咳嗽變異性哮喘(30張)課件

1、咳嗽變異性哮喘（CVA）王華1945CVA 是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn) 無明顯喘息、氣促等典型哮喘癥狀有氣道高反應(yīng)性（AHR）咳嗽變異性哮喘（CVA）主要表現(xiàn)為刺激性干咳通常咳嗽比較劇烈 夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽CVA 的臨床表現(xiàn)哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制 1.支氣管痙攣： 刺激信號(hào)通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄。 當(dāng)PEF預(yù)計(jì)值下降超過20%即可發(fā)生咳嗽。 2 激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑可緩解咳嗽 哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制2.炎癥介質(zhì): 氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化、產(chǎn)生、分泌、釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽；

2、3.氣道高反應(yīng): 氣道上皮損傷、脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)c纖維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對(duì)刺激異常敏感； 以上兩者用ICS及LTRA均有良好控制作用慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率20%支氣管舒張劑治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽CVA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽的診斷與治療指南 (2009版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009年6月第32卷第6期 Slide7CVA在我國慢性咳嗽中約占1/31.練睿,等.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.Wei W, et al. Comparison of cau

3、se distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64.3.劉國梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/3 2,3 數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對(duì)門診或住院103例不明原因慢

4、性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗(yàn)性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測定和支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*38周并納入分析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評(píng)估。其目的是調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。Slide9加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，幫助正確鑒別CVACVA與其他常見慢性咳嗽病

5、因的鑒別診斷5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應(yīng)性咳嗽抑制激素敏感炎癥介質(zhì) (如細(xì)胞因子)白三烯受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合共同影響氣道的炎癥過程Sampson DZ. Clin Exp Allergy 1999;29:14491453Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21S27Claesson H E, et

6、 al. J Intern Med 1999;245:205227 Price DB et al Thorax 2003;58:211216吸入型糖皮質(zhì)激素 阻斷白三烯 半胱氨酰白三烯 激素敏感炎癥介質(zhì) (如細(xì)胞因子) 每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量: 1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214對(duì)照組 所有哮喘患者 持續(xù)哮喘患者 哮喘急性發(fā)作 48小時(shí)內(nèi) P0.02*P0.05*P0.02*與正常對(duì)照組比較即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯濃度（pg/ml)孟

7、魯司特 安慰劑 痰中嗜酸粒細(xì)胞（%）白三烯受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素均可減輕哮喘的氣道炎癥Palmqvist M, et al . Allergy 2005: 60: 6570氟替卡松 P = 0.02P = 0.031009080706050403020100研究人群： 22例特發(fā)性咳嗽 20例嗜酸性支氣管炎（EB）/咳嗽變異性哮喘（CVA） 20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群檢測指標(biāo)：誘導(dǎo)痰上清液中的組胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8濃度、細(xì)胞計(jì)數(shù)慢性咳嗽患者氣道各種炎癥介質(zhì)水平升高痰中白三烯濃度(ng/ml)不同類型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原

8、因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著慢性咳嗽患者白三烯濃度顯著增加Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01痰中嗜酸粒細(xì)胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒細(xì)胞水平高于正常人群Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮

9、喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細(xì)胞水平升高4.4正常0.3p0.001白三烯對(duì)嗜酸粒細(xì)胞的募集作用William Busse and Monica Kraft. Chest 2005;127;1312-1326LTD4 能夠增強(qiáng)嗜酸粒細(xì)胞黏附分子的表達(dá)以及定向移行細(xì)胞黏附分子表達(dá) 細(xì)胞趨化性固有表達(dá) 隨機(jī)移行 LTD4刺激移行 MAC1平均熒光度pp0.01LTD4刺激表達(dá) 020406080100120140020406080100120140p0.001 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯 CysLTs細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、

10、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703 半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成Slide18各國指南均推薦LTRA(白三烯受體拮抗)作為CVA單獨(dú)或聯(lián)合治療之選我國咳嗽的診斷與治療指南(2009版)5：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同有報(bào)道LTRA治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少2006美國胸科醫(yī)

11、師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南4：推薦初始治療應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經(jīng)LRTA治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對(duì)于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。2006美國2006英國2006英國咳嗽指南8：已有報(bào)道證實(shí)LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據(jù)支持應(yīng)用LTRA的方案4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.

12、 Chest. 2006;129:75S-79S.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-185.8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24.2008中國2009中國我國2008年支氣管哮喘防治指

13、南7：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥Slide1913.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對(duì)咳嗽變異性哮喘的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2009;29(4):694-6.國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)132例確診CVA患者為期4周的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示：數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，目的是探討白三烯受體拮抗劑對(duì)CVA的控制預(yù)防作用。入組132例確診的CVA患者，分為治療組64例（孟魯司特鈉10mg qN，聯(lián)合鹽酸丙卡特羅25g bid），對(duì)照組68例（僅予鹽酸丙卡特羅25g bid ）。兩組治療時(shí)間均為4周?；颊呙刻焯顚?/p>

14、病情日記卡，包括咳嗽的癥狀得分、每天服藥情況以及不良反應(yīng)?；颊呙恐芑卦簭?fù)診，兩組治療時(shí)間4周后停藥，隨訪6月，觀察復(fù)發(fā)率。孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著降低CVA患者日間、夜間咳嗽評(píng)分日間咳嗽評(píng)分夜間咳嗽評(píng)分P0.05P0.01P0.05P0.01(孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅)(鹽酸丙卡特羅)Slide2013.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對(duì)咳嗽變異性哮喘的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2009;29(4):694-6.國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)132例確診CVA患者為期4周的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示：孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著縮短CVA急性期癥狀緩解時(shí)間，并顯著降低6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率P

15、0.05CVA患者急性發(fā)作期臨床癥狀緩解時(shí)間P0.05CVA患者6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率阿斯美藥理作用氨茶堿（磷酸二酯酶抑制劑）應(yīng)用緩解支氣管平滑肌痙攣減輕支氣管粘膜腫脹減輕哮喘發(fā)作時(shí)的咳嗽使痰易咯出作用機(jī)理通過抑制磷酸二脂酶水解，擴(kuò)張支氣管抑制炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用抑制腺苷受體，減少黏膜水腫和分泌，改善黏膜纖毛清除率那可丁(阿片生物堿)應(yīng)用鎮(zhèn)咳，用于刺激性干咳作用機(jī)理外周鎮(zhèn)咳藥作用與罌粟堿相似，能緩解支氣管平滑肌解痙，抑制肺牽張反射引起的咳嗽鎮(zhèn)咳效力與可待因相當(dāng)，藥效可維持4小時(shí)鹽酸甲氧那明（ 受體激動(dòng)劑 ）應(yīng)用抑制支氣管平滑肌痙攣，減輕哮喘發(fā)作癥狀作用激動(dòng)腎上腺素能 受體，解除支氣管平滑肌痙攣

16、血管收縮作用是麻黃堿的1/8，平喘作用比麻黃堿強(qiáng)口服易吸收馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）應(yīng)用減輕上呼吸道炎癥引起的咳嗽作用機(jī)理組胺H1受體拮抗劑抑制過敏介質(zhì)釋放抑制血管滲出，減輕組織水腫對(duì)癥治療的首選右美沙芬等溴已新等支氣管擴(kuò)張劑止咳祛痰平喘阿斯美 一個(gè)簡單的治療方案阿斯美單藥劑量低于常規(guī)治療劑量，安全性好阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀阿斯美與CVA多組研究表明，阿斯美治療組與對(duì)照組療效比較,治療組咳嗽癥狀緩解有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組重度CVA有效率比較,治療組咳嗽癥狀緩解有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組CVA患者治療前后肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、PE

17、F)比較,治療后肺功能明顯高于治療前。結(jié)論復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美)治療不同程度的咳嗽變異型哮喘療效確切,值得臨床推廣。慢性咳嗽治療要點(diǎn) 慢性咳嗽的治療時(shí)間要長、強(qiáng)度要大。 一般單一病因需 3個(gè)月，2 個(gè)病因需 4個(gè)月，3個(gè)病因需 5個(gè)月。 當(dāng)某種特異治療部分有效時(shí)，不要停用，進(jìn)一步追查 有無其它病因同時(shí)存在，并加上相應(yīng)序貫治療。 還要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引 起心理問題，治療時(shí)要注意心理疏導(dǎo)。1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。2、孤單一人的時(shí)間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個(gè)驚喜，也給自己一個(gè)好的交代。3、命運(yùn)給你一個(gè)比別人低的起點(diǎn)是想

18、告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個(gè)絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對(duì)人家笑笑，對(duì)自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會(huì)蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個(gè)當(dāng)下，一萬個(gè)美麗的未來抵不過一個(gè)溫暖的現(xiàn)在。6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。7、生

19、命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個(gè)拐彎處。10、有些事想開了，你就會(huì)明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己

20、，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會(huì)鑄就你人生的高點(diǎn)。12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱。13、認(rèn)識(shí)到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識(shí)到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識(shí)到佛法的真相。錢多了會(huì)壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時(shí)時(shí)刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動(dòng)人的生命奇跡。15、懶惰不會(huì)讓你一下子跌倒，但會(huì)在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會(huì)讓你一夜成功，但

21、會(huì)在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅(jiān)持和勤奮!16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。17、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時(shí)，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。18、在人生的舞臺(tái)上，當(dāng)有人愿意在臺(tái)下陪你度過無數(shù)個(gè)沒有未來的夜時(shí)，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個(gè)被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，

22、又無法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。人最失敗的，莫過于對(duì)自己不負(fù)責(zé)任，連答應(yīng)自己的事都辦不到，又何必抱怨這個(gè)世界都和你作對(duì)？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。2、時(shí)間是最公平的，活一天就擁有24小時(shí)，差別只是珍惜。你若不相信努力和時(shí)光，時(shí)光一定第一個(gè)辜負(fù)你。有夢想就立刻行動(dòng)，因?yàn)楝F(xiàn)在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。3、無論正在經(jīng)歷什么，都請(qǐng)不要輕言放棄，因?yàn)閺膩頉]有一種堅(jiān)持會(huì)被辜負(fù)。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會(huì)一蹴而就，也不會(huì)永遠(yuǎn)安穩(wěn)，只要努力，就能做獨(dú)一無二平凡可貴的自己。4、努力本就是年輕人應(yīng)有的狀態(tài)，是件充實(shí)且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會(huì)顯得廉價(jià)，努力，不該是為了朋友圈多獲

23、得幾個(gè)贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動(dòng)，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！5、付出努力卻沒能實(shí)現(xiàn)的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時(shí)間的力量；那些孤獨(dú)沉寂的時(shí)光，讓我們學(xué)會(huì)守候內(nèi)心的平和與堅(jiān)定。那些脆弱的不完美，都會(huì)在努力和堅(jiān)持下，改變模樣。6、人生中總會(huì)有一段艱難的路，需要自己獨(dú)自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經(jīng)歷所有的挫折與磨難，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己遠(yuǎn)比想象中要強(qiáng)大得多。多走彎路，才會(huì)找到捷徑，經(jīng)歷也是人生，修煉一顆強(qiáng)大的內(nèi)心，做更好的自己！7、“一定要成功”這種內(nèi)在的推動(dòng)力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個(gè)人要做成大事，絕不能缺少這種力量，因?yàn)檫@種力量能夠驅(qū)動(dòng)人不停地提高自己的能力。一個(gè)人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！8、人生的旅途中，最清晰的腳印，往往印在最泥濘的路上，所以，別畏懼暫時(shí)的困頓，即使無人鼓掌，也要全情投入，優(yōu)雅堅(jiān)持。真正改變命運(yùn)的，并不是等來的機(jī)遇，而是我們的態(tài)度。9、這世上沒有所謂的天才，也沒有不勞而獲的回報(bào)，你所看到的每個(gè)光鮮人物，其背后都付出了令人震驚的努力。請(qǐng)相信，你的潛力