利尿劑抵抗的處理策略課件

1、利尿劑抵抗的處理策略河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科河北省心腦血管病研究所崔 煒心力衰竭的基礎(chǔ)用藥及應(yīng)用次序Euro Heart J，2012，33：17871847心力衰竭的基礎(chǔ)用藥及應(yīng)用次序JACC 2013; 62(16):1495-1539利尿劑的可能副作用利尿劑抵抗的定義利尿劑抵抗又稱利尿劑耐受，是指在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，常規(guī)劑量的利尿劑不能達(dá)到理想的利尿效果。理想的利尿目標(biāo)：0.5-1.0ml/kg/hr常規(guī)利尿劑劑量：呋塞米80mg/天J Cardiovasc Med 2010，11:563570利尿劑抵抗的定義J Cardiovasc Med 2010，11:563570

2、利尿劑抵抗的臨床意義利尿劑抵抗的原因患者依從性差未按要求服藥鈉攝入過(guò)多藥物吸收差充血性心力衰竭特發(fā)性水腫近曲小管分泌差腎衰及腎移植患者充血性心力衰竭老年人使用NSAIDs血流動(dòng)力學(xué)因素低血壓及休克低氧血癥降壓藥（ACEI）利尿劑量效曲線偏移充血性心力衰竭腎病綜合征肝硬化對(duì)利尿劑慢性耐受應(yīng)用NSAIDs利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)

3、（b）心腎綜合征：腎功能惡化利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑Am J Med，2006，119 (12A)：S26S36利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯

4、（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）托拉塞米高效：利尿效果是呋塞米的24倍；長(zhǎng)效：半衰期比速尿長(zhǎng)，半衰期為3. 5小時(shí), 每天可只用藥1 次；口服生物利用度(8090%)高于速尿（50%)?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同；極少出現(xiàn)“利尿劑抵抗”現(xiàn)象；主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高。腎功能不全時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長(zhǎng)。使用其他袢利尿劑使用新型利尿劑托伐普坦：推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低

5、鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（b類，B級(jí)）。建議起始劑量7.515mg/d。使用新型利尿劑：托伐普坦Rev Esp Cardiol. 2013;66(6):500509使用新型利尿劑：托伐普坦利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）呋塞米：靜脈注射與連續(xù)靜脈滴注靜脈應(yīng)用利尿劑的劑量及調(diào)

6、整利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）利尿劑抵抗的處理提高膠體滲透壓：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259利尿劑抵抗的處理提高膠體滲透壓：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259利尿劑抵抗的處理提高膠體滲透壓：甘露醇Turagam等介紹了一種在頑固性心力衰竭存在利尿劑

7、抵抗時(shí)的簡(jiǎn)單方案，即聯(lián)合應(yīng)用呋塞米及甘露醇靜脈點(diǎn)滴。該方案的起始劑量為20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴以使尿量達(dá)到30ml/小時(shí)以上，必要時(shí)可劑量加倍。初步研究結(jié)果表明，這一方案利尿效果確切，不易導(dǎo)致腎功能損害及低鈉血癥。 Turagam MK, et al. Int J Cardiol, 2011,151(2):232-4利尿劑抵抗的處理提高晶體滲透壓：高張鹽水治療組給予每日2次的1.4%-4.6%的高張鹽水150ml+呋塞米250mg靜脈點(diǎn)滴，對(duì)照組僅給予相同劑量的呋塞米。達(dá)到NYHA心功能II級(jí)后，改為口服呋塞米50-125mg, bid。高張鹽水的濃度在血鈉濃度12

8、5mEq/L、126-135mEq/L、135mEq/L患者分別為4.6%、3.5%及1.4-2.4%，但總?cè)萘坎蛔?。結(jié)果表明，高張鹽水組尿量明顯增加、血鈉水平升高、住院時(shí)間縮短，且無(wú)明顯血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；遠(yuǎn)期死亡率在高張鹽水組也明顯降低（12.9% vs 23.8%，P0.0001）。 Paterna S, et al. Am J Med Sci 2011;342(1):2737.利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水

9、聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺的利尿效果利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）利尿劑抵抗的處理：加用潑尼松Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎

10、功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）20年以來(lái)，美國(guó)FDA首個(gè)批準(zhǔn)的治療急性心衰的藥物國(guó)一類新藥，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)2002年7月“國(guó)家級(jí)火炬計(jì)劃”重大科研項(xiàng)目2005年“中國(guó)十大醫(yī)藥科技新聞”重組人腦利鈉肽rhBNP利尿劑抵抗的處理BNP利尿排鈉作用部位Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr

11、)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P0.05P0.05P0.05BNP增加速尿的利尿效果速尿速尿+腦利鈉肽BL組：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90minLow組：速尿(1mg/kg/h) 腦利鈉肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min時(shí)High組：速尿(1mg/kg/h) 腦利鈉肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min時(shí)Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽 給藥后(90min)資料來(lái)源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685

12、腎小球?yàn)V過(guò)率 尿量 尿鈉排泄利尿劑抵抗的處理如果利尿效果不好時(shí)，可以考慮：尋找合并癥，特別是腎功能不全合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（a）使用其它袢利尿劑或新型利尿劑持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（a）提高血漿滲透壓：白蛋白，甘露醇，高張鹽水聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（b）加用潑尼松（1mg/kg/天）使用重組人腦利鈉肽rhBNP 血液濾過(guò)（b）如何選擇超濾的心衰患者JACC 2013; 62(16):1495-1539ACC/AHA 2013年心力衰竭診治指南Euro Heart J，2012，33：17871847如何選擇超濾的心衰患者血透超濾去除多余體液的效果Int J Cardiol (2014), /10.101