臨床眼科學教材（第七版）

1、反對壟斷資料第一章 緒論【導讀】眼科學是臨床醫(yī)學的重要組成部分。眼病的檢查和診治方法與其他臨床學科差別很大，眼科學早已成為一門獨立的學科。在本章中，明確了眼科學的研究范圍及其在醫(yī)學中的地位；敘述了國內(nèi)、外眼科學發(fā)展的簡史，特別是近20年來我國眼科學發(fā)展所取得的成就；強調(diào)了通科醫(yī)師了解學習眼科學的重要性。通過本章的學習，將對眼科學有一基本的了解。第一節(jié) 眼科學的研究范圍和在醫(yī)學中的地位眼科學（ophthalmology）是研究視覺器官疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及預防、診斷和治療的醫(yī)學科學。由于視器的特點及其功能的復雜性，眼病檢查和診治方法與其他臨床學科差別很大，眼科學早已成為一門獨立的學科。眼科學

2、是臨床醫(yī)學的重要組成部分。眼是人體十分重要的感覺器官，能夠接受外部的光刺激，并將光沖動傳送到大腦中樞而引起視覺。人通過感覺器官從外界獲得的信息中，大約90是由眼來完成的。人的視覺敏銳程度對生活、學習和工作影響極大。眼部結(jié)構(gòu)精細，即使輕微損傷，都可能引起結(jié)構(gòu)改變，導致視功能的減退，甚至完全喪失，從而給個人、家庭和社會造成難以估量的損失。而且現(xiàn)代社會的工作和生活要求人們具有良好的視功能。正是由于上述原因，防治眼病具有重要意義。眼科學與其他臨床學科有著密切的關(guān)系。視覺器官是人體的重要組成部分，視覺器官的病變與全身其他系統(tǒng)疾病常有密切聯(lián)系和相互影響。視覺功能的減退或喪失會 影響到全身其他系統(tǒng)的功能和人

3、們的生活質(zhì)量。許多的全身疾病在眼部有特殊的表現(xiàn)和并發(fā)癥，甚至會導致患者喪失視力。由于眼特殊的解剖學特點，在臨床上應用檢眼鏡可以直接觀察到活體眼底的血管，利用熒光素血管造影可以了解眼底血管的微循環(huán)狀況，有助于一些全身病的診斷和治療，因此眼底檢查已成為觀察和診斷許多全身疾病的有用方法。眼科學與基礎醫(yī)學的關(guān)系非常密切?；A學科，例如生理學、生物化學、遺傳學、免疫學、分子生物學、發(fā)育生物學、藥理學、流行病學、影像醫(yī)學和基因工程學等 所取得的成就有助于闡明一些眼病的發(fā)病機制，有助于探索和提高預防、診治眼病的水平。在眼科領域中所取得的成就又豐富了這些基礎學科的內(nèi)容。正是由于眼科學與其他學科之間的互相滲透和

4、影響，眼科學中已經(jīng)出現(xiàn)了許多新的分支，如眼遺傳學、眼免疫學、眼病理學、眼藥理學、神經(jīng)眼科學、眼視光學、眼流行病學和激 光眼科學等，進一步促進了眼科學和其他醫(yī)學科學的發(fā)展。第二節(jié) 眼科學發(fā)展簡史在人類與疾病作斗爭的實踐中產(chǎn)生和發(fā)展了醫(yī)學，在醫(yī)學不斷發(fā)展和進步的過程中產(chǎn)生和發(fā)展了眼科學。我國傳統(tǒng)醫(yī)學歷史悠久。最早的記錄是在公元前14世紀殷武丁時代就有包括“疾目”的甲骨文卜辭。我國現(xiàn)存的第一部藥書神農(nóng)本草經(jīng)中有70多種眼科用藥 的記載。隋代的諸病源候論記載了多種眼病的病因和病理。唐代出現(xiàn)了第一部眼科專著龍樹眼論。隋、唐以后，針撥內(nèi)障的手術(shù)屢見于史籍。宋代設立的太醫(yī)局已將眼科獨立。明代的原機啟微是一部

5、眼病專著。明、清時代的審視瑤函、目經(jīng)大成等眼病專著的內(nèi)容更為豐富。西方現(xiàn)代眼科學始于16世紀文藝復興時代。在17世紀認識了眼的屈光成像，18世紀有了白內(nèi)障摘除術(shù)。到了19世紀，由于科學技術(shù)的進步，眼科學才真正脫 離外科而獨立。1851年德國的 Helmholtz發(fā)明了檢眼鏡，引起了眼科學劃時代的進步。一些眼科學家研究了調(diào)節(jié)、屈光、色覺和色盲的機制。20世紀科學技術(shù)的迅猛發(fā)展促進了眼科學的進一步發(fā)展。各種診治眼病的器械和方法相繼發(fā)明，例如20世紀初發(fā)明了眼壓計、裂隙燈顯微鏡，開展了視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)、角膜移植術(shù)等； 20世紀50年代開始了人工晶狀體植入術(shù)；60年代開展了熒光素眼底血管造影術(shù)和電生理

6、診斷，應用超聲波進行眼部活體測量和診斷眼病，應用激光治療多種眼病，開展了眼顯微手術(shù)；70年代開展了玻璃體切除術(shù)和角膜屈光手術(shù),出現(xiàn)了計算機輔助的自動視野計；90年代已在臨床應用圖像分析技術(shù)、超聲活體顯微鏡、相干光斷層成像等，使預防、診斷和治療眼病的水平提到了新的高度?，F(xiàn)代眼科學是在19世紀從西方傳入我國的。我國最早的眼科醫(yī)師關(guān)竹溪任職于廣州博濟醫(yī)院。1918年北京協(xié)和醫(yī)學校將眼科與耳鼻喉科分開，并舉辦眼科講座培訓眼科醫(yī)師。1924年李清茂教授翻譯出版梅氏眼科學，開始以中文系統(tǒng)地介紹現(xiàn)代眼科學。在這一時期，我國各地出現(xiàn)了一些以眼科為重點的綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院。其中成立較早的有北京同仁醫(yī)院。19

7、29年華西大學成立了我國第一所眼耳鼻喉科醫(yī)院。1937年由一些著名的眼科專家發(fā)起成立了中華眼科學會?，F(xiàn)代眼科學在我國真正獲得發(fā)展是在1949年新中國成立之后。解放初期，全國的眼科醫(yī)師僅有百余人，主要集中在大城市。在政府正確領導和積極支持下，著名 眼科專家畢華德、林文秉、周誠滸、高文翰、陳耀真、羅宗賢、石增榮、郭秉寬、毛文書、張曉樓等積極開展眼病防治工作，培養(yǎng)了大批眼科專業(yè)人才。1959年眼科專業(yè)醫(yī)師的人數(shù)已比解放初期增加了10倍。全國除了在大城市的醫(yī)院設立眼科之外，省、自治區(qū)一級的醫(yī)院也都設立了眼科，不少省市還成立了眼科醫(yī)院、 眼庫和眼病防治研究機構(gòu)。為了適應眼病防治和防盲治盲的需要，全國大多

8、數(shù)的縣級醫(yī)院設立了眼科，有些基層的區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)院、工廠和礦區(qū)的醫(yī)院也配備了眼科醫(yī)師。至20世紀90年代，我國的眼科醫(yī)師已達22000多名。1950年我國眼科學界重組了中華眼科學會，1951年創(chuàng)辦了中華眼科雜志，為團結(jié)我國眼科學界，開展國內(nèi)外學術(shù)交流，推動我國眼科學的發(fā)展，做了大量工作。全國性眼科學術(shù)會議的規(guī)模擴大、質(zhì)量提高。為適應眼科學發(fā)展的需要，中華眼科學會組織成立了防盲治盲、青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼底病、眼外傷眼 整形及眼眶病、眼免疫、眼病理、眼視光學、斜視和小兒眼科、視覺生理等學組，積極推動眼科各專業(yè)的發(fā)展。1955年我國湯飛凡、張曉樓成功分離和培養(yǎng)沙眼衣原體，受到了國際眼科界的普遍重視。

9、我國先后出版了大量眼科書刊，已有全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材眼科學及各醫(yī)學院校自編的眼科學教材，編寫和出版了眼科全書、中華眼科學、中國醫(yī)學百科全書?眼科學和有關(guān)眼科解剖、病理、藥理、角膜、屈光、眼肌、視網(wǎng)膜、青光眼、白內(nèi)障、眼外傷等多種專著或譯著，并定期出版近20種眼科期刊。與此同時，我國中醫(yī)眼科事業(yè)也有很大發(fā)展，除了中醫(yī)眼科醫(yī)院外，各市縣中醫(yī)院也設立了眼科，積極開展了中西醫(yī)結(jié)合的工作，培訓了專業(yè)人才，出版了中醫(yī)眼科教材和期刊。近30多年以來，由于國家實行改革開放的政策，有力地促進了我國眼科學基礎和臨床學術(shù)水平的提高，眼科學成為發(fā)展最快的臨床學科之一。中國眼科醫(yī)生已經(jīng)掌握了國際上所有的眼科診治技能

10、，一些先進的眼科手術(shù)，如白內(nèi)障超聲乳化和人工晶狀體植入術(shù)、玻璃體切除術(shù)等得到普及；抗青光眼藥物明顯增多；感染性角膜病 變診斷和治療水平明顯提高；屈光不正矯治水平不斷提高；眼視光學專業(yè)得到了快速發(fā)展。1984年在國家衛(wèi)生部的領導下成立了全國防盲指導組，制定了全國防盲治盲規(guī)劃，并相繼在各省市成立了防盲指導組，在全國進行了盲和視力損傷的流行病學調(diào)查，確定了白內(nèi)障是我國致盲的首位原因，國家將白內(nèi)障復明列入了國家 計劃，在全國開展了大規(guī)模的白內(nèi)障復明工作，使數(shù)以百萬計的白內(nèi)障盲人恢復了視力。眼科的基礎研究工作也得到了重視和加強，各級政府資助的眼科研究經(jīng)費逐 年增加，在眼的胚胎發(fā)育、超微結(jié)構(gòu)、細胞生物學、

11、分子生物學、遺傳學研究等方面完成了大量工作，取得了一批重要成果。在國際眼科學術(shù)雜志發(fā)表的文章大量增 加，質(zhì)量不斷提高。我國在積極有進先進的眼科設備的同時，也積極開發(fā)研制了各種眼科設備。目前我國已有專業(yè)工廠生產(chǎn)眼科顯微器械、手術(shù)顯微鏡、人工晶狀 體、眼用準分子激光器、眼用超聲檢查儀等設備和眼科用藥。隨著我國眼科學的發(fā)展，國際和國內(nèi)學術(shù)交流進一步加強。進入21世紀以來，中華眼科學會已相繼加入了國際眼科學會聯(lián)盟和國際眼科理事會、亞洲太平洋地區(qū)眼科學會等國際眼科學術(shù)機構(gòu)，并已有代表進入這些組織的理事會和國際眼科科學院等組織，標志著我國眼科學的國際地位得到了空前的提高。從2004年起國內(nèi)的眼科學術(shù)大會改

12、為年會，規(guī)模不斷擴大，學術(shù)質(zhì)量不斷提高，并且大量的國際眼科學界知名人士參加會議，使這些會議成為國內(nèi)外眼科學術(shù)交流的重要平臺。雖然我國眼科學的發(fā)展已經(jīng)取得了很大的成績，特別在近20年中獲得了長足的進步，但與發(fā)達國家相比，我國眼科的整體實力還存在著差距，主要表現(xiàn)在眼科教學和眼科研究工作方面。隨著我國人口的增長和老齡化，與年齡相關(guān)性眼病正在大量增加，目前我國眼科學的發(fā)展水平還不能滿足大量眼病患者的需求。我們需要積極培養(yǎng)高質(zhì)量的眼科專業(yè)人才，加強眼科醫(yī)師的繼續(xù)教育，提高眼科醫(yī)師的整體水平，增加眼科醫(yī)師的創(chuàng)新能力，積極引進和研制新設備，促進我國 眼科的新發(fā)展。第三節(jié) 通科醫(yī)師學習眼科學的重要性對于高等醫(yī)

13、學院校的學生來說，雖然將來大多數(shù)人將成為通科醫(yī)師或非眼科專業(yè)的?？漆t(yī)師，但學習眼科學仍有非常重要的意義。首先，視覺器官是人體的重要組成部分，一些眼病會導致失明，可產(chǎn)生嚴重的后果。了解視覺器官的解剖、生理及常見疾病的防治方法是臨床醫(yī)學的重要內(nèi)容，所有的醫(yī)學生都應當掌握。其次，視覺器官與全身其他系統(tǒng)關(guān)系密切，相互影響。很多全身疾病常有眼部的表現(xiàn)，例如高血壓、糖尿病和血液病常有眼底的改變，甲狀腺相關(guān)眼病可引起眼球突出和眼球運動障礙，許多全身免疫性疾病可引起多種眼部疾病，維生素A缺乏可引起角膜軟化等。臨床上可以根據(jù)眼部的一些特征協(xié)助其他臨床學科做出正確的診斷和預后估計。有時一些疾病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)在眼部

14、，忽視眼部表現(xiàn)可能會導致誤診。一些眼病有全身表現(xiàn)，例如原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作時可有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果不能及時正確地診斷和治療，而以神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)的疾病來處理，不但會增加患者的痛苦，還有可能使患者喪失視力。一些其他臨床學科對疾病的診治可能對眼部產(chǎn)生不良的影響，例如全身麻醉時使用阿托品類藥物有可能使具有閉角型青光眼傾向的人發(fā)生閉角型青光眼急性發(fā)作。因此作為通科醫(yī)師或 非眼科專業(yè)的專科醫(yī)師來說，掌握基礎的眼科知識有助于本專業(yè)的醫(yī)療實踐。通科醫(yī)師或非眼科專業(yè)的?？漆t(yī)師學習眼科學的基本要求是了解眼科學的基本理論知識，掌握眼部檢查方法，掌握一些常見眼病，例如外眼病、青光眼、白內(nèi)障、屈

15、光不正的預防、診斷和治療方法，掌握急、重眼病和眼外傷的初步處理，了解主要的全身其他系統(tǒng)疾病在眼部的表現(xiàn)，認識哪些眼病應當轉(zhuǎn)診給眼科專科醫(yī)師處理， 掌握眼科常用藥物的使用方法。眼科學是一門非常注重實踐的臨床學科，因此除了理論學習以外，還應多實踐，掌握診治各種眼病的方法。第二章 眼科學基礎學習臨床眼科學的系統(tǒng)疾病狀況，其基礎是對眼的組織解剖、眼的胚胎發(fā)育和眼組織的生理生化代謝的充分理解，以及眼科用藥特點的了解，這些基礎知識的掌握不僅有利于認識眼部各組織結(jié)構(gòu)的病理變化，而且也指導我們要在基于視覺功能的保護和重建前提下采取最有效的方法處理治療眼病。眼遺傳學和流行病學的基礎知識對了解眼科疾病的特殊性、規(guī)

16、律性以及深入研究其發(fā)病機制將會有助。抓住這些重點將使你更好地學習和理解眼科學基礎知識。眼科學基礎包括眼的解剖學，組織胚胎學，生理生化學，微生物學，遺傳學，藥理學和流行病學等。第一節(jié) 眼的組織解剖視覺器官包括眼球、眼眶及眼的附屬器、視路以及眼部的相關(guān)血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)等。 一、眼球 眼球近似球形，其前面是透明的角膜，其余大部分為乳白色的鞏膜，后面有視神經(jīng)與顱內(nèi)視路連接。正常眼球前后徑出生時約16mm，3歲時達23mm，成年時為24mm，垂直徑較水平徑略短。 眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韌帶與眶壁聯(lián)系，周圍有眶脂肪墊襯，其前面有眼瞼保護，后部受眶骨壁保護。 眼球向前方平視時，一般突出于外側(cè)眶緣1214

17、mm，受人種、顱骨發(fā)育、眼屈光狀態(tài)等因素影響，但兩眼球突出度相差通常不超過2mm。 眼球由眼球壁和眼球內(nèi)容物所組成。 （一）眼球壁 眼球壁（除前部角膜外）可分為三層，外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。 1外層 主要是膠原纖維組織，由前部透明的角膜和后部乳白色的鞏膜共同構(gòu)成眼球完整封閉的外壁，起到保護眼內(nèi)組織，維持眼球形態(tài)的作用。 角膜(cornea) 位于眼球前部中央，呈向前凸的透明組織結(jié)構(gòu)，橫徑約11.512mm，垂直徑約10.511mm。角膜曲率半徑的前表面約為7.8mm，后表面約為6.8mm。角膜厚度中央部約0.50.55mm，周邊部約1mm。 組織學上從前向后分為：上皮細胞層：

18、厚約35m，由56層鱗狀上皮細胞組成，無角化，排列特別整齊，易與其內(nèi)面的前彈力層分離；前彈力層(Bowmans membrane)：厚約12m，為一層均質(zhì)無細胞成分的透明膜；基質(zhì)層：厚約500m，占角膜厚度的90%，由近200層排列規(guī)則的膠原纖維束薄板組成，其間有角膜細胞和少數(shù)游走細胞，并有粘蛋白和糖蛋白填充；后彈力層(Descemets membrane)：為較堅韌的透明均質(zhì)膜，成年人厚約1012m；內(nèi)皮細胞層：厚5m，為一層六角形扁平細胞構(gòu)成，細胞頂部朝向前房，基底面向后彈力層。 鞏膜(sclera) 質(zhì)地堅韌，呈乳白色，主要由致密而相互交錯的膠原纖維組成。前接角膜，在后部與視神經(jīng)交接處鞏

19、膜分內(nèi)外兩層，外2/3移行于視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3呈網(wǎng)眼狀，稱鞏膜篩板，視神經(jīng)纖維束由此處穿出眼球。鞏膜厚度各處不同，眼外肌附著處最?。?.3mm），視神經(jīng)周圍最厚(1.0mm)。 組織學上鞏膜分為：表層鞏膜、鞏膜實質(zhì)層和棕黑板層。表層鞏膜有致密的血管結(jié)締組織，角膜緣后的區(qū)域有鞏膜內(nèi)血管叢（房水靜脈）。此外貫通鞏膜全層的鞏膜導血管內(nèi)有動脈、靜脈和神經(jīng)通過。其余鞏膜幾乎無血管。 鞏膜表面被眼球筋膜(Tenon capsule)包裹，前面又被球結(jié)膜覆蓋，于角膜緣處角膜、鞏膜和結(jié)膜、筋膜在此相互融合附著。 角膜緣（limbus） 是角膜和鞏膜的移行區(qū)，由于透明的角膜嵌入不透明的鞏膜內(nèi)，并逐漸過渡到鞏膜

20、，所以在眼球表面和組織學上沒有一條明確的分界線。角膜緣解剖結(jié)構(gòu)上是前房角及房水引流系統(tǒng)的所在部位，臨床上又是許多內(nèi)眼手術(shù)切口的標志部位，組織學上還是角膜干細胞所在之處，因此十分重要。一般認為角膜緣前界位于連接角膜前彈力層止端與后彈力層止端的平面，后界定于經(jīng)過房角內(nèi)的鞏膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，各象限不同，寬約1.52.5mm。在外觀上角膜緣部可見各約1mm寬的前部半透明區(qū)（即從前彈力層止端到后彈力層止端）以及后部的白色鞏膜區(qū)（即后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部，包含有小梁網(wǎng)及Schlemm管等組織結(jié)構(gòu)）。 前房角（anterior chamber angle） 位于周邊角膜與虹膜根部的連

21、接處。在角膜緣內(nèi)面有一凹陷稱鞏膜內(nèi)溝，溝內(nèi)有網(wǎng)狀組織(小梁網(wǎng))及Schlemm管。溝的后內(nèi)側(cè)鞏膜突出部分為鞏膜突。如此，前房角的前外側(cè)壁為角膜緣，從角膜后彈力層止端(Schwalbe線)至鞏膜突；后內(nèi)側(cè)壁為睫狀體的前端和虹膜根部。在前房角內(nèi)可見到如下結(jié)構(gòu)：Schwalbe線、小梁網(wǎng)和Schlemm管、鞏膜突、睫狀帶和虹膜根部。 小梁網(wǎng)系多層束狀或板片狀的扁平、交叉網(wǎng)孔樣結(jié)構(gòu)，每一小梁束由膠原纖維核心和其外被的內(nèi)皮細胞組成。房水濾過的小梁網(wǎng)可分為葡萄膜部（前房側(cè)）、角鞏膜部和近小管組織（Schlemm管側(cè)）三部分，近小管組織是房水外流的主要阻力部位。Schlemm管是圍繞前房角一周的房水輸出管道

22、，由若干小腔隙相互吻合而成，內(nèi)壁僅由一層內(nèi)皮細胞與小梁網(wǎng)相隔，外壁有2535條集液管與鞏膜內(nèi)靜脈（房水靜脈）溝通。前房角是房水排出眼球外的主要通道。 2中層 為葡萄膜(uvea)，又稱血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。此層由相互銜接的三部分組成，由前到后為虹膜、睫狀體和脈絡膜。在鞏膜突、鞏膜導水管出口和視神經(jīng)三個部位與鞏膜牢固附著，其余處均為潛在腔隙，稱睫狀體脈絡膜上腔。 虹膜(iris) 為一圓盤狀膜，自睫狀體伸展到晶狀體前面，將眼球前部腔隙隔成前房與后房。虹膜懸在房水中，表面有輻射狀凹凸不平的皺褶稱虹膜紋理和隱窩。虹膜的中央有一2.54mm的圓孔稱為瞳孔(pupil)。距瞳孔緣約1.5mm

23、的虹膜上有一環(huán)形齒輪狀隆起稱為虹膜卷縮輪，此輪將虹膜分成瞳孔區(qū)和睫狀區(qū)。虹膜周邊與睫狀體連接處為虹膜根部，此部很薄，當眼球受挫傷時，易從睫狀體上離斷。由于虹膜位于晶狀體的前面，當晶狀體脫位或手術(shù)摘除后，虹膜失去依托，在眼球轉(zhuǎn)動時可發(fā)生虹膜震顫。 虹膜由前面的基質(zhì)層和后面的色素上皮層構(gòu)成?；|(zhì)層是由疏松的結(jié)締組織和虹膜色素細胞所組成的框架網(wǎng)，神經(jīng)、血管走行其間。瞳孔括約?。ㄆ交。┏虱h(huán)形分布于瞳孔緣部的虹膜基質(zhì)內(nèi)，受副交感神經(jīng)支配，司縮瞳作用?；|(zhì)內(nèi)色素上皮細胞內(nèi)的色素含量多少決定虹膜的顏色，棕色虹膜色素致密，藍色虹膜色素較少。色素上皮層分前后兩層，兩層細胞內(nèi)均含致密黑色素，故虹膜后面顏色深黑，

24、在前層的扁平細胞前面分化出肌纖維，形成瞳孔開大?。ㄆ交。芙桓猩窠?jīng)支配，司散瞳作用；后層的色素上皮在瞳孔緣可向前翻轉(zhuǎn)呈一條窄窄的環(huán)形黑色花邊，稱瞳孔領。 睫狀體(ciliary body) 為位于虹膜根部與脈絡膜之間的寬約67mm的環(huán)狀組織，其矢狀面略呈三角形，鞏膜突是睫狀體基底部附著處。睫狀體前1/3較肥厚稱睫狀冠(pars plicata)，寬約2mm，富含血管，內(nèi)表面有7080個縱行放射狀嵴樣皺褶稱睫狀突(ciliary processes)，后2/3薄而平坦稱睫狀體扁平部(pars plana)。扁平部與脈絡膜連接處呈鋸齒狀稱鋸齒緣(ora serrata)，為睫狀體后界。 睫狀體

25、主要由睫狀肌和睫狀上皮細胞組成。睫狀肌由外側(cè)的縱行、中間的放射狀和內(nèi)側(cè)的環(huán)形三組肌纖維構(gòu)成，縱行肌纖維向前分布可達小梁網(wǎng)。睫狀肌是平滑肌，受副交感神經(jīng)支配。睫狀上皮細胞層由外層的色素上皮和內(nèi)層的無色素上皮二層細胞組成。 脈絡膜(choroid) 為葡萄膜的后部，前起鋸齒緣，后止于視乳頭周圍，介于視網(wǎng)膜與鞏膜之間，有豐富的血管和黑色素細胞，組成小葉狀結(jié)構(gòu)。 脈絡膜平均厚約0.25mm，由三層血管組成：外側(cè)的大血管層，中間的中血管層，內(nèi)側(cè)的毛細血管層，借玻璃膜(Bruchs membrane)與視網(wǎng)膜色素上皮相連。 睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、睫狀神經(jīng)均經(jīng)脈絡膜上腔通過。血管神經(jīng)穿過鞏膜導水管處，

26、脈絡膜與鞏膜粘著緊密。 3內(nèi)層 為視網(wǎng)膜，是一層透明的膜，位于脈絡膜的內(nèi)側(cè)。 視網(wǎng)膜(retina) 后極部有一無血管凹陷區(qū)，解剖上稱中心凹(fovea)，臨床上稱為黃斑(macula lutea)，乃由于該區(qū)含有豐富的黃色素而得名。其中央有一小凹，解剖上稱中心小凹（foveola），臨床上稱為黃斑中心凹(fovea centralis)，是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位。黃斑區(qū)色素上皮細胞含有較多色素，因此在檢眼鏡下顏色較暗，中心凹處可見反光點稱中心凹反射。 視盤(optic disc)，又稱視乳頭（optic papillae），是距黃斑鼻側(cè)約3mm，大小約1.5mm1.75mm，境界清楚的橙紅

27、色略呈豎橢圓形的盤狀結(jié)構(gòu)，是視網(wǎng)膜上視覺神經(jīng)纖維匯集組成視神經(jīng)，向視覺中樞傳遞穿出眼球的部位，視盤中央有小凹陷區(qū)稱視杯或杯凹（optic cup）。視盤上有視網(wǎng)膜中央動脈和靜脈通過，并分支走行在視網(wǎng)膜上。 視網(wǎng)膜是由胚胎時期神經(jīng)外胚葉形成的視杯發(fā)育而來，視杯外層形成單一的視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層，視杯內(nèi)層則分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層(neurosensory retina)，二者間有一潛在間隙，臨床上視網(wǎng)膜脫離即由此處分離。 RPE為排列整齊的單層六角形細胞，黃斑部較厚，周邊部變薄。RPE呈極性排列，基底部與脈絡膜的Bruch膜緊密連接，細胞

28、頂部有較多微絨毛，將光感受器的外節(jié)包埋于粘多糖間質(zhì)中。 視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層由外向內(nèi)分別是： 視錐、視桿層，由光感受器細胞的內(nèi)、外節(jié)組成；外界膜，為一薄網(wǎng)狀膜，由鄰近的光感受器和Mller細胞的接合處形成；外核層，由光感受器細胞核組成；外叢狀層，為疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是視錐、視桿細胞的終球與雙極細胞樹突及水平細胞突起相聯(lián)接的突觸部位；內(nèi)核層，主要由雙極細胞、水平細胞、無長突細胞及Mller細胞的細胞核組成；內(nèi)叢狀層，主要是雙極細胞、無長突細胞與神經(jīng)節(jié)細胞相互接觸形成突觸的部位；神經(jīng)節(jié)細胞層，由神經(jīng)節(jié)細胞核組成；神經(jīng)纖維層，由神經(jīng)節(jié)細胞軸突即神經(jīng)纖維構(gòu)成；內(nèi)界膜，為介于視網(wǎng)膜和玻璃體間的一層薄膜。 光感

29、受器細胞的結(jié)構(gòu)包括外節(jié)、連接絨毛、內(nèi)節(jié)、體部和突觸五部分。每個外節(jié)由約700個扁平膜盤堆積組成。視桿細胞外節(jié)為圓柱形，視錐細胞外節(jié)呈圓錐形，膜盤不斷脫落和更新。 視網(wǎng)膜光感受器的神經(jīng)沖動經(jīng)雙極細胞傳至神經(jīng)節(jié)細胞。由神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)出的神經(jīng)纖維(軸突)向視盤匯聚。黃斑區(qū)纖維以水平縫為界，呈上下弧形排列到達視盤顳側(cè)，此纖維束稱視盤黃斑纖維束(簡稱盤斑束)。顳側(cè)周邊部纖維亦分成上下部分，分別在盤斑束之上下進入視盤。視網(wǎng)膜鼻側(cè)上下部的纖維直接向視盤匯集。 （二）眼球內(nèi)容物 包括房水、晶狀體和玻璃體三種透明物質(zhì)，是光線進入眼內(nèi)到達視網(wǎng)膜的通路，它們與角膜一并稱為眼的屈光介質(zhì)。 房水(aqueous humo

30、r) 為眼內(nèi)透明液體，充滿前房與后房。前房(anterior chamber)指角膜后面與虹膜和瞳孔區(qū)晶狀體前面之間的眼球內(nèi)腔，容積約0.2ml。前房中央部深約2.53mm，周邊部漸淺。后房(posterior chamber) 為虹膜后面、睫狀體內(nèi)側(cè)、晶狀體懸韌帶前面和晶狀體前側(cè)面的環(huán)形間隙，容積約0.06ml。房水總量約占眼內(nèi)容積的4%，處于動態(tài)循環(huán)中。 晶狀體(lens) 形如雙凸透鏡，位于瞳孔和虹膜后面、玻璃體前面，由晶狀體懸韌帶與睫狀體的冠部聯(lián)系固定。晶狀體前面的曲率半徑約10mm，后面約6mm，前后兩面交界處稱晶狀體赤道部，兩面的頂點分別稱晶狀體前極和后極。晶狀體直徑約9mm，厚度

31、隨年齡增長而緩慢增加，中央厚度一般約為4mm。 晶狀體由晶狀體囊和晶狀體纖維組成。囊為一層具有彈性的均質(zhì)基底膜，前囊比后囊厚約一倍，后極部最薄約為4m, 赤道部最厚達23m。前囊和赤道部囊下有一層立方上皮，后囊下缺如。晶狀體纖維為赤道部上皮細胞向前、后極伸展、延長而成。一生中晶狀體纖維不斷生成并將原先的纖維擠向中心，逐漸硬化而形成晶狀體核，晶狀體核外較新的纖維稱為晶狀體皮質(zhì)。晶狀體富有彈性，但隨年齡增長晶狀體核逐漸濃縮、增大，彈性逐漸減弱。 玻璃體(vitreous body) 為透明的膠質(zhì)體，充滿于玻璃體腔內(nèi)，占眼球內(nèi)容積的4/5，約4.5ml。玻璃體前面有一凹面稱玻璃體凹，以容納晶狀體，其

32、它部分與視網(wǎng)膜和睫狀體相貼，其間以視盤邊緣、黃斑中心凹周圍及玻璃體基底部即鋸齒緣前2mm和后4mm區(qū)域粘連緊密。玻璃體前表面和晶狀體后囊間有圓環(huán)形粘連，在青少年時粘連較緊密，老年時變松弛。玻璃體中部有一光學密度較低的中央管，稱Cloquet管，從晶狀體后極至視盤前，為原始玻璃體的遺留，在胚胎時曾通過玻璃體血管。二、眼眶及眼附屬器 （一）眼眶 眼眶(orbit) 為四邊錐形的骨窩。其開口向前，錐朝向后略偏內(nèi)側(cè)，由7塊骨構(gòu)成，即額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨。成人眶深為4050mm，容積為2528ml。眼眶有四個壁：上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁。眼眶外側(cè)壁較厚，其前緣稍偏后，眼球暴露較多

33、，有利外側(cè)視野開闊，但也增加了外傷機會。其他三壁骨質(zhì)較薄，較易受外力作用而發(fā)生骨折，且與額竇、篩竇、上頜竇毗鄰，這些鼻竇病變時可累及眶內(nèi)。眼眶骨壁有下列主要結(jié)構(gòu)： 1. 視神經(jīng)孔和視神經(jīng)管(optic foramen and canal) 視神經(jīng)孔為位于眶尖部的圓孔，直徑46mm。視神經(jīng)管由此孔向后內(nèi)側(cè)，略向上方通入顱腔，長49mm，管中有視神經(jīng)、眼動脈及交感神經(jīng)纖維通過。 2. 眶上裂（superior orbital fissure） 在眶上壁和眶外壁的分界處，位于視神經(jīng)孔外下方，長約22mm，與顱中窩相通，有第III、IV、VI顱神經(jīng)和第V顱神經(jīng)第一支，眼上靜脈和部分交感神經(jīng)纖維通過。此

34、處受損則累及通過的神經(jīng)、血管，出現(xiàn)眶上裂綜合征。 3. 眶下裂(inferior orbital fissure) 位于眶外壁和眶下壁之間，有第V顱神經(jīng)第二支、眶下神經(jīng)及眶下靜脈等通過。 4. 眶上切跡(或孔)與眶下孔 眶上切跡位于眶上緣的內(nèi)1/3處，有眶上神經(jīng)、第V顱神經(jīng)第一支（眼支）及血管通過?？粝驴孜挥诳粝戮墐?nèi)1/3、離眶緣約4mm處，有眶下神經(jīng)、第V顱神經(jīng)第二支通過。 此外，眶外上角有淚腺窩、內(nèi)上角有滑車窩，內(nèi)側(cè)壁前下方有淚囊窩。淚囊窩前緣為淚前嵴，為淚囊手術(shù)的重要解剖標志。 眶內(nèi)在眼球、眼外肌、淚腺、血管、神經(jīng)和筋膜等組織間有脂肪填充，起軟墊作用。眶內(nèi)無淋巴結(jié)。眼眶前部有一彈性的結(jié)締

35、組織膜，連接眶骨膜和瞼板，與眼瞼形成隔障，稱眶隔(orbital septum)。 (二) 眼瞼 眼瞼(eye lids) 位于眼眶前部，覆蓋于眼球表面，分上瞼和下瞼，其游離緣稱瞼緣(palpebral margin)。上、下瞼緣間的裂隙稱瞼裂(palpebral fissure)，其內(nèi)外連結(jié)處分別稱內(nèi)眥和外眥。正常平視時瞼裂高度約8mm，上瞼遮蓋角膜上部12mm。內(nèi)眥處有一小的肉樣隆起稱淚阜，為變態(tài)的皮膚組織。瞼緣有前唇和后唇。前唇鈍圓，有23行排列整齊的睫毛，毛囊周圍有皮脂腺(Zeis腺)及變態(tài)汗腺(Moll腺)開口于毛囊。后唇呈直角，與眼球表面緊密接觸。兩唇間有一條灰色線乃皮膚與結(jié)膜的交

36、界處?；揖€與后唇之間有一排細孔，為瞼板腺的開口。上下瞼緣的內(nèi)側(cè)端各有一乳頭狀突起，其上有一小孔稱淚點。 眼瞼從外向內(nèi)分五層：皮膚層：是人體最薄柔的皮膚之一,易形成皺褶；皮下組織層：為疏松結(jié)締組織和少量脂肪。腎病和局部炎癥時容易出現(xiàn)水腫；肌層：包括眼輪匝肌和提上瞼肌。眼輪匝肌是橫紋肌，肌纖維走行與瞼裂平行呈環(huán)形，由面神經(jīng)支配，司眼瞼閉合。提上瞼肌由動眼神經(jīng)支配，提起上瞼，開啟瞼裂。此肌起自眶尖視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)，沿眶上壁至眶緣呈扇形分成前、中、后三部分：前部為薄寬的腱膜穿過眶隔，止于瞼板前面，部分纖維穿過眼輪匝肌止于上瞼皮膚下，形成重瞼；中部為一層平滑肌纖維(Mller 肌)，受交感神經(jīng)支配，

37、附著于瞼板上緣（下瞼Mller 肌起于下直肌，附著于瞼板下緣），在交感神經(jīng)興奮時瞼裂特別開大；后部亦為一腱膜，止于穹隆部結(jié)膜。瞼板層：由致密結(jié)締組織形成的半月狀結(jié)構(gòu)，兩端借內(nèi)、外眥韌帶固定于眼眶內(nèi)外側(cè)眶緣上。瞼板內(nèi)有若干與瞼緣呈垂直方向排列的瞼板腺(Meibom腺)，是全身最大的皮脂腺，開口于瞼緣，分泌類脂質(zhì)，參與淚膜的構(gòu)成并對眼表面起潤滑作用。結(jié)膜層：緊貼瞼板后面的透明粘膜稱為瞼結(jié)膜。 眼瞼的血供：有淺部和深部兩個動脈血管叢，分別來自頸外動脈的面動脈分支和頸內(nèi)動脈的眼動脈分支。離瞼緣約3mm處形成瞼緣動脈弓，瞼板上緣處形成較小的周圍動脈弓。淺部（瞼板前）靜脈回流到頸內(nèi)和頸外靜脈，深部靜脈最終

38、匯入海綿竇。由于眼瞼靜脈沒有靜脈瓣，因此化膿性炎癥有可能蔓延到海綿竇，而導致嚴重的后果。 眼瞼的淋巴：與靜脈回流平行，眼瞼外側(cè)引流到耳前、腮腺淋巴結(jié)；眼瞼內(nèi)側(cè)引流至頜下淋巴結(jié)。 眼瞼的感覺：三叉神經(jīng)第一和第二支分別司上瞼和下瞼的感覺。 （三）結(jié)膜 結(jié)膜(conjunctiva) 是一層薄的半透明粘膜，柔軟光滑且富彈性，覆蓋于眼瞼后面（瞼結(jié)膜）、部分眼球表面（球結(jié)膜）以及瞼部到球部的反折部分（穹窿結(jié)膜）。這三部分結(jié)膜形成一個以瞼裂為開口的囊狀間隙，稱結(jié)膜囊(conjunctival sac)。近年的研究認為穹窿部結(jié)膜以及瞼緣部結(jié)膜可能是結(jié)膜干細胞所在之處。 1. 瞼結(jié)膜(palpebral co

39、njunctiva) 與瞼板牢固粘附不能被推動，正常情況下可見小血管走行和透見部分瞼板腺管。上瞼結(jié)膜距瞼緣后唇約2mm處，有一與瞼緣平行的淺溝，較易存留異物。 2. 球結(jié)膜(bulbar conjunctiva) 覆蓋于眼球前部鞏膜表面，止于角膜緣，是結(jié)膜的最薄和最透明部分，可被推動。球結(jié)膜與鞏膜間有眼球筋膜疏松相連，在角膜緣附近3mm以內(nèi)與球筋膜、鞏膜融合。在淚阜的顳側(cè)有一半月形球結(jié)膜皺褶稱半月皺襞，相當于低等動物的第三眼瞼。 3. 穹窿結(jié)膜(fornical conjunctiva) 此部結(jié)膜組織疏松，多皺褶，便于眼球活動。上方穹窿部有提上瞼肌纖維附著，下方穹窿部有下直肌鞘纖維融入。 結(jié)膜

40、是一粘膜，組織學為不角化的鱗狀上皮和杯狀細胞組成，有上皮層和固有層。上皮25層，各部位的厚度和細胞形態(tài)不盡相同。瞼緣部為扁平上皮，瞼板到穹窿部由立方上皮逐漸過渡成圓柱形，球結(jié)膜呈扁平形，角膜緣部漸變?yōu)閺蛯喻[狀上皮，然后過渡到角膜上皮。杯狀細胞是單細胞粘液腺，多分布于瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜的上皮細胞層內(nèi)，分泌粘液。固有層含有血管和淋巴管，分腺樣層和纖維層。腺樣層較薄，穹窿部發(fā)育較好，含Krause腺、Wolfring腺，分泌漿液。該層由纖細的結(jié)締組織網(wǎng)構(gòu)成，其間有多量淋巴細胞，炎癥時易形成濾泡。纖維層由膠原纖維和彈力纖維交織而成，瞼結(jié)膜缺乏。 結(jié)膜血管來自眼瞼動脈弓及睫狀前動脈。瞼動脈弓穿過瞼板分布于

41、瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜和距角結(jié)膜緣4mm以外的球結(jié)膜，充血時稱結(jié)膜充血。睫狀前動脈在角膜緣35mm處分出細小的鞏膜上支組成角膜緣周圍血管網(wǎng)并分布于球結(jié)膜，充血時稱睫狀充血。兩種不同充血對眼部病變部位的判斷有重要意義。第V顱神經(jīng)司結(jié)膜的感覺。 （四）淚器 淚器(lacrimal apparatus)包括淚腺和淚道兩部分。 1. 淚腺（lacrimal gland） 位于眼眶外上方的淚腺窩內(nèi)，長約20mm，寬12mm，借結(jié)締組織固定于眶骨膜上，提上瞼肌外側(cè)肌腱從中通過，將其分隔成較大的眶部淚腺和較小的瞼部淚腺，正常時從眼瞼不能觸及。淚腺的排出管1012根，開口于外側(cè)上穹窿結(jié)膜。淚腺是外分泌腺，產(chǎn)生漿液，

42、每一腺體含腺細胞和肌上皮細胞。血液供應來自眼動脈分支淚腺動脈。 淚腺神經(jīng)有三種成分，其中第V顱神經(jīng)眼支的分支為感覺纖維；來自面神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維和顱內(nèi)動脈叢的交感神經(jīng)纖維，司淚腺分泌。 此外尚有位于穹窿結(jié)膜的Krause腺和Wolfring腺，分泌漿液，稱副淚腺。 2淚道(lacrimal passages) 是淚液的排出通道，包括上下瞼的淚點、淚小管，淚囊和鼻淚管。 淚點(lacrimal puncta) 是淚液引流的起點，位于上、下瞼緣后唇，距內(nèi)眥約6.06.5mm的乳頭狀突起上，直徑為0.20.3mm的小孔，貼附于眼球表面。 淚小管(lacrimal canaliculi) 為連接淚

43、點與淚囊的小管。從淚點開始后的12mm淚小管與瞼緣垂直，然后呈一直角轉(zhuǎn)為水平位，長約8mm。到達淚囊前，上、下淚小管多先匯合成淚總管后進入淚囊中上部，亦有直接進入淚囊的。 淚囊(lacrimal sac) 位于內(nèi)眥韌帶后面、淚骨的淚囊窩內(nèi)。其上方為盲端，下方與鼻淚管相連接，長約10mm，寬約3mm。 鼻淚管(nasolacrimal duct) 位于骨性鼻淚管內(nèi)，上接淚囊，向下后稍外走行，開口于下鼻道，全長約18mm。鼻淚管下端的開口處有一半月形瓣膜稱Hasner瓣，有閥門作用。 淚液排出到結(jié)膜囊后，經(jīng)眼瞼瞬目運動分布于眼球的前表面，并匯聚于內(nèi)眥處的淚湖，依賴于眼輪匝肌的淚液泵作用,由接觸眼表

44、面的淚點和淚小管，進入淚囊、鼻淚管到鼻腔。正常狀態(tài)下淚液每分鐘分泌0.92.2l，如超過100倍，即使淚道正常亦會出現(xiàn)淚溢。當眼部遭到外來有害物質(zhì)刺激時，則反射性地分泌大量淚液，以沖洗和稀釋有害物質(zhì)。 （五）眼外肌 眼外肌(extraocular muscles)是司眼球運動的肌肉。每眼眼外肌有6條，即4條直肌和2條斜肌。4條直肌為上直肌、下直肌、內(nèi)直肌和外直肌，它們均起自眶尖部視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)，向前展開越過眼球赤道部，分別附著于眼球前部的鞏膜上。直肌止點距角膜緣不同，內(nèi)直肌最近為5.5mm，下直肌為6.5mm，外直肌為6.9mm，上直肌最遠為7.7mm。內(nèi)外直肌的主要功能是使眼球向肌肉收

45、縮的方向轉(zhuǎn)動。上、下直肌走向與視軸呈23度角，收縮時除使眼球上、下轉(zhuǎn)動的主要功能外，同時還有內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)旋、內(nèi)轉(zhuǎn)外旋的作用。2條斜肌是上斜肌和下斜肌。上斜肌起自眶尖總腱環(huán)旁蝶骨體的骨膜，沿眼眶上壁向前至眶內(nèi)上緣，穿過滑車向后轉(zhuǎn)折，經(jīng)上直肌下面到達眼球赤道部后方，附著于眼球的外上鞏膜處。下斜肌起自眼眶下壁前內(nèi)側(cè)上頜骨眶板近淚窩處，經(jīng)下直肌與眶下壁之間，向后外上伸展附著于赤道部后外側(cè)的鞏膜上。上、下斜肌的作用力方向與視軸呈5度角，收縮時主要功能是分別使眼球內(nèi)旋和外旋；其次要作用上斜肌為下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)，下斜肌為上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)。 眼外肌為橫紋肌。外直肌受第VI顱神經(jīng)、上斜肌受第IV顱神經(jīng)支配，其余眼外肌皆受第顱神經(jīng)

46、支配。眼外肌的血液供應來自眼動脈分出的上、下肌支，淚腺動脈和眶下動脈。除外直肌由淚腺動脈分出的一支血管供給外，其余直肌均有二條睫狀前動脈供血，并與睫狀體內(nèi)的動脈大環(huán)交通。三、視路 視路(visual pathway)是視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器開始到大腦枕葉視中樞的傳導路徑。臨床上通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳導通路。 視神經(jīng)(optic nerve) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分。從視盤起至視交叉前腳這段神經(jīng)稱視神經(jīng)，全長平均約40mm。按其部位劃分為：眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段四部分。 眼內(nèi)段（通常稱視神經(jīng)乳頭）是從視盤開始，約100萬120萬個神經(jīng)

47、節(jié)細胞的軸突組成神經(jīng)纖維，成束穿過鞏膜篩板出眼球，長約1mm。可分四部分：神經(jīng)纖維層、篩板前層、篩板和篩板后區(qū)。臨床上可從眼底視見神經(jīng)纖維層（橙紅色）、篩板前層中央部分（杯凹），有時可見到視杯底部的小灰點狀篩孔，即篩板。篩板前的神經(jīng)纖維無髓鞘（直徑1.5mm），篩板以后開始有髓鞘包裹（直徑3.0mm）。眼內(nèi)段視神經(jīng)血供來自視網(wǎng)膜動脈分支和睫狀后短動脈分支。 眶內(nèi)段 長約25mm，位于肌錐內(nèi)，較眼球后部至視神經(jīng)孔的距離18mm要長，以利于眼球轉(zhuǎn)動。視神經(jīng)外由視神經(jīng)鞘膜包裹，此鞘膜是三層腦膜的延續(xù)。鞘膜間隙與顱內(nèi)同名間隙連通，有腦脊液填充。在距眼球1015mm處盤斑束逐漸轉(zhuǎn)入視神經(jīng)的中軸部，來自視

48、網(wǎng)膜其他部位的纖維，仍位于視神經(jīng)的相應部位?？魞?nèi)段視神經(jīng)血供主要來自眼動脈分支和視網(wǎng)膜中央動脈分支。 管內(nèi)段 即視神經(jīng)通過顱骨視神經(jīng)管的部分，長49mm。鞘膜與骨膜緊密相連，以固定視神經(jīng)。此段與眼動脈伴行并由其供血，神經(jīng)纖維排列不變。 顱內(nèi)段 為視神經(jīng)出視神經(jīng)骨管后進入顱內(nèi)到達視交叉前腳的部分，約為10mm，直徑47mm。頸內(nèi)動脈和眼動脈供血。 視交叉(optic chiasm) 是兩側(cè)視神經(jīng)交匯處，呈長方形，橫徑約為12mm，前后徑8mm，厚4mm的神經(jīng)組織。此處的神經(jīng)纖維分二組，來自兩眼視網(wǎng)膜的鼻側(cè)纖維交叉至對側(cè)，來自顳側(cè)的纖維不交叉。黃斑部纖維占據(jù)視神經(jīng)和視交叉中軸部的80%90%，亦分

49、成交叉纖維和不交叉纖維。 視交叉與周圍組織的解剖關(guān)系：前上方為大腦前動脈及前交通動脈，兩側(cè)為頸內(nèi)動脈，下方為腦垂體，后上方為第三腦室。這些部位的病變都可侵及視交叉而表現(xiàn)為特征性的視野損害。 視束(optic tract) 為視神經(jīng)纖維經(jīng)視交叉后位置重新排列的一段神經(jīng)束。離視交叉后分為二束繞大腦腳至外側(cè)膝狀體。來自下半部視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維（包括交叉的和不交叉的）位于視束的外側(cè)，來自上半部視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維（包括交叉的和不交叉的）位于視束的內(nèi)側(cè)，黃斑部神經(jīng)纖維起初位于中央，以后移向視束的背外側(cè)。 外側(cè)膝狀體(lateral geniculate body) 位于大腦腳外側(cè)，卵圓形，由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)

50、出的神經(jīng)纖維約70%在此與外側(cè)膝狀體的節(jié)細胞形成突觸，換神經(jīng)元（視路的第四級神經(jīng)元）后再進入視放射。在外側(cè)膝狀體中，灰質(zhì)和白質(zhì)交替排列，白質(zhì)將灰質(zhì)細胞分為6層，由對側(cè)視網(wǎng)膜而來的交叉纖維止于第1、4、6層，由同側(cè)視網(wǎng)膜而來的不交叉纖維止于第2、3、5層。 視放射(optic radiation) 是聯(lián)系外側(cè)膝狀體和枕葉皮質(zhì)的神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)。換元后的神經(jīng)纖維通過內(nèi)囊和豆狀核的后下方呈扇形散開，分成背側(cè)、外側(cè)及腹側(cè)三束，繞側(cè)腦室顳側(cè)角形成Meyer襻，到達枕葉。 視皮質(zhì)（visual cortex） 位于大腦枕葉皮質(zhì)相當于Brodmann分區(qū)的17、18、19區(qū)，即距狀裂上、下唇和枕葉紋狀區(qū)，是大腦

51、皮質(zhì)中最薄的區(qū)域。每側(cè)與雙眼同側(cè)一半的視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)，如左側(cè)視皮質(zhì)與左眼顳側(cè)和右眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)。視網(wǎng)膜上部的神經(jīng)纖維終止于距狀裂上唇，下部的纖維終止于下唇，黃斑部纖維終止于枕葉紋狀區(qū)后極部。交叉纖維在深內(nèi)顆粒層，不交叉纖維在淺內(nèi)顆粒層。 由于視覺纖維在視路各段排列不同，所以在神經(jīng)系統(tǒng)某部位發(fā)生病變或損害時對視覺纖維的損害各異，表現(xiàn)為特定的視野異常。因此，檢出這些視野缺損的特征性改變，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位診斷具有重要意義。四、眼部血管和神經(jīng) （一）血管 眼部主要的動脈血管分布見表2-1。眼球有視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)。 1. 視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal arte

52、ry, CRA) 為眼動脈眶內(nèi)段的分支，在眼球后912mm處從內(nèi)下或下方進入視神經(jīng)中央，再經(jīng)視乳頭穿出，分為顳上、顳下、鼻上、鼻下4支，走行于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，逐漸分布達周邊部。從中央動脈經(jīng)五級分支形成毛細血管，視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)又分淺、深兩層。淺層分布于神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節(jié)細胞層，深層位于內(nèi)核層。在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中央為一無血管區(qū)。CRA屬終末動脈，供給視網(wǎng)膜內(nèi)5層。大約30%的眼還有源于睫狀后短動脈的睫狀視網(wǎng)膜動脈，也供應視網(wǎng)膜內(nèi)層組織，僅15%的人該動脈參與供應黃斑部分的血供。 2. 睫狀血管 按部位和走行分為睫狀后短動脈、睫狀后長動脈和睫狀前動脈。 睫狀后短動脈(short posterio

53、r ciliary artery) 為眼動脈的一組分支，分鼻側(cè)和顳側(cè)兩主干，在視神經(jīng)周圍穿入鞏膜前分為約20支，進入脈絡膜內(nèi)再逐級分支直至毛細血管，呈小葉分布，營養(yǎng)脈絡膜及視網(wǎng)膜外5層。 睫狀后長動脈(long posterior ciliary artery) 由眼動脈分出2支，在視神經(jīng)鼻側(cè)和顳側(cè)稍遠處，斜穿鞏膜進入脈絡膜上腔，前行達睫狀體后部，開始發(fā)出分支。少數(shù)分支返回脈絡膜前部，大多數(shù)分支到睫狀體前、虹膜根部后面，與睫狀前動脈的穿通支交通，組成動脈大環(huán)；大環(huán)再發(fā)出一些小支向前，在近瞳孔緣處形成虹膜小環(huán)，一些小支向內(nèi)至睫狀肌和睫狀突構(gòu)成睫狀體的血管網(wǎng)。 睫狀前動脈(anterior cil

54、iary artery) 是由眼動脈分支肌動脈而來。在肌腱止端處發(fā)出的分支，走行于表層鞏膜與鞏膜實質(zhì)內(nèi)，并分為鞏膜上支，前行至角膜緣組成角膜緣血管網(wǎng)；小的鞏膜內(nèi)支，穿入鞏膜終止于Schlemm管周圍；大的穿通支，穿過鞏膜到睫狀體參與動脈大環(huán)的組成。 視盤血供有其特點：視盤表面的神經(jīng)纖維層系CRA的毛細血管供應，而篩板和篩板前的血供則來自睫狀后短動脈的分支，即Zinn-Haller環(huán)，此環(huán)與CRA也有溝通。 眼球靜脈回流主要為： 1. 視網(wǎng)膜中央靜脈(central retinal vein, CRV) 與同名動脈伴行，經(jīng)眼上靜脈或直接回流到海綿竇。 2. 渦靜脈(vortex vein) 位于

55、眼球赤道部后方，匯集脈絡膜及部分虹膜睫狀體的血液，共47條，每個象限有12條，在直肌之間距角膜緣1425mm處斜穿出鞏膜，經(jīng)眼上靜脈、眼下靜脈回流到海綿竇。 3. 睫狀前靜脈(anterior ciliary vein) 收集虹膜、睫狀體的血液。上半部靜脈血流入眼上靜脈，下半部血流入眼下靜脈，大部分經(jīng)眶上裂注入海綿竇，一部分經(jīng)眶下裂注入面靜脈及翼腭靜脈叢，進入頸外靜脈。 （二）神經(jīng) 眼部的神經(jīng)支配豐富，與眼相關(guān)的顱神經(jīng)共有6對。第II顱神經(jīng)視神經(jīng)；第III顱神經(jīng)動眼神經(jīng)，支配睫狀肌、瞳孔括約肌、提上瞼肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外??；第IV顱神經(jīng)滑車神經(jīng)，支配上斜?。坏赩顱神經(jīng)三叉神經(jīng)，司眼部

56、感覺；第 VI顱神經(jīng)外展神經(jīng)，支配外直??；第VII顱神經(jīng)面神經(jīng)，支配眼輪匝肌。第III和第 V顱神經(jīng)與植物神經(jīng)在眼眶內(nèi)還形成特殊的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 1. 睫狀神經(jīng)節(jié)(ciliary ganglion) 位于視神經(jīng)外側(cè)，總腱環(huán)前10mm處。節(jié)前纖維由三個根組成：長根為感覺根，由鼻睫狀神經(jīng)發(fā)出；短根為運動根，由第III顱神經(jīng)發(fā)出，含副交感神經(jīng)纖維；交感根，由頸內(nèi)動脈叢發(fā)出，支配眼血管的舒縮。節(jié)后纖維即睫狀短神經(jīng)。眼內(nèi)手術(shù)施行球后麻醉，即阻斷此神經(jīng)節(jié)。 2. 鼻睫狀神經(jīng)(nasociliary nerve) 為第V顱神經(jīng)眼支的分支，司眼部感覺。在眶內(nèi)又分出：睫狀節(jié)長根，睫狀長神經(jīng)，篩后神經(jīng)和滑車下神經(jīng)等。

57、 睫狀長神經(jīng)(long ciliary nerve) 在眼球后分2支分別在視神經(jīng)兩側(cè)穿過鞏膜進入眼內(nèi)，行走于脈絡膜上腔，司角膜感覺。其中有交感神經(jīng)纖維加入，分布于睫狀肌和瞳孔開大肌。睫狀短神經(jīng)(short ciliary nerve) 為混合纖維，共610支，在視神經(jīng)周圍及眼球后極部穿入鞏膜，行走于脈絡膜上腔，前行到睫狀體，組成神經(jīng)叢。由此發(fā)出分支，司虹膜睫狀體、角膜和鞏膜的感覺，其副交感纖維分布于瞳孔括約肌及睫狀肌，交感神經(jīng)纖維至眼球內(nèi)血管，司血管舒縮。第二節(jié) 眼的胚胎發(fā)育一、胚眼 胚眼(embryonic eye)是由神經(jīng)外胚葉、顱神經(jīng)嵴細胞(cranial neural crest ce

58、lls)、表皮外胚葉和中胚葉發(fā)育而成。胚胎上最初可辨認的是前腦兩側(cè)神經(jīng)褶（nueral fold）處略呈弧形凹痕的視溝（optic sulcus），并發(fā)育成單層神經(jīng)外胚葉的視窩（optic pit）。隨著神經(jīng)管的閉合，視窩加深形成囊狀凸起稱視泡(optic vesicle)。視泡向前生長，近腦端較窄形成視莖(optic stalk)即視神經(jīng)始基，均在胚胎3周內(nèi)（胚長1.53.0mm）完成。在胚胎第4周(胚長4mm)時視泡繼續(xù)凸出膨大，與覆蓋其上的表皮外胚葉逐漸接近。視泡的遠端偏下方向內(nèi)凹陷形成一有雙層細胞壁的杯，稱為視杯(optic cup)。同時，與視泡接觸的表皮外胚葉增厚形成晶狀體板(le

59、ns placode)，晶狀體板凹陷形成晶狀體泡(lens vesicle)。視杯逐漸深凹并包圍晶狀體，視杯前緣最后形成瞳孔。早期視杯和視莖的下方為一裂縫，稱為胚裂(embryonic fissure)。圍繞視杯的原始玻璃體動脈經(jīng)胚裂進入視杯內(nèi)。胚裂于胚胎第5周(12mm)時開始閉合形成眼球，由中部開始，向前后延展。此時眼的各部已具雛型，即形成胚眼。當胚裂閉合不全時，可形成虹膜、睫狀體、脈絡膜或視盤的缺損。二、眼球的發(fā)育 （一）視網(wǎng)膜 視杯的神經(jīng)外胚葉外層形成視網(wǎng)膜色素上皮層，是體內(nèi)最早產(chǎn)生黑色素的細胞，胚胎第6周開始生成黑色素。視杯的神經(jīng)外胚葉內(nèi)層高度分化增厚，形成視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層，胚胎第2

60、個月末，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層發(fā)育到赤道部附近，當胚胎8個月時，視網(wǎng)膜各層已基本形成。 黃斑區(qū)分化較為特殊，胚胎第3月時，黃斑開始出現(xiàn)，第7月時形成中心凹。出生時視錐細胞尚未發(fā)育完全，出生后第4個月視網(wǎng)膜的各層沿著中心凹斜坡周圍重新定位，中心小凹處僅留下視錐細胞核可見。黃斑區(qū)的各組成部分繼續(xù)重新塑型，直到近4歲時黃斑的發(fā)育才基本完成。 （二）視神經(jīng) 由胚胎的視莖發(fā)育而來。胚胎第6周時，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突形成的神經(jīng)纖維逐漸匯集于視莖內(nèi)，形成視神經(jīng)。第1012周時，軸突有190萬，第16周時達370萬。此后逐漸減少到第33周時的約120萬，即成年人的狀況。視神經(jīng)纖維的髓鞘是由視交叉處開始沿神經(jīng)纖維向眼