肝癌的介入治療

1、肝癌的介入治療經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，人類在肝癌的臨床 治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近20年來，在肝癌的介入治療上取得 了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法:包括經(jīng)皮經(jīng)血管治 療技術(shù)和經(jīng)皮非血管治療技術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)中包括：肝動(dòng)脈 栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)、肝段、肝亞段栓塞術(shù)、暫時(shí)性阻 斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、夾心面包療法、多元?jiǎng)用}灌注栓塞術(shù)、 永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈灌注術(shù)、植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)、動(dòng)脈內(nèi) 栓塞結(jié)合內(nèi)放射治療；經(jīng)皮非血管治療技術(shù)包括：化學(xué)性治療、物理 性治療和經(jīng)皮放射性核素瘤內(nèi)注射治療等技術(shù)。21世紀(jì)外科仍將在肝 癌的治療中占重要地位，但

2、介入治療肝癌的方法也將會(huì)大有作為。肝細(xì)胞癌(HCC )是我國最常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，死亡 率逐年增高，是影響我國人民健康的重大疾病之一。全世界每年新發(fā) 肝癌約26萬例，占全部惡性腫瘤的4.0%，其中42.5%的肝癌分布在我 國。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，人類在肝癌的臨床 治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。80年代由于介入放射學(xué)的廣泛興起，使 眾多失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者有了新的治療選擇，特別是經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng) 脈化療栓塞(TACE)成為了中晚期肝癌的首選方法;超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng) 皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)(PEI)在小肝癌治療中幾乎可與手術(shù)切 除相媲美。進(jìn)入90年代，各種局部治療方法如微

3、波、射頻、激光、冷 凍、熱療等大量出現(xiàn)，使間質(zhì)治療也日趨成熟；在此期間，由于各種 治療方式的綜合應(yīng)用，使許多原本不能切除的肝癌縮小后能二期切除 1。近20年來，國內(nèi)外的介入學(xué)者做了大量工作，在肝癌的介入治 療上取得了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法。大體分 為兩類：經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)和經(jīng)皮非血管治療技術(shù)。1經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)1.1肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）TAE是在超選擇性肝動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上 發(fā)展起來的。1976年Goldstein2首先報(bào)道了這種方法的臨床應(yīng)用。 國內(nèi)林貴于1983年首先報(bào)道了采用TAE治療HCC的臨床應(yīng)用。后來， 隨著各種栓塞劑的開發(fā)與應(yīng)用，TAE在臨床上的應(yīng)用日益廣

4、泛，用于 不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌病例的姑息治療，甚至與手術(shù)切除成為并列 的可選方法。近年來在TAE的技術(shù)基礎(chǔ)上，又有許多新的栓塞方法在 臨床上開展、推廣，取得了良好的治療效果，如:肝動(dòng)脈一門靜脈聯(lián)合 栓塞術(shù)（TAPVE）、肝亞段栓塞術(shù)（THSAE）等。1.2肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)（TAPVE ）:TAE同時(shí)行經(jīng)皮門靜脈 穿刺，栓塞腫瘤所在節(jié)段的門脈分支，本技術(shù)常采用實(shí)時(shí)電視透視監(jiān) 控置管3。Nakao504等報(bào)道TAE結(jié)合相應(yīng)節(jié)段門靜脈分支栓塞,手 術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)主瘤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及門脈瘤栓的壞死率均高于TAE組。1.3肝段、肝亞段栓塞術(shù)（THSAE）:又稱水門汀療法（eement thera

5、py）,即超選擇插管做LP-TAE。Nakamura5認(rèn)為碘油超過一定 限量可以從肝竇返流到門脈小支，起到動(dòng)門脈栓塞的目的wallace6 研究認(rèn)為碘油與無水乙醇一定比例混合栓塞同樣能達(dá)到該目的。常采 用同軸導(dǎo)管法、藥物輔助法（如血管收縮劑）或直接超選擇導(dǎo)管插入 法。適用于瘤體位于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)肝段、亞段的病例，可伴有或不 伴有子灶，或因肝功能嚴(yán)重異常而不適合常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞的患者7。1.4暫時(shí)性阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TAE-THVO)適用于 局限肝葉、段腫瘤及伴動(dòng)-肝靜脈痿者。金澤右等阻斷肝靜脈下動(dòng)脈造 影發(fā)現(xiàn)顯影動(dòng)脈增多。此方法可避免栓塞劑入體循環(huán)，并使動(dòng)-肝靜脈 痿患者可行TAE治

6、療，同時(shí)提高了局部化療藥濃度并起到TAPVE作用 8。1.5夾心面包療法(sandwich therapy)先用含藥碘油做肝動(dòng)脈遠(yuǎn) 段栓塞，灌注化療藥，再栓塞近段動(dòng)脈9。臨床研究表明此方法能使小 腫瘤完全壞死，AFP明顯下降。1.6多元?jiǎng)用}灌注栓塞術(shù)：肝癌常有寄生動(dòng)脈或迷走動(dòng)脈，在栓 塞肝動(dòng)脈的同時(shí)，栓堵這些側(cè)支可大大提高療效10。1.7永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)：研究表明，不同的栓塞劑所栓塞的動(dòng) 脈內(nèi)徑不一。明膠海綿顆粒栓塞的動(dòng)脈在1200-1500微米中動(dòng)脈;而微 球、酒精等能進(jìn)到直徑100微米左右的微動(dòng)脈，且不被吸收11，有學(xué) 者將此類栓塞劑進(jìn)行的栓塞稱為永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。1.8肝動(dòng)脈灌注術(shù)(

7、TAI)TAI技術(shù)先于TAE應(yīng)用在臨床。但單純 TAI對肝癌治療效果不良，目前臨床應(yīng)用己很少單獨(dú)使用。有些學(xué)者采 用球囊阻斷血流作動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注，可提高腫瘤區(qū)的藥物濃度(30倍), 且藥物停留時(shí)間長,效果較一般灌注為好12。楊繼金13等將化療藥 加熱再灌注治療大鼠肝癌取得了較好的療效。還有些學(xué)者利用腫瘤動(dòng) 脈對血管活性物質(zhì)反應(yīng)不良的特點(diǎn)采用動(dòng)脈升壓法灌注化療藥。1.9植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)(implantable port system)導(dǎo)管和灌 注泵的植入可由外科手術(shù)開腹或經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈放置。 Pentecost14 提出藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)的建立可使肝臟局部獲得較高藥物 濃度。單鴻15等應(yīng)用此法

8、治療轉(zhuǎn)移性肝癌，發(fā)現(xiàn)來源于胃腸癌肝轉(zhuǎn)移 者療效較好，其中位生存期為17.6個(gè)月，1、2年生存率分別為65.4% 和 39.5%。1.10動(dòng)脈內(nèi)栓塞結(jié)合內(nèi)放射治療：此方法既能較徹底栓塞、阻 斷腫瘤血供，內(nèi)放射源又可高濃度的均勻分布腫瘤組織中實(shí)施輻射殺 傷作用，具有較低的局部放射反應(yīng)。國內(nèi)制成的90Y玻璃微球和32P16 玻璃微球己應(yīng)用于臨床并取得了滿意的療效。另外，為了阻斷肝癌的寄 生血管，Iwamoto17采用硅酮橡膠薄膜植被于肝臟表面,然后行TAE 和門脈灌注治療，患者生存期延長，有人把此方法稱為隔離療法。2經(jīng)皮非血管治療技術(shù)2.1化學(xué)性治療2.1.1經(jīng)皮無水乙醇注射治療(PEI) 1983

9、年杉浦等對實(shí)驗(yàn)性小鼠 肝癌灶注射無水乙醇治療獲得成功,1983年Livraghi18報(bào)道了臨床 應(yīng)用無水乙醇治療小肝癌后，這一方法逐步得到推廣。國內(nèi)劉利民19 等也做了此類病例的臨床研究報(bào)道。另外，有學(xué)者研究表明60C 70C的無水乙醇注入可促使腫瘤壞死，稱為HOT PEI。PEI理想適應(yīng)證 是腫瘤直徑W3cm，不超過3個(gè)結(jié)節(jié)。其主要缺點(diǎn)是需要多次穿刺、多 個(gè)療程和多量的無水乙醇，且無法殺滅目前影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤，對 于富血型及巨塊型肝癌效果不理想。2.1.2經(jīng)皮醋酸注射治療(PAI)其穿刺技術(shù)、治療方法和作用機(jī) 制與PEI相仿，但所用的劑量與療次明顯減少。莊振武20用50%醋酸 與無水乙醇

10、對比治療walkar-256鼠肝癌，腫瘤壞死定量分析為90% 100%和64%90%,提示50%醋酸可替代無水乙醇取得較好療效。2.1.3經(jīng)皮化療藥直接注射治療(DICT)有學(xué)者主張?jiān)赥AI/TAE后 加超聲引導(dǎo)下DICT,認(rèn)為其生存率高于單一治療，但并無大組病例報(bào) 道。2.2物理性治療2.2.1經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療(HOT or PsIT) 1993年ohishi 用熱水、1994年Honda21 用熱鹽水治療肝癌均獲得滿意腫瘤壞死結(jié) 果,且無明顯毒副作用。PHOT或PSIT的操作技術(shù)大致與PEI相同，主 要原理是高溫直接導(dǎo)致蛋白凝固，殺死腫瘤細(xì)胞,可以安全地用于直徑 較大的肝癌治療。2

11、.2.2經(jīng)皮激光熱療(LITT),1985年Hashimoto22首次報(bào)道us 引導(dǎo)下經(jīng)皮uTT治療肝癌,其他學(xué)者也隨后做了相關(guān)的臨床研究，認(rèn)為 此法腫瘤壞死率可達(dá)74.3%,且不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.2.3經(jīng)皮微波高溫治療(PMHT) us導(dǎo)引下采用經(jīng)穿刺途徑,置入 1枚與微波組織凝固器相連的微波電極針于瘤體內(nèi)，再根據(jù)腫瘤大小 選擇相應(yīng)功率和發(fā)射時(shí)間發(fā)射微波進(jìn)行治療。此方法近年來多用于治 療TAE/TA工失敗的肝癌患者,董寶瑋23等認(rèn)為這是一種安全有效的 非手術(shù)治療肝癌的方法。2.2.4經(jīng)皮射頻消融治療(RFA):近年來文獻(xiàn)報(bào)道RFA主要用于小 肝癌和轉(zhuǎn)移瘤的治療24,25。Huang26等報(bào)

12、道射頻治療可增加腫瘤如文檔對您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！ 組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織內(nèi)留滯時(shí)間，并增加對化 療藥的敏感性，所以可與TAI或TAE結(jié)合使用。最近一些學(xué)者為提高療 效和促進(jìn)腫瘤組織壞死，又提出了一些改良措施，如RFA+暫時(shí)性門靜 脈阻塞、雙極射頻電烙法等。2.2.5經(jīng)皮冷凍消融治療(PCA) 1995年D Agostino27首先報(bào) 道，此方法雖有療效，但并不比其他方法更優(yōu)，且有很多麻煩之處，故未 廣泛應(yīng)用于臨床。2.2.6電化學(xué)療法(ECHT):CT或MR引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺對肝癌進(jìn)行 電化學(xué)治療的報(bào)道較少。ECHT是在生物閉合電路學(xué)說的基礎(chǔ)上建立的, 它具有一次性殺

13、死癌組織范圍廣、能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但對于多發(fā)、彌漫病 變和近肝門結(jié)構(gòu)的腫塊療效不好。2.3經(jīng)皮放射性核素瘤內(nèi)注射治療 (percutaneous intratumoral injection of radionuelide)許多學(xué)者采用 CT 或 US 引導(dǎo)瘤內(nèi)注射I131,均有一定效果，但未見有突破性進(jìn)展。21世紀(jì)外 科仍將在肝癌的治療中占重要地位，但在小肝癌的治療上，外科可能 部分被局部治療所取代；在大肝癌的治療上,隨著局部治療的進(jìn)步，外 科將在縮小后切除方面發(fā)揮更大作用，介入治療肝癌的方法將大有作 為。隨著納米技術(shù)獲得突破性進(jìn)展,21世紀(jì)介入治療肝癌可利用納米 技術(shù)將納米粒子-藥物復(fù)合物灌注

14、入肝動(dòng)脈以達(dá)到靶向作用，納米技術(shù) 與分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合也將是21世紀(jì)研究的重點(diǎn)。另外，隨著血管 形成抑制劑的不斷開發(fā)和應(yīng)用以及肝癌細(xì)胞凋亡的相關(guān)基因的研究， 基因治療和抗腫瘤血管治療必將給肝癌患者帶來福音。單純動(dòng)脈內(nèi)灌注抗癌藥收效低反應(yīng)大,在條件許可的情況下，使用微導(dǎo)管作超選擇、 節(jié)段性TACE是今后的發(fā)展方向。中藥抗癌劑在肝癌介入治療中的應(yīng)用 和新的栓塞劑如含藥微球90Y玻璃球的應(yīng)用有待進(jìn)一步的開發(fā)、推廣。 一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也將是今后治療肝癌的有效 選項(xiàng)和合理的綜合治療手段。經(jīng)植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)灌注生物化 療藥對清除殘留的癌細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)率有著美好的臨床應(yīng)

15、用前景。在 臨床上仍應(yīng)堅(jiān)持早診早治原則，以外科切除為首選手段;圍繞外科療法 探討術(shù)前、術(shù)后放射介入和超聲介入等綜合治療,以提高無瘤生存率； 重視微創(chuàng)治療的價(jià)值，研究瘤內(nèi)或區(qū)域性治療中新的方法和技術(shù)，并期 望在放療、生物治療、物理治療、中醫(yī)中藥治療等方面有新的發(fā)。參考文獻(xiàn)湯釗酞，余業(yè)勤，劉康達(dá)等.不能切除肝癌的綜合治療與二期切 除一實(shí)驗(yàn)與臨床研究J.中華腫瘤雜志，1990： 12(1):2湯釗酞主編.原發(fā)性肝癌.第2版M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版 社，1999:183-184郝春和，王偉中.DSA監(jiān)控植入式導(dǎo)管肝動(dòng)脈、門靜脈栓塞化療 治療肝癌J.中華醫(yī)學(xué)雜志，1992： 72:754-755Nak

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