能行了，呵呵。2、很多醫(yī)院能開展腎穿操作，但往往標(biāo)本送大醫(yī)院病檢，然后根 據(jù)病理報告診斷治療。老板曾告訴我說“其實腎臟病理并不是很 難，年輕醫(yī)生

5、也應(yīng)該多分析分析片子，不能只看報告”。我想作 為腎科醫(yī)生，這點還是要汲取的，呵呵，可不能把病理撇一邊。不要因為狼瘡腎腎功衰，就準(zhǔn)備替代，積極的強(qiáng)化治療有逆轉(zhuǎn)腎功的 可能，失去時機(jī)，腎功不可逆，很痛心。我就見過這種病例，可惜?。〉鞍啄颍盒∏驗V膜有損害，小管重收有障礙，組織細(xì)胞有破壞，生理 病理都存在。血尿：高倍視野超過三，全身疾病有感染，腎和尿路有病變，臨近器 官有侵犯。白細(xì)胞尿：泌尿系統(tǒng)有炎癥，臨近侵犯也可能。不要一看到尿中有白細(xì)胞就想到尿路感染，在腎臟病免疫活躍的時候 可能形成白細(xì)胞管型，特別是重癥SLE，LN。特別是看到尿里面有幾 個白細(xì)胞就不敢上沖擊治療了，畏首畏尾的，延誤了治療的時機(jī)，

6、一定要仔細(xì)詢問病史。作為一名臨床醫(yī)生允許犯各種各樣的錯誤，但應(yīng)避免犯相同的錯誤； 作為一名臨床醫(yī)生不能救治所有患者，但應(yīng)認(rèn)真對待每一位患者； 作為腎臟病醫(yī)生，不要因為電解質(zhì)紊亂而錯失一位患者的生命； 作為腎臟病醫(yī)生，寧可復(fù)雜的處理一位患者，也不應(yīng)草草了事； 最后，作為一位有追求的腎臟病醫(yī)生，也千萬不要忘了自己的家人。腎科醫(yī)生不要有狼瘡性腎炎終未期腎衰的概念!可逆因素是存在的! 只要認(rèn)真腎功能是可以部分逆轉(zhuǎn)的?。ㄔ捵罅它c!好使!）千萬不要把腎內(nèi)科和泌外科截然分開；不要把腎積水、發(fā)熱只考慮為 結(jié)石，記得要排除腎結(jié)核！血管是透析病人的生命線，保護(hù)血管應(yīng)先于進(jìn)入終未期腎衰竭之前。有腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)不一

7、定是腎臟??！做一名合格的腎科醫(yī)生大內(nèi)科 基礎(chǔ)很重要！不要以為突然無尿就是急性腎衰，有可能是病人隱瞞病史，外傷導(dǎo)致 的膀胱破裂腎性高血壓，降壓才是硬道理。不要有了替代治療就忘了保護(hù)慘存腎功能。腎臟病患者一旦出現(xiàn)表情淡漠、厭食、嗜睡，應(yīng)考慮早期尿毒癥。男性老年人排尿不暢，常提示前列腺肥大腎單位腎癆不是腎結(jié)核！梗阻性腎病不是最終的出院診斷CKD、MHD患者低T3不一定是甲減！Scr不是唯一的透析指征！緩慢、連續(xù)、低效，最終達(dá)到高效才是CRRT的原始含義！透析機(jī)不是脫水機(jī)，不要把病人脫成木乃伊！在任何情況下，水平衡很重要！不要以為股靜脈導(dǎo)管比頸內(nèi)靜脈好插！腎臟病理報告不完全等于腎臟病理！腎臟病理描述不

8、是病理診斷！作為臨床一線的醫(yī)生，不懂不是你的錯，不懂裝懂才是你的錯！1.痛風(fēng)宜補(bǔ)堿，頑癥可以考慮中藥和雌激素。2.冬蟲夏草雖然妙，中藥湯劑也很好；排石顆粒也不錯，就是份量有點少。不要因為美國提出CKD就把所有的慢性腎臟病簡單的診斷為CKD，積 極尋找病因，針對病因治療，最重要。事實上我國的慢性腎小球腎炎 的發(fā)病率在下降。腹透病人的Cr不能降的太低，理想值800-1000.它是病人營養(yǎng)的標(biāo) 志，太低容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。指南是給下級醫(yī)生看的,高級醫(yī)生的任務(wù)是驗證和修訂它.腎臟就是一個下水道修理工，干最臟最累的活，卻不被人重視。對不同分期的腎臟病患者化驗正常值不要單純看化驗單上標(biāo)注的參 考范圍，他們的

9、很多目標(biāo)值有一定自己的范圍！ ！腎衰患者如出現(xiàn)心律失常，尤其是出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,心率減慢，要高 度懷疑高鉀血癥，應(yīng)積極檢查處理，如查心電圖，電解質(zhì)等，高鉀的原 因多為代謝性酸中毒所致，要特別注意，這是有血的教訓(xùn)的！急性腎炎不用治（多為自限性），腎病綜合征不好治（有的療效好， 有的讓人頭痛），慢性腎炎沒法治（沒有特效治療）到了慢性腎衰就有治（透析、腎移植）糖尿病患者出現(xiàn)尿毒癥未必就是糖尿病性腎衰竭關(guān)于CRRT、血漿置換或者血漿透析濾過等，不要過分追尋什么對照 試驗、不良等，因重癥患者很難搞嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)，但是多了一治療 手段！1：腎臟病的患者有水腫、腰痛、多尿、尿頻等癥狀但是有水腫、腰 痛、多尿

10、、尿頻癥狀的不一定就是腎臟病2上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。3上癥+腎功能異常。以上2、3中任何一項才能考慮為腎臟病。吃得越好，腎病越來找。腎臟承擔(dān)著人體最臟、最累的排污工作，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化， 高蛋白、高脂肪食物越吃越多，腎臟的工作壓力越來越大，也就越容 易提前“老化”。甚至提早“報廢”。CKD（4-5）、MHD患者出現(xiàn)原因不明的意識障礙、精神癥狀要注意排 除尿毒癥抗生素相關(guān)性腦?。⌒⌒氖褂妹庖咭种?，過度治療作用相反，可能嚴(yán)重到引起肺部感染、重癥肝炎致死，故保腎更要先保命！對維持性血液透析的患者不要過分關(guān)注殘余腎功能的保護(hù)！原因：1.殘余腎功能，排除毒素等溶質(zhì)的能

11、力很差了！排水的能力還 有點！2.過分關(guān)注殘余腎功能：結(jié)果1透析不充分；2高血壓普遍增高，且不易控制；3心腦血管發(fā)病率增加！腎臟病不一定就是腎小球疾病，也可以是小管或者間質(zhì)疾病.是不是 腎小球疾病主要看有無水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿聽到的最辛酸的一句話，一個14歲的尿毒癥男孩臨死前說:媽媽，求 求你，我死后把我埋在井邊吧！終末期腎病的病人血肌酐下降不見得是件好事，可能是由于活動太少 或營養(yǎng)不夠，生活質(zhì)量不高，是個危險信號！1、不要一見少尿無尿就以為急腎衰，先觸摸、扣扣膀胱區(qū)再說。（有感而發(fā)：昨天急診科又將一位尿潴留的病人按“急腎衰”收進(jìn)我 們腎內(nèi)科，其他科也經(jīng)常因病人尿潴留叫我們

12、腎內(nèi)科而不是泌尿外科 去急會診）2、對于75歲的老年人，不要為了降低毒素而讓病人進(jìn)入血透，血 肌酐不是唯一的透析指征！我們的目的應(yīng)該是提高病人的生存質(zhì)量， 是否進(jìn)入透析重點要參考的是病人的尿毒癥癥狀、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥， 尤其對有缺血性心臟病而尿毒癥癥狀不重的病人進(jìn)入透析要慎之又 慎！（如果為了經(jīng)濟(jì)利益、完成任務(wù)指標(biāo)就更不應(yīng)該!）引用諶貽璞教授講過的一句話：以前認(rèn)為一般腎小球腎炎，腎小球病 變決定預(yù)后。十幾年前，病理臨床總結(jié)得出結(jié)論：對于廣義腎小球疾 病，更能決定其遠(yuǎn)期預(yù)后的是腎間質(zhì)炎癥和纖維化，而非腎小球病變。令人驚奇的腎臟-重視對早期腎損害的保護(hù)和一體化治療腎病雖是一個單一的疾病，但由于其屬

13、于泌尿系統(tǒng)的重要器官，擔(dān)負(fù) 著維持集體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使新陳代謝正常運行的重任。如腎臟受損初 期不能給予控制，其病變過程就像順?biāo)兄垡粯?，腎功能會日加下滑， 而治療則如逆水行舟一樣，困難是非常大的，見效也是非常慢的。1看腎穿報告不要只看最后的診斷，要看描述，小球、小管、間質(zhì)和 小動脈的情況一個都不能少！（負(fù)責(zé)的腎穿病理診斷醫(yī)生會盡最大可能把重要的信息在“診斷結(jié) 果”中傳達(dá)給臨床醫(yī)生，但即使如此也不一定能涵蓋所有內(nèi)容） 2腎活檢病理與臨床是骨肉相連，一旦剖離，后果慘痛！糖尿病腎病的診斷不能只看肌酐和尿素氮，如這兩項發(fā)生異常，那可 能就到腎病晚期了。而24h尿微量白蛋白及微量白蛋白排泄率是判斷 有無糖

14、尿病腎病的有效指標(biāo)，另外血、尿B2 一微球蛋白的檢測也對 糖尿病腎病的診斷有一定幫助。因此，對糖尿病病人檢測上述指標(biāo)， 可發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病，然后采取積極治療可延緩病情的發(fā)展。尿毒癥病人不要等到?jīng)]尿了、心衰了、肌酐高的嚇人了才透析 腎病綜合征復(fù)發(fā)得找原因，慎重一上來就加激素對于腎臟?。翰慌履I臟舯大，就怕腎臟縮??；不怕尿里五花八門，就 怕尿里一片荒涼；不怕小便減少，就怕小便、夜尿增多！慢腎衰的病人是否開始透析不能單憑一個肌酐值或內(nèi)生肌酐清除 率，而應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、癥狀、基礎(chǔ)病、合并癥或共病等， 甚至還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況。有糖尿病又有尿蛋白，不一定就是糖尿病腎病，也可能是糖尿病合并其他

15、的繼發(fā)或原發(fā)腎臟病，還可能是糖尿病腎病合并其他的繼發(fā)或原發(fā)腎臟病腎病的預(yù)后：單純血尿比蛋白尿要好不伴高血壓的比伴有高血壓的要好濕性腎病綜合癥比干性的要好（有水腫的比不伴水腫的好）高膽固醇但不伴甘油三酯升高的比高甘油三酯的要好腎功能正常的比腎功能異常的好腎科醫(yī)生不要有狼瘡性腎炎終未期腎衰的概念!可逆因素是存在的!只要認(rèn)真腎功能是可以部分逆轉(zhuǎn)的關(guān)于腹膜透析:每天超濾多少不是重點，關(guān)鍵是患者有沒有浮腫，高血壓及心衰（如有無胸悶，氣促，肺部有無濕羅音）指南，永遠(yuǎn)要與實際相結(jié)合！理論是死的，臨床是活的，死的與活的有機(jī)結(jié)合，死的也活了。容量不足就不會出現(xiàn)高血壓了？尿量減少就是腎功能不全了？浮腫的病人容量一

16、定過剩了？尿量多就說明腎功能正常？蛋白尿減少就說明腎病在改善？尿毒癥腦病并不只是出現(xiàn)在透析誘導(dǎo)階段，在透析中期如果患者出現(xiàn)較大的精神波動，同樣會出現(xiàn)以躁狂為主的腦病can do every!狼瘡病人的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，包括其導(dǎo)致的狼瘡性腎炎。is dramatic.狼瘡的變化可以極富戲劇性.即使面對腎功能已經(jīng)衰竭的病人，該沖擊的時候也不應(yīng)輕易放棄。腎炎不腰痛，腰痛不是腎炎。尿潛血不等于血尿。遇到女性的腎病患者，首先要排除狼瘡腎炎！SLE診斷要點面盤光，關(guān)口精血漿，腎免抗繼發(fā)性高血壓的病因“兩腎原醛嗜銘瘤、皮質(zhì)動脈和妊高”兩腎一一腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓；原醛一一原發(fā)性醛固酮增多癥；嗜銘瘤

17、嗜銘細(xì)胞瘤；皮質(zhì)一皮質(zhì)醇增多癥；動脈一主動脈縮窄；妊高一妊娠高血壓。CKD有三高:發(fā)病率高，死亡率高，伴發(fā)心血管病發(fā)病率高CKD有三低:知曉率低，防治率低，易伴發(fā)心血管病知曉率低.所以腎臟病醫(yī)生不僅僅要治療腎臟病還要積極普及腎臟病知識.血液透析的病人大吃大喝等于自殺，口周、肢體麻木多數(shù)是高鉀。即使確定是慢性腎衰竭，也不要放棄狼瘡的檢查。不要蛋白低,水腫就輸?shù)鞍?，給速尿強(qiáng)迫利尿,反而加重腎臟負(fù)擔(dān)！透析病人最重要的就是營養(yǎng)狀態(tài)!透析時一定要補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)等 營養(yǎng).抗凝雖然重要，但是好多透析病人會出現(xiàn)血小板功能失常，這時會出 現(xiàn)大量出血的情況，需要無肝素透析.糖尿病或糖尿病腎病的患者并發(fā)急性腎盂腎

18、炎時，絕不能延誤，應(yīng)用 足量抗生素，否則易出現(xiàn)腎乳頭壞死甚至感染性休克等并發(fā)癥。救治 患者也保護(hù)自己糖尿病腎病病情控制三指征：糖化血紅蛋白、血壓、尿蛋白尿毒癥患者一定要注意抗生素的用量調(diào)整，很多三代頭孢都會引起精神癥狀！除了抗生素本身，還要注意B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的量。為有尿的尿毒癥患者保留一點尿吧，他可以活得從容一些兒童腎血管性高血壓多由先天性腎動脈異常所致。青少年常由腎動脈 纖維組織增生、非特異性大動脈炎引起。50歲以上的病人，腎動脈 粥樣硬化是最常見的病因。肝素是用來抗凝的，只要不凝血，用的越少越好。諶貽璞教授在查房時經(jīng)常說的一句話：腎病綜合征怕干不怕濕。也 就是說腎病綜合征患者有效循環(huán)血容量是不足的，不要過度利尿，以 免導(dǎo)致腎衰竭。出現(xiàn)貧血的時候不妨查一查腎功能.出現(xiàn)高血壓的時候也不妨查一查腎功能.不明原因的勞累也不妨查一查腎功能不要因為糖尿病患者出現(xiàn)腎病了，就診斷為糖尿病腎病，還應(yīng)考慮非 糖尿病腎病以及非糖尿病腎病合并糖尿病腎病的可能。所有膜性腎病的患者都應(yīng)注意排除繼發(fā)因素，從免疫（膠原血管?。?到藥物，到感染（HBV,HCV）,到腫瘤，尤其是腫瘤，即使是長期隨訪的病 人，每次都應(yīng)注意是否出現(xiàn)體重顯著減輕，消瘦等等，膜性腎病本