中醫(yī)心理學第八講認知療法

1、中醫(yī)心理學第八講 中醫(yī)認知療法認識活動是指人們獲得知識的活動，現(xiàn)代心理學將此稱為認識過程。包括感覺、知覺、記憶、想象、思維和言語等。感覺和知覺是認識過程的開始，感覺反映事物的個別屬性，如顏色、明暗、聲調(diào)、香臭、粗細、軟硬等。知覺反映事物的整體及其聯(lián)系，是在感覺基礎上產(chǎn)生的。記憶是在頭腦中積累和保存?zhèn)€體經(jīng)驗的心理過程。思維是運用頭腦中已有知識，間接、概括地認識事物，揭露事物本質(zhì)及其內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律的過程。 第一節(jié) 認識活動的傳統(tǒng)描述內(nèi)經(jīng)有描述認識活動的內(nèi)容，如“思”、“慮”、“意”、“志”、“知”、“識”、“別”、“辨”、“慕”、“揆度”等。先秦諸子思想中也有相當豐富的內(nèi)容，除與內(nèi)經(jīng)同名者外，他如

2、墨子的聞知、說知、親知，莊子的觀、明、玄覽等。這些內(nèi)容皆相當于現(xiàn)代心理學的認識活動。中醫(yī)情志學說將情志活動概括為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情，其中“思”概括程度極高，上述慮、意、志、知、識等認知活動皆可用“思”來概括，“思”與認知具有同等意義。 一、“任物智”的過程靈樞本神曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！边@是對人的認識過程較完整的論述?！叭挝铩笔恰靶摹睂陀^事物的直接感知。在外界事物觸動下，“心”接受客觀信息（事物），然后由往事記憶參與，對該事物進行識別，從而形成意向，進而這種意向積蓄、強化，成為指向未來的有目的

3、的志向，此“志”旨在改變現(xiàn)實；但這種帶有指向性的想法，尚未付諸實施，仍是一種內(nèi)在的心理活動，故稱作“存變”。靈樞本神認為這種盤算著如何變的過程就是思維過程?！疤幬铩?處理事務，顯然已不再停留于內(nèi)心之所思，而是已發(fā)生實際行動。這種行動并非意氣所為的莽撞之舉，而是在立志基礎上經(jīng)反復謀劃、籌措等準備之后才發(fā)生的。由此可知“思”有目的性，其過程是對事物認識的逐步加深，是認知加工水平逐步提升的過程。在此基礎上對眼前未及事物或未來目標進行謀劃遠慕，如制訂計劃選擇行動方式等，稱為“慮”，“慮”較之“思”有更明顯的目的性。通過思維把握客觀規(guī)律，進而按客觀規(guī)律行事，此過私謂“智”。所描述的“任物智”的全過程，包

4、含了重要的認識心理的發(fā)展過程，并與人的實踐行動緊密相連。其中“心”之“任物”是這一過程的開始階段，“思”、“慮”是這一過程中較為復雜的、相對高級的階段?？蓪⑦@里揭示的認知發(fā)展的心理過程歸納為：觸物意向志向謀略籌劃行動發(fā)生有效處物智這過程告訴我們，人的思維過程為指向性，即針對某一目標、某一具體內(nèi)容。開始階段，對這一目標僅有意向，逐漸其意向增強，成為有明確目的的志向，并最終導向有智行為。這種行為的特征是理智、有序。（一）意、志內(nèi)經(jīng)論“意”相當于不同形式的認識活動。素問五臟生成篇曰：“五臟相因，可以意識”，此“意”為察覺。靈樞本神“心有所憶謂之意”中的“意”指記憶。 內(nèi)經(jīng)論“志”也有認識活動的意思，

5、如靈樞本神所說的“意之所存謂之志中的“志”，是有志之思。靈樞本神：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘前言”中的“志”，指記憶“志”是多義的，尚有情志等含義，素問四氣調(diào)神人論篇之“使志無怒”、“使志安寧”等，皆屬此類。先秦論“意”、“志”，一般與認識活動有關。莊子外物：“言者所以在意，得意而忘言?！贝恕耙狻睘橐饬x，是言語內(nèi)容，表達的是內(nèi)在思維內(nèi)容，即觀念。孟子萬章上：“以意逆志，是為得之。”指以自己的領會理解，推測對方思想，此“意”當指解決問題中的思維活動。先秦論“志”有“志意”、“志行”之分，似乎已領悟意志過程的兩個階段采取決定階段與執(zhí)行決定階段?！爸疽狻毕喈斢诓扇Q定階段，是立志、計劃但尚未的

6、行動的階段，荀子解蔽：“人生而有知，知而有志。志也者，藏也”，說的就是這種意思。“志行”相當于意志過程執(zhí)行決定階段，即有目的的行動階段，墨子經(jīng)說上曰“志行，為也”，明確指出“志行”就是具體活動，志、行相連就是有志之行，由目（認識）支配的意志行為，是“志意”的進一步發(fā)展，由認識向?qū)嵺`活動的轉(zhuǎn)化。靈樞本藏所謂：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，指的正是“志意”對行為的能動支配作用，即所謂“志行”。（二）思、慮靈樞本神之“思”是有“志”之“思”。如素問舉痛論篇所說：“思則心有所存”，靈樞本神所說：“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，皆表明“思”中含有志向，“思，有目的性。這是內(nèi)經(jīng)論

7、“思”的特點?！皯]”與“思”相似，墨子經(jīng)上：“慮，求也”有謀必有求，則必有謀求之事物，故“慮”應是有目的的謀求之“思”。這與靈樞本神“因思而遠慕謂之慮”意同，“慕”即墨子所說“求”，合稱之慕求。墨子經(jīng)說上曰:“慮，慮也者，以其知有求也而不必得之。若睨。”全句意思是指人們在初步認識基礎上，進一步思索、探求的思維過程。這一過程以“知”為基礎。而最為可貴的是，“不必得之，若睨”指出了認識過程的局限性，就像斜視者未必能將事物看得真切、看得全面一樣，思維也必有對事物的遺漏之處。這一思想對臨證極有指導意義，因認知障礙患者“脫”的特點尤其明顯?！八肌?、“慮”常并用，如靈樞本神所謂“怵惕思慮者則傷神”。 （三

8、）智智的主要含義是指人的主觀認識符合于客觀事物，能依據(jù)客觀規(guī)律行事。靈樞本神曰：“因慮而處物謂之智。故智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?，如是則僻邪不至，長生久視。”這是說按客觀規(guī)律養(yǎng)生可健康長壽，同時表明“智”就是按客觀規(guī)律辦事，只有這樣才能獲得好結(jié)果。孟子離婁下也有同樣的觀點，“智者若禹之行水也禹之行水也，行其所無事。”意思是說，如禹治水那樣根據(jù)水性而因勢利導，這是按客觀規(guī)律辦事，所以是智者。二、接知、謨知與神知“知”是先秦諸子對人認識活動的概括。先秦諸子已認識到“知”有深淺，有局限，有直接與間接的不同形式。（一）接知“接知”是對事物較淺層次的直接認識。墨子經(jīng)上

9、日：“知，接也。”墨子經(jīng)說上：“知，知也者，以其知過物而能貌之。若見?！敝赋鲈诮佑|外物后，可反映該物外貌，比如眼睛看東西，看過之后可描述事物外部特征。由此可知墨子論“知”有三個要點：“知”直接反映客觀事物；所反映的是客觀事物的整體屬性；是對事物外部特征（貌）的認識。（二）聞知、說知、親知墨子經(jīng)上將“知”分為三種：聞知、說知、親知，“知，聞、說、親?！蹦咏?jīng)說上解釋為“知，傳受之，聞也。方不瘴瘴，說也。身觀焉，親也。”“聞知”指像教師教授學生那樣，由一方傳授于另一方而間接得知；“說知”指不受方域障礙，由推論而間接得知；親知指親身觀察直接得知。“聞知”、“親知”屬于直接認識，相當于今之感知覺；而“

10、說知”是間接認識，相當于思維過程。（三）謨知“謨知”是對事物深層的間接認識。莊子庚桑楚：“知者，接也。知者，謨也。知者之所不知，猶睨也?！钡谝粋€“知”與前述“接知”同義。第二個“知”是謨知”,“謨”是謀慮，故“謨知”是認識的深人，相當于現(xiàn)今的思維過程?！爸咧恢?，猶睨也”，指“知”的局限性。表明對事物認識再深刻也有不全面之處。（四）神知“神知”是內(nèi)經(jīng)揭示的一種頓悟式的認識活動。素問八正神明論篇記載了一種心理現(xiàn)象，“何為神？神，神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹云，故曰神。”只須很少的感知線索，便能領先頓悟“此物為何”或其中之理，所領悟的道

11、理甚至無法用語言表述。因其“故曰神”，稱此為“神知”。素問五藏生成篇有“五藏相音，可以意識”，說的是內(nèi)臟發(fā)出的聲音，可以“意”識別，此“意，”當屬心領神會。這種感知活動憑借的客觀線索很少?，F(xiàn)代心理學認為，知覺的形成要依賴客觀與主觀兩部分變量，客觀變量是直接作用于感官的刺激物的特性，主觀變量是主體的知識經(jīng)驗、態(tài)度、興趣等儲存于記憶系統(tǒng)中的信息。知覺活動中，主觀信息越多則需要的客觀信息越少；相反，主觀信息越少則需要的客觀信息就越多。中醫(yī)學“神知”的前提是具有豐富的主觀信息，所以無須更多的客觀信息便可做出準確判斷。三、觀、明、玄覽觀、明、玄覽是老子對認識活動的獨特見解。（一）觀見于老子，“以身觀身，

12、以家觀家，以鄉(xiāng)觀鄉(xiāng)，以邦觀邦，以天下觀天下”，意為以我身（家、鄉(xiāng)、國）觀彼身（家、鄉(xiāng)、國），因“彼家之身猶吾家之身，觀于吾一家之人而足矣”?！氨思抑怼庇信c“吾家之身”相似之處，所以從“彼家”可推知“吾家”情況。這與內(nèi)經(jīng)取象比類認識法相同。（二）明見于老子，“知常曰明，不知常，妄作，兇”,“?！睘槌Ｒ?guī)、常理，事物原本的客觀狀況?！爸！奔疵髁送笍厥挛?，不知此，動則便錯，妄亂、兇險便生。人在反映客觀事物時，存在著不同程度的偏差，因為人總是以自己的個性心理特征為基礎，按自己的需要選擇認識對象并理解其意義。如果認識與客觀情況偏離過大，則為“不知常”，便容易“妄作”，處理事情不合實際，這樣便會處處受挫

13、。如果人的認識符合實際，明了常理，便能有效指導自己的行為，便會處世妥善，也就不會有太多的挫折，情緒、行為便可保持穩(wěn)定和諧。（三）玄覽是老子最為獨特的認識。見于老子第八章，“滌除玄覽，能無疵乎？”滌除指把內(nèi)心打掃得干干凈凈，不受一點外來干擾，使心似居玄冥之處那樣沉靜，如此便可覽知（通觀）萬物，一切事物的“玄妙”（深層、特性）自然呈現(xiàn)在眼前。這是一種“靜悟”的高境界，當人沉靜下來，思維極專注時，往往能照見平常思維觸及不到的認識對象的細微之處。老子的“觀”、“明”、“玄覽”，是三種形式不同的認知活動?！坝^”是以取象比類的形式進行推理；“明”反映的是事物內(nèi)部規(guī)律；“玄覽”是一種沉靜狀態(tài)下的領悟。認識過

14、程的這些規(guī)律皆可用于臨證。四、取象比類取象比類法是中國古代一種極為普遍的認識方法。“取象”，指取事物的現(xiàn)象；“比類”，指將所取現(xiàn)象進行歸類，并加以比較。周易系辭說：“仰則觀象于天，俯則察法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物?！睂⒏鞣N自然現(xiàn)象進行類比，直觀地認識其總體性與聯(lián)系性，在此基礎上推演同類中其他未知事物現(xiàn)象的特征與屬性。素問示從容淪篇將此稱為“援物比類”、“別異比類”。中醫(yī)學運用這種方法，將人體生命活動外在征象比類于各種自然現(xiàn)象，借以推理五臟功能、診斷、治療等。五、“思”的一般規(guī)律歸納上述可知，內(nèi)經(jīng)之“思”為廣義之“思”，不單指思維，還包含思維在內(nèi)的許多認識活動。由上述還可歸納

15、出廣義之“思”的某些規(guī)律。（一）“思”之水平有深淺（二）“思”之狀態(tài)有不同（三）“思”之范圍有局限（四）“思”之于個體有差異（五）“思”可表達活動意向此外，“思”屬于意識，是腦中某種意念，其表現(xiàn)形式只有通過語言表達；而“情”則不同，情發(fā)之時可伴有明顯的外部表情，或面部、或動作、或語言，情緒強度越大，則外顯表情動作越明顯。所以，心境狀態(tài)下，表情動作不太強烈，由語言表達的“思”可不被情緒掩蓋，但激情或應激狀態(tài)下，表情動作強烈，且更為外顯，則屬于意念的“思”便不如“情”表現(xiàn)明顯，但不能因此否認“思”的存在。疾病并不單純指軀體障礙，也包括心理或社會功能障礙。實際上，在疾病過程中，患者身體、心理和社會功

16、能三方面受到損害的程度常不均等，或以某方面損害為主，或某方面損害為原發(fā)，進而影響其他方面，使之也出現(xiàn)異常，最終導致生理、心理、社會功能全面異常。第二節(jié) 因“思”致病一、病因性認知障礙“思障”作為病因，出現(xiàn)在各種情志障礙與軀體障礙之前，也就是說某些情志癥狀與軀體癥狀的存在，與這些觀念直接有關。此類“思障”以各種疾病觀念為主要內(nèi)容，即軀體或精神適應不良性觀念。臨床常見有些患者存在各種軀體癥狀，這些癥狀涉及多臟腑系統(tǒng)，如部位廣泛的各種疼痛、脾胃系統(tǒng)癥狀、心系癥狀等。這些癥狀與患者的身體適應不良性觀念有關。常見于有較強防病意識，對自身健康格外重視，或?qū)膊∵^分擔心的患者。當這類患者產(chǎn)生“我是否患了某種

17、疾病”的念頭時，便會努力求證，起先是一種尚不能確定、半信半疑的心態(tài)，因大多患者持寧可信其有，不可信其無的慎重態(tài)度，故這種念頭便會加重。他們對自己身體的變化也變得替覺，即使一些日常不在意的身體功能變化，如心跳、腹脹等都會引起患者注意。于是對這些不成問題的體征的主觀體驗便不自覺地被夸張或曲解，成為患了某種疾病的證據(jù)而深感煩惱。其中有些人反復求醫(yī)，反復檢查，對醫(yī)生的解釋感到失望，并不斷變換醫(yī)生。他們的精力大部分集中在健康問題上，以致日常生活、工作、社會功能等受到明顯影響。所謂“信則有不信則無”正是指這種情況。此處“信”即關于患病的觀念、信念，屬“思障”。因?qū)Α八颊稀钡哪吧虿蛔R，人們常常忽視它，只重

18、視軀體不適，沒想到這種軀體不適恰恰是“思障”的表現(xiàn)形式。從某種意義上說癥狀有真假，真者為確有其病，假者多半屬于“思障”。盡管為假，患者的疾病痛苦體驗卻真真切切，但經(jīng)反復檢查不能證實有器質(zhì)性損害。二、癥狀性認知障礙這是一類在軀體疾病之后繼發(fā)的認知障礙。軀體疾病可降低人的心理功能、環(huán)境適應能力。根據(jù)認知對象的不同，可有對自身疾病及醫(yī)療事件的認知障礙，以及對病程中引起心理沖突的生活事件的認知障礙。醫(yī)療事件指診療過程中的檢查、治療等事件。有過某種患病或某種軀體檢查、治療等痛苦經(jīng)歷的患者，因其以往經(jīng)歷或其他原因，當再次面臨相似境遇時，便會自動喚起當初情景及其痛苦情感的回憶。當前事件成為激發(fā)回憶的線索，這

19、種線索或是一種情景，使人觸景生情；或是一段文字，使人望文生義。這種回憶可產(chǎn)生似乎痛苦發(fā)生在當前的體驗。聯(lián)系過去痛苦經(jīng)歷以評價當前狀態(tài)，便形成對當前心身狀態(tài)的不良認知，進而加重軀體反應。如化療、放療中的惡心、嘔吐，可使患者留下極為痛苦的記憶，當再次面臨同樣治療時，當初的情景、情緒便被喚起，即使尚未開始治療，也會出現(xiàn)惡心、嘔吐。曾做過手術的患者，當再次手術時，可因以往經(jīng)驗加重當前焦慮。曾體驗過注射治療疼痛的患兒再次患病需注射治療時，甚至無須直接刺激，只要間接感受相關氣氛，也會恐懼?？梢?，患者對往事經(jīng)驗的喚醒具有“災難性”選擇的傾向。疾病經(jīng)驗給了患者一種潛在的擔憂，雖然平時不經(jīng)意，但還是對患者有影響

20、。如因煩躁而皮膚搔癢患者，當未意識這問題時，皮膚搔癢可不出現(xiàn)或輕微，偶然搔癢念頭出現(xiàn)，便立即發(fā)作皮膚搔癢。三、認知固著正常人的認知域（認識活動的范圍）可隨意調(diào)整，當前任務需要集中注意，主體便可根據(jù)任務需要主動調(diào)整，使認知域縮小，以便集中于目標；無須集中時，認知域擴展，可對更多事物進行反映而“思障”患者不是這樣，他們不停述說的內(nèi)容，或雖未表達但關注的焦點，是以往受過挫折的生活事件。與這種威脅性往事有關的認識活動（感知、記憶、思維、想象等）在當前意識中占據(jù)了優(yōu)勢地位，且相當穩(wěn)固，此稱為認知固著區(qū)。與此同時，對以往愉快經(jīng)歷的記憶、情感體驗，很難激發(fā)，對當前的利好信息也難以使其反映，此稱為認知盲區(qū)。患

21、者認知活動的特點是認知固著區(qū)與認知盲區(qū)的并存。素問舉痛論篇有“思則氣結(jié)”，常將此解釋為思慮過度，肝脾氣機郁結(jié)，這是從生理病理角度的理解。然從心理角度看，“認知固著”恰是一種“思則氣結(jié)”狀態(tài)。類經(jīng)情志九氣曰：“思之無已，則系戀不釋，神留不散，故氣結(jié)也”。張介賓所述“思”的這種狀態(tài)正是認知固著態(tài)。思維長期凝聚于一個焦點（認知固著），注意力高度集中，認知域狹窄，思想不能轉(zhuǎn)移到其他問題，俗稱“鉆牛角尖”。認知固著包括感知、記憶、思維、想象等認識活動的固著。（一）感知固著感覺是人腦對事物個別屬性的直接反映，知覺是對事物整體屬性的直接反映。知覺已包含較復雜的認識活動。但仍然屬“這是什么”的識別活動，與思維

22、相比基本是事物表面現(xiàn)象的認識。感知活動通常以覺察、觀察等形式表現(xiàn)?！八颊稀被颊叩母兄顒映ｏ@示出對威脅性刺激極為敏感、較易選擇的特點。尤其是當環(huán)境中呈現(xiàn)的刺激，或軀體發(fā)出的信息與個體當前關注的問題相一致時，這種選擇傾向更為明顯。而目，即使是中性刺激信息，患者也常作威脅性理解。對環(huán)境中利好信息不做反映、視而不見。（二）記憶固著 “思障”患者并存情志障礙，他們總是選擇與自己情緒狀態(tài)一致的信息儲存到記憶中。不管他們在現(xiàn)實生活中是否真的經(jīng)歷過這么多消極事件，或不管事情嚴重程度真如本人所述，他們總會回憶起這些事件。這種現(xiàn)象代表著一種記憶偏好，即“思障”患者對與自身情緒相一致的信息具有明顯的記憶偏向。臨證

23、中常見一些“思障”患者，“耿耿于懷”于對自己不利的往事，“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，講的就是這種情況?；颊呖孔约旱牧α繜o法從這種惡性記憶固著中解脫，心身皆受其限制，因而極為痛苦。案例：劉某，女，18歲，高二學生，因煩躁、失眠無法堅持學習而休學。她的煩躁、失眠與其擺脫不開的威脅性念頭有關。這種時刻威脅她的念頭是對一件往事的回憶：半年前因突擊復習迎考過度焦慮，腦中呈現(xiàn)一片空白，記憶受抑制，使得考試失敗，之后只要一接觸書本便回憶起當時情景，越害怕出現(xiàn)那種情況，便越出現(xiàn)，以致連看晚報也受妨礙。（三）思維固著思維是對人的感官無法直接觸及的事物深層，即本質(zhì)規(guī)律的間接、概括性認識。分析、綜合、比較等是思維的

24、基本過程。有些患者對自身疾病持有較穩(wěn)固的觀念，自認為有許多證據(jù)可證明自己已患該病。正因為他們認為自己的結(jié)論是經(jīng)過填密“論證”的，所以較難改變，其實多為主觀偏見。（四）預期固著人的心理生活不僅能直接反映現(xiàn)實生活圖景、回憶過去生活圖景，也能對未來生活圖景產(chǎn)生想象。預期便是對未來圖景的預先期待和估計，構成了心理準備態(tài)勢。預期固著的主要心理成分是思維、想象。疾病預期指的是對自己將要患某種疾病的估計，帶有擔憂色彩，可使人體驗到心理壓力?！盀碾y化”是一種常見疾病預期，主要表現(xiàn)在過度強調(diào)負性事件的潛在后果。例如，情志抑郁患者常過低估計自己的預后，他們常常認為自己“倒霉透頂”,“天下惟獨自己倒霉”。事實上，全

25、神貫注于災難化的預后反而更促其挫折感。這是因為軀體疾病作為一種應激刺激損害了人們思維過程的邏輯性，導致對后果的預期不良和消極的自我評價。四、認知固著的特征由認知固著區(qū)分析可知，認知固著有三個顯著特點：認識的片面性、局限性，如莊子庚桑楚所說：“知者之所不知，猶睨也”，墨子經(jīng)上說也說：“慮也者不必得之，若睨”，象斜視者那樣，片面看事物。認知內(nèi)容的災難化，如老子所說：“不知常，妄作，兇”。由于不能客觀認識事物，行動變帶有盲目性，便易招致不良后果。若有多次這種經(jīng)歷，便會形成帶有災難化傾向的認識習慣。災難泛化，指固著性觀念及其負性情緒的存在，可影響對其他事件的認識。五、“思障”的評估（一）“思障”的認定

26、（二）固著性認知的持續(xù)時間與強度（三）識別認知固著、認知固著的泛化、認知盲區(qū)、暫時性認知障礙（四）認識活動的個體差異思勝療法指依據(jù)中醫(yī)學有關理論，利用“思”（認知活動）對情緒、行為的能動調(diào)節(jié)作用，治療心理障礙或心身障礙的一種中醫(yī)心理治療方法。第三節(jié) 因“思”治病思勝療法素問陰陽應象大論篇曰：“思勝恐”，王冰注釋為：思深慮遠，則見事源，故勝恐也，提示“思”可作為調(diào)和情志的手段。靈樞本神將“志意”（認識活動）置于極重要的位置，“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！笨梢?，調(diào)思（思與志意同屬認知）不僅可“勝”情志障礙，對認知、行為等有更廣泛調(diào)節(jié)作用?！爸疽狻保擞小爸尽敝?，具有能動作用

27、?！盎辍?、“魄”，前者為“陽神”，后者為“陰神”（類經(jīng)本神），總括人的心理活動；“寒溫”是對外在“六淫”的總稱；“喜怒”是對情志活動的概稱。有“志”之思，即有目的的認識活動，可對諸方面發(fā)揮能動的調(diào)節(jié)作用。素問湯液醒醚論篇也認識到人的認知活動的能動性提出認知在病愈中的作用，“志意不治，故病不可愈”。荀子儒效有：“不聞不若聞之，聞之不若見之，見之不若知之，知之不若行之行之，明也”。荀子的聞、見、知、行是達“明”的四種不同層次的手段，而“知明”才能“行無過”。怎樣才可達“明”？老子認為“知常曰明”,“?！笔鞘挛锏某B(tài)、普遍的規(guī)律，只有認識到這一層次，才可稱作“明”,“明”者不亂。靈樞陰陽二十五人也有

28、“多慮，見事明”的說法。故上述思想可作為思勝療法的原理，即經(jīng)過認知活動，使患者明了事情的本來面目、真實狀況、客觀情況或深層規(guī)律，從而恢復心理、行為的常態(tài)。此過程可簡化為“知（思）常（規(guī)律、真相）明復?！?。這一原理對調(diào)整以認知固著為特征的“思障”很有意義，進而可消除情志、行為等方面的障礙。調(diào)思方法多樣，內(nèi)經(jīng)提出了“見事明”的般原則，結(jié)合內(nèi)經(jīng)、先秦諸子思想及臨證經(jīng)驗，將調(diào)思的方法歸納為取象比類法、提問、實境驗證、觀念移植等。祝由法按理應歸入此類，因其在中醫(yī)學漫長發(fā)展過程中積累的內(nèi)容豐富而有體系，故將其另行歸類。調(diào)思的方法眾多，不論哪種方法，治療師對患者心理的操作及患者心理變化皆遵循由淺入深（接知謨

29、知）的基本過程。首先，清理認知固著泛化區(qū)（也可視為邊緣區(qū)），對其“外圍”進行“清理”，同時展開合理觀念的淺層滲人，動搖認知固著，使患者對自己的固著性觀念產(chǎn)生懷疑。其次，矯正固著比觀念。這是合理觀念的深層滲透。用比較、提問諸法，加大改變認知固著的力度，同時對認知盲區(qū)進行轉(zhuǎn)化。再次，鞏固，用實境驗證等方法，進一步鞏固已形成的新觀念。各種具體方法可單獨使用，也可諸法協(xié)調(diào)使用。（一）機制“取象比類”用于心理治療，不在于醫(yī)師用此法認識患者的心理障礙而擔當認識主體的，全在于醫(yī)師為患者提供一個類比對象，啟動患者的類比認識過程，由患者擔當認識的主體，利用這種認識方法，取得與類比對象的心理認同，或與類比對象的區(qū)

30、分鑒別，從而獲得積極的心理效應。其可比性前提是，比較的雙方在某種層次上有相似特征，可歸屬同類，只有這樣才能為類比對象所吸引，由彼及此，類推、聯(lián)想自己的情況，從中受到啟發(fā)，實現(xiàn)“見事明”。（二）做法選擇適當?shù)念惐葘ο?，以語言描述或?qū)嶋H呈現(xiàn)的方式，提供給患者。醫(yī)師通過提問，引導患者與類比對象進行比較，并啟發(fā)患者對自己的固著性認知重新評價。須先評估患者認知障礙情況。以下案例可說明該法的具體做法。 （三）典型案例案例一：吳某某，女，20歲，大學生。自述閱讀時眼球澀滯，移動困難，嚴重影響閱讀速度，因此情緒抑郁、煩躁、自卑對前途無望。反復就醫(yī)于各級醫(yī)院眼科，治療無效。經(jīng)醫(yī)學檢查排除軀體病變之后，按心理障礙

31、處理，針對其認知障礙，用取象比類法病情分析(l）認知狀況分析：患者堅持自己眼睛問題嚴重，此為其認知固著；同時認為自己不如人，閱讀障礙毀了前程，這是認知固著牽連的認知泛化區(qū)；認知盲區(qū)為看不到自己的優(yōu)勢。(2）閱讀情況：患者閱讀時格外專注，眼睛緊盯書本，眉頭緊皺，面容急躁，閱讀速度見下表，閱后復述暢順。(3）起因：半年前急于提高英語閱讀水平，按某書所介紹的方法，盡量提高一次閱讀行間跨度，拓寬視野，并刻意訓練，但未如愿，反覺閱讀時眼光移動不靈活，由于心情焦急，視野中景物見動不止。為此整日悶悶不樂，極為擔憂。(4）其他：觀察其情緒抑郁、焦急，說話急促。據(jù)scl90測查，初診抑郁2.8分，焦慮2.5分，

32、強迫2.2分，人際敏感1.8分，其余各因子得分在11.5之間。表明患者有近似中度的抑郁、焦慮情緒障礙，輕度的強迫傾向（注：1分為無癥狀，2分為輕度，3分為中度）?！局委煛咳讨委焹蓚€月，前二周每周治療2次。讓一與患者性別、年齡、年級相同的學生做類比對象。取三段閱讀材料，“材料1”為一段6行字的文學作品，“材料2為一段與“材料1”字數(shù)相當?shù)淖h論文，“材料3”為比前兩個材料長約一倍的議論文。一式兩份。二人當場同時開始閱讀材料1，閱讀完后記錄所用時間，復述閱讀內(nèi)容，并允許述說個人感受。照此完成材料2、材料3的閱讀。結(jié)果如下：當場比較結(jié)果使患者看到自己的客觀情況，她說：“我原來還不是那樣糟糕”。對自己

33、閱讀狀態(tài)的負性評價開始動搖，相應的認知盲區(qū)（看不到自己的閱讀能力）也開始轉(zhuǎn)化。初始治療起到的另一種作用是：閱讀注意對象開始發(fā)生轉(zhuǎn)移，由眼球感覺部分轉(zhuǎn)向自我閱讀狀態(tài)。第二次治療于第4日，換另外一人與患者類比，以繼續(xù)擴展對自己實際閱讀狀態(tài)的客觀評價。作法同前。自我評價閱讀比較結(jié)果為主，附帶詢問眼睛的感覺。須注意與上次治療的間隔時間要適度，若間隔過短患者會對這種方法失去興趣。經(jīng)詢問，患者可以肯定地認為，在閱讀速度上自己并不慢，其認知固著進一步動搖，這也意味著認知盲區(qū)的轉(zhuǎn)變，即新的認知開始建立。但患者對自己眼睛感覺的評價是“輕微、不明顯”，這表明：患者對自己眼睛實際感覺的評價“要求較高”，由此推知在療

34、效的評價上也存在要求完美的傾向。閱讀比較過程形成了二人競爭的心理態(tài)勢，雖然不能使患者完全擺脫對眼睛的注意，但較之個人獨處時，已將大部分注意活動集中于閱讀。認知固著的動搖是實際類比結(jié)果促成的。從第三次治療起，治療重心放于眼睛的感覺。實際做法仍與前相同，但所提問題與前不同。在比較閱讀之后，趁其情緒良好，順勢提示其眼睛感覺，讓其體驗此刻眼睛感覺的進步，并予以強化。治療第三周測查。Scl90，抑郁1.6分，焦慮1.2分，強迫1.8分，人際敏感1.8分，余無陽性意義，可將此作為治療有效的參考。之后每周治療一次，要求回家后寫治療心得，以繼續(xù)強化新觀念。全程治療，先使之領悟，再擴大范圍，就認知固著區(qū)、認知固

35、著泛化區(qū)、認知盲區(qū)進行矯正，進一步鞏固新認知?；颊咝睦碜兓^程為：首先是領悟，進一步加深、擴大領悟，最終新認知定型。案例二：鄭某，男，37歲，未婚。精神分裂癥病史15年，曾4次復發(fā)。因家庭經(jīng)濟狀況較好，每次復發(fā)皆可獲得及時且較好的治療。首次就診于心理門診，是距上次復發(fā)半年后。妄想、幻覺等精神癥狀已經(jīng)消除，遵醫(yī)囑仍維持；量服用抗精神病西藥?；颊邔η巴靖械綗o望，自卑，堅持認為自己是天底下最苦的人（精糕透頂觀念）,活著沒有意思，只能拖累父母。醫(yī)師詢問：“為什么你是天底下最苦的人？”他說：“人家有的東西，我一樣也沒有。沒有健康，沒有朋友，沒有工作，沒有愛情”。醫(yī)師問：“你說的人家指誰？”他答道：“所有

36、的人”（過分概括化觀念）。隨后的多次治療，醫(yī)師選擇了多個其他疾病患者的案例，對其講述，每講一例，便與其情況比較，提出“他有什么，沒什么；你有什么，沒什么”的問題，請其回答。他逐漸改變了對自己的看法，明了自己并不是天底下最苦的人，還有比自己更苦的人；同時啟發(fā)他的同情心，對那些患者的情況感興趣、關心，走出自我的心理封閉。例如，選擇某肺癌患者與疾病作斗爭的事例，講完后詢問：“與他相比，誰的壽命更長？誰今后還有更多的治療機會？誰的治療條件更好”等問題。鄭某如實回答。醫(yī)師接著問：“你是天底下最苦的人嗎？”起初，他會以“他有工作，有朋友”等理由為自己辯解，在講述了多例之后，他不再堅持自己的觀點，認知固著發(fā)

37、生動搖。（四）取象比類法特點與注意點歸納以上，可知取象比類法用于認知障礙的矯正有以下特點。（l）醫(yī)師為患者提供的類比對象大多是具有正性作用、有積極意義的對象。其呈現(xiàn)形式可以是語言敘述，也可以是真實人物或事物的呈現(xiàn)。 （2）類比對象在某些方面與患者有相似特征，為“同一類”人。（3）患者發(fā)生的認知變化，主要是對類比對象的心理認同或鑒別，在此基礎上對本人問題進行客觀識別，從而擺脫認知固著。為獲得良好的效果，需注意醫(yī)師提供的類比對象必須真實，否則無法吸引患者，更無法獲得患者的心理認同。三、提問法提問可以促進患者思考，是動搖固著性觀念的一種有效方法。提問法有若干種具體技術，如直接提問、啟發(fā)式提問、夸張式

38、提問、質(zhì)疑（挑戰(zhàn)式）提問、盤問（邏輯提問）。（一）直接提問直接提問是指醫(yī)師不加演示，不照顧對方面子，直截了當?shù)匾蕴釂柕姆绞街С龌颊叩膯栴}。一般這種提問，是在搞清患者問題，醫(yī)師依據(jù)事實做出個人判斷后，以提問的方式表達的個人見解。由于是以直接提問的方式呈現(xiàn)，所以患者不得不面對。由于有充分的事實依據(jù)，所以患者往往能心服。這對因愛面子或因某方面社會壓力，回避、掩蓋自己問題的患者，很有意義。案例：李某某，男，21歲，大學一年級學生，正在休學。抑郁、孤僻，不愿見人，感到生活無意義。他經(jīng)常被母親責罵，感到孤立無助，時值春節(jié)臨近，他抱著尋求慰藉的想法來到心理門診，他說：“自己不會說話，經(jīng)常惹怒母親，與其讓她生

39、氣，不如我不回家”，述說間他悲傷哭泣起來。他的談話多是自責。在了解到其母的做法之后，醫(yī)師就一些問題直接提問，如“你感到母親對你不好，是嗎？”“你對母親有意見，是嗎？”“你一直在回避這一現(xiàn)實問題，是嗎？”由此可知，直接提問多是先指出事實，然后以肯定語詞“是”提問。直接提問對來訪者或患者有一定壓力，在這種壓力迫使下，對方無法回避問題，只能面對問題。但若對方心理防備極強，則會以否認、拒絕或沉默等形式，進行心理反抗。（二）啟發(fā)式提問患者的認知障礙往往體現(xiàn)了對問題認識的片面性。啟發(fā)式提問，就一些已知的事實未提問線索，指向患者尚未意識到的那些方面，進行啟發(fā)。案例：如上述李某某，與直接提問的同時共用了啟發(fā)式

40、提問，如“你為什么不直說對母親的意見，而一味自責呢？”意在啟發(fā)他對自己的孝道觀進行認識。該患者心理沖突極重，一方面強烈不滿母親的做法，另一方面又以慣性極強的孝敬長輩的觀念壓抑自己，只是后一種觀念是習慣性的，自己意識不到罷了。經(jīng)過不斷的啟發(fā)式提問，當他有所意識時，便產(chǎn)生了新的認識，“可以適當方式表達對母親的意見，子女有義務幫助母親提高”。此外針時他未意識到家中其他成員對自己的心理支持作用，進行啟發(fā)式提問。醫(yī)師問：“你家里還有什么人？”回答：“有父親、姐姐?！眴枺骸八麄儗δ隳芾斫鈫?？”答：“每次受母親責罵，他們都不說話?！眴枺骸盀槭裁?？”答：“不敢說。”此時，醫(yī)師說：“看來是同情你的，心里向著你的

41、。這么說，你在家里并不孤立，有2/3的人站在你一邊?！睂Ψ近c頭認可。如前述，患者的認知結(jié)構可分為認知固著區(qū)與認知盲區(qū)，啟發(fā)式提問的作用在于促進認知育區(qū)的轉(zhuǎn)變，使其由“盲”轉(zhuǎn)向“不盲”，這樣做對降低認知固著區(qū)強度起到間接作用。中醫(yī)學的整體觀主張事物之間的廣泛聯(lián)系，利用這些關系之間的相互制約，可維持整體的平衡。這一思想指導治療，便產(chǎn)生了許多辯證的治療原則。如利用五行相生規(guī)律的“虛則補其母”、“實則瀉其子”，體現(xiàn)了病在此處治彼處的辯證思想。心理治療可以借鑒這此思想，啟發(fā)式提問便運用了這些思想。認知盲區(qū)與認知固著區(qū)之間有相互制約關系，啟發(fā)了認知盲區(qū)，可間接緩解認知固著區(qū)的強度，可謂不治此處治彼處，這正

42、是啟發(fā)式提問所起到的作用。臨證中可兩處相間為治。（三）夸張式提問治療者用夸張的語言重復患者的不合理觀念，將患者觀念的不合理、不現(xiàn)實處放大給他看。如一位抑郁患者說：“我各方面都不如別人，任何人都比我強，別人都看不起我?！敝委熣邌枺骸笆侨魏稳硕急饶銖妴?？”答：“是的?！眴枺骸罢孢@樣嗎？”患者有些遲疑地回答：“是的?！敝委熣邌枺骸笆欠衲愕闹R面還不如一個小學一年級學生？”答：“不是”問：“那你所說的任何人都比你強是否為真？”答：“是我自己想象的”。（四）質(zhì)疑（挑戰(zhàn)式）提問如“你有什么理由要求外界事物按你所想象的那樣發(fā)展？”“你怎么知道這一點？拿出證據(jù)來！”患者的非理性信念不會輕易放棄，所以須用很有力

43、度的挑戰(zhàn)式質(zhì)問。但這種西方人的交流方式用于中閏人并不完全合適，中國人大多習慣于含蓄、溫良，挑戰(zhàn)式提問鋒芒畢露，可將患者的非理性信念“逼”到理屈詞窮境地，但與此同時，患者也會產(chǎn)生抵觸情緒，認為治療師冒犯了自己，或患者將挑戰(zhàn)質(zhì)疑式提問曲解為“他不相信我”，從而言路不暢。所以道理雖通，但情感上卻有些拒絕，便有礙于理的通達。（五）盤問有稱追問或邏輯提問。針對患者的認知固著，采用步步緊跟、環(huán)環(huán)相扣、循序漸進的方法進行提問，其提問有邏輯發(fā)展軌跡。案例：劉某某，女，22歲，大學三年級學生。堅持認為自己眼睛余光妨礙了他人。醫(yī)師問：“你怎么知道自己眼睛余光對他人造成了妨礙？”答：“我同位經(jīng)常用手遮住靠近我這一側(cè)

44、的臉，這不正是怕我看她嗎？我讓人家感到不自在，這不就是妨礙了人家嗎？”問：“你同位怕你看她嗎？”答：“是啊，否則她不會遮住半邊臉?！眴枺骸罢谧“脒吥樉鸵欢ㄊ桥履銌?？”答：“若不是這樣，難道還有其他原因嗎？”問：“是啊。你是否想過其他的可能原因？”答：“沒有?！苯酉聛?，醫(yī)師引導患者就其他原因進行調(diào)查，并一一進行驗證。在這一提問過程中，醫(yī)師的每一問都是緊緊扣住患者前一句的回答，從其中找到下一步的提問要點。這種邏輯發(fā)展式的提問直接針對固著性認知障礙，不斷促進患者思考。上述幾種提問技術，啟發(fā)式提問針對認知盲區(qū)，而直接提問、邏輯式提問、夸張式提問皆針對認知固著區(qū)。實際工作中，幾種提問技術常參合為用。綜合

45、運用案例一則：劉某某，女，20歲，大學生。情緒抑郁3年，眼光躲閃，流落出緊張恐懼神色。她一直認為自己用余光看人，因自己的余光，凡被看者都很尷尬。她反復強調(diào)這完全歸罪自己。并列舉了許多證據(jù)。如“同位總用左手捂住臉，以免我看她；寫字時她還常緊趴在桌上，頭用力扭向右邊”,“前面的男生上課時不正面向前，而是將臉轉(zhuǎn)向右邊的墻壁”,“這一切都是因為我”。這番話表明患者思維始終圍繞一個嚴重問題自己封礙了別人，患者還用許多證據(jù)來證實這一問題的存在，并為此深深自責。這便是其障礙性認知固著區(qū)。這一認知固著區(qū)在一般人看來是有失偏頗的，但治療師并不急于為其澄清認識，而是從其所想，說：“如果這樣，真是很痛苦”，這樣說產(chǎn)

46、生的心理效應使患者有被理解、被認同感。治療師轉(zhuǎn)而引其向認知盲區(qū)探索，進行啟發(fā)性提問：“有無其他原因使他們那樣做？”請患者假設各種可能的原因，如“那樣做可能是他們的習慣”等，患者盡管半信半疑，認知盲區(qū)開始發(fā)生變化，由此動搖了認知固著區(qū)。針對其認知固著區(qū)，展開了盤問、夸張式提問及其實境臉證等。使患者發(fā)現(xiàn)即使其他同學坐在自己位子上，自己所擔心的那些同學也保持同樣坐姿。這使該患者領悟：原來自己的眼光并未傷害其他同學，自己沒有必要擔心?；颊咧鲃泳痛苏J識與治療師交談，其后不斷進行提問、交談、實境驗證以鞏固療效，使其緊張情緒逐漸得到放松。此案例是啟發(fā)式提問與實境驗證的綜合運用，臨證中多需根據(jù)實際情況綜合運用

47、不同的提問法。此案例對認知固著的改變經(jīng)歷了如下步驟：(l）首先肯定固著性觀念給患者帶來的痛苦，使患者產(chǎn)生被認同感。(2）在聽其傾訴的基礎上，就事論事提問，逐漸加深加寬提問范圍。提問不在于使患者被動等待外力的駁斥，而在于啟發(fā)患者思考、領悟，主動自覺地提出疑問，與治療師討論。(3）在提問基礎上，到真實情景中去驗證，并進一步鞏固合理性觀念。 四、實境驗證法實境驗證法是在真實生活情境中調(diào)查取證，以客觀事實改變認知固著的方法。就其思維過程而言，是一種驗證式的邏輯推理過程。以案例一則說明其做法案例：李某某，男，23歲，待業(yè)。情緒持續(xù)抑郁兩年，認為周圍人都在審視自己并對自己吐唾沫，行走時不敢與人對視，緊張局促。此觀念十分頑固，隨時影響自己，因此閉門不出近一年。首先用提問法向其固著性觀念逐一進行調(diào)查，收集有關證據(jù)，促其思考，并使之對自己的想法有所動