兒科學課件：腎病綜合征

1、腎 病 綜 合 征 (Nephrotic Syndrome，NS) 定 義 多種病因引起的一組臨床征 候群，不是一個獨立的疾病病理基礎：腎小球濾過膜通 透性增高臨床特征：三高一低，即大 量蛋白尿、高脂血癥、高度 浮腫、低蛋白血癥定義? 流行病學發(fā)病率：小兒泌尿系統(tǒng)疾病第二位性別：男:女2-4:1發(fā)病年齡：學齡前兒童 發(fā)病高峰：3-5歲 分 類原發(fā)性：占90%以上，泛指任何一種 原發(fā)性腎小球疾病導致的腎病 綜合征繼發(fā)性：由繼發(fā)性腎小球疾病引起的腎 病綜合征先天性 分類繼發(fā)性腎病感染后疾?。杭毙枣湼泻竽I炎、乙肝相關性腎炎系統(tǒng)性疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎代謝性疾?。禾悄虿∧I病、淀粉樣變性惡性腫瘤：

2、淋巴瘤、白血病藥物：青霉胺、非甾體類消炎藥、開博通中毒、過敏：重金屬如汞、金、鋰等中毒 分類先天性腎病生后3-6個月起病臨床上極少見常染色體隱性遺傳“三高一低” 治療無效，預后差 病 理微小病變（MCD）：76.4%局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎病（MGN）膜增生性腎炎（MPGN） 病 理兒童以MCD最常見其次為FSGS、MsPGNMGN、MPGN少見 MCD FSGS MsPGN光鏡：腎小球基本正常免疫熒光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q 基本陰性電鏡：腎小球彌漫性上皮細胞足突融合 病理MCD病因與發(fā)病機理 尚未明確，可能的機理有T細胞功能

3、紊亂變態(tài)反應：特應性（atopy)，血IgE升高遺傳因素：特應性素質：HLA-B12無特應性者：激素敏感 HLA-DR7 頻復發(fā)型 HLA-DR9 腎小球濾過膜及孔徑屏障、電荷屏障濾過膜及孔徑屏障的構成有孔的內皮細胞：內皮窗孔（70-100nm）基底膜：可變凝膠上皮細胞裂孔（40nm）電荷屏障內皮、上皮細胞含唾液酸蛋白基底膜內外疏松層含硫酸類肝素 人類PH7.4時，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負電病理生理大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本 腎小球濾過膜的靜電、孔徑屏障受損 通透性增高 血漿蛋白漏出選擇性蛋白尿（MW=7-15萬）非選擇性蛋白尿（MW15萬） 病理生理低蛋白血癥(

4、hypoalbuminemia)低蛋白血癥：關鍵環(huán)節(jié) 大量蛋白尿、腎小管分解蛋白亢進 低蛋白血癥 水腫 TRF I gG 抗凝物質 銅蘭蛋白 B因子減少 VitD結合蛋白 補體 甲狀腺球蛋白 下降 下降 病理生理水腫(edema)水腫形成的機理，迄今仍有爭議“充盈不足”學說 (Underfill mechanism)“過度充盈”學說 (Overfill mechanism)低蛋白血癥血管內水分外逸有效循環(huán)容量不足RAA系統(tǒng)激活及ADH釋放遠端腎單位重吸收鈉水增加細胞外液擴張血漿膠體滲透壓下降水腫 病理生理水腫“充盈不足”學說大量蛋白尿腎單位損害內髓集合管細胞對心房利鈉肽產生拮抗性腎內鈉潴留血容

5、量擴張水自毛細血管內滲出水腫 病理生理 水腫“過度充盈”學說 病理生理高脂血癥(hyperlipidemia)高脂血癥機理：肝臟合成脂蛋白增加，分解減少總膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正常或降低 腎小球硬化 高脂血癥 腎間質纖維化 高凝狀態(tài) 動脈硬化 臨 床 表 現(xiàn)水腫最常見，最早，呈凹陷性始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身可出現(xiàn)漿膜腔積液，會陰或陰囊水腫嚴重者可見皮膚白紋或紫紋蛋白質營養(yǎng)不良精神疲乏、胃腸道癥狀少數(shù)伴肉眼血尿或高血壓等 并 發(fā) 癥感染最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因腎病復發(fā)和/或加重最常見的誘因呼吸道感染最常見其次為泌尿道、皮膚感染原發(fā)性腹膜炎少見可影響激素的療效

6、 易發(fā)生感染的原因體液免疫功能低下（IgG自尿中丟失、合成減少、分解代謝增加）常伴有細胞免疫功能和補體系統(tǒng)功能不足蛋白質營養(yǎng)不良、水腫致局部循環(huán)障礙應用皮質激素、免疫抑制劑并 發(fā) 癥感染 并 發(fā) 癥電解質紊亂、低容量低鈉血癥：Na+130mmol/L 表現(xiàn)：軟弱無力、食欲減退、驚厥、昏迷等低鉀血癥：K+3.5mmol/L 表現(xiàn)：乏力、鍵反射減退、心音低、腸鳴音弱低鈣血癥：Ca+2.1mmol/L 表現(xiàn)：手足搐搦、喉痙攣、驚厥低血容量 凝血因子增加 抗凝物質丟失 高凝狀態(tài) 血 栓 血液濃縮 形 成 高脂血癥腎靜脈血栓最為臨床重視肺靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈、腦血栓等 并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血管栓塞 并

7、發(fā) 癥急性腎功能減退腎前性：腎病狀態(tài)時低血容量所致 腎性： 特發(fā)性急性腎功能衰竭 嚴重增生性病變 藥物性間質性腎炎 雙腎靜脈主干大血栓等鈣及維生素D代謝紊亂腎小管功能障礙動脈粥樣硬化并 發(fā) 癥其它 輔 助 檢 查尿液檢查尿常規(guī)： 尿蛋白定性+24小時尿蛋白定量50mg/kg40mg/hm2隨意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.5尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型等 腎炎型：紅細胞陽性 輔 助 檢 查血液檢查血漿蛋白白蛋白25g/LIgG、IgA，IgE、IgM有時血清膽固醇： 明顯增高5.7mmol/L腎功能：多正常，腎炎型可有氮質血癥血沉：增快補體：正?；蚪档湍δ埽篎IB、FDP、D二聚體

8、，AT-III大量蛋白尿：蛋白尿3+4+2周， 24小時尿蛋白50mg/Kg 低白蛋白血癥： 25g/L 高膽固醇血癥：5.7mmol/L 高度水腫 1與2為必備條件診 斷 標 準 單純性腎?。骸叭咭坏汀蹦I炎性腎病：除“三高一低”外，還具 備以下一項或多項血尿（肉眼或鏡下）氮質血癥 高血壓補體下降臨 床 分 型一般治療休息：高度水腫、感染、高血壓者飲食：限鹽、限水、適量蛋白飲食補充鈣劑、維生素D對癥處理：利尿消腫防治感染健康宣教 治 療對癥治療 治療腎上腺皮質激素制劑：強的松首選開始劑量：2.0mg/kgd療程：短程： 3月 中程： 6月 長程： 9月 治療腎上腺皮質激素短程療法強的松2mg

9、/Kg/日（總量不60mg） 分三次服用，共4周隔日1.5mg/Kg晨起頓服4周驟然停用總療程8周 治療腎上腺皮質激素中程療法強的松每日2mg/Kg，分3次口服若4周內尿蛋白轉陰，鞏固2周開始減量改為隔日2mg/kg晨起頓服，繼用4周每24周減2.55mg，直至停藥療程6個月長程療法強的松每日2mg/Kg，分3次口服若4周內尿蛋白未陰轉，繼服至轉陰后2周一般足量激素不超過8周改隔日2mg/kg，繼用4周每24周減2.55mg，直至停藥療程912個月治療腎上腺皮質激素腎病復發(fā)的激素治療調整激素劑量、療程更換糖皮質激素制劑甲基強的松龍沖擊治療：慎用激素療效判斷激素治療8周時的情況來判斷激素敏感(完

10、全效應) (Steroid-Respond)激素耐藥(Steroid-Resistant) 激素部分敏感(部分效應) 激素不敏感 (無效應)激素依賴(Steroid-Dependent)頻復發(fā)(Frequent Relapses)長期超生理劑量服用激素對機體的影響脂肪代謝紊亂、負氮平衡糖代謝、水電解質、鈣磷代謝紊亂胃腸道、神經精神癥狀易發(fā)生感染或隱性感染灶活動和播散白內障、股骨頭無菌壞死小兒生長尤其身高可受影響激素引起的腎上腺皮質功能不全和戒斷綜合征 治療激素副作用治療免疫抑制劑適應癥：激素耐藥、激素依賴、激素 不耐受、頻復發(fā)藥物環(huán)磷酰胺：最常用苯丁酸氮芥環(huán)孢素A、驍悉雷公藤多甙等治療免疫抑制

11、劑環(huán)磷酰胺劑量口服：2mg/(kgd)，療程812周 靜脈：10mg/(kg次)，2天/次，半月 一次 總劑量150200mg/kg 副作用近期：胃腸道反應、肝功能損害、脫發(fā) 骨髓抑制、出血性膀胱炎遠期：性腺損害、誘發(fā)第二腫瘤治療免疫抑制劑環(huán)孢毒素A劑量每日5mg/kg，或150mg/m2，療程3-6月需監(jiān)測血藥濃度以調整劑量副作用腎毒性作用最明顯 多毛、牙齦增生、低血鎂、肝損等治療免疫抑制劑驍悉劑量：25-30mg/Kg/d (或1000mg/m2)療程：至少半年副作用肝功能損害、胃腸道反應、免疫力下降治療免疫抑制劑劑量每日1mg/kg，總劑量不超過30mg/日，療程3-6月副作用肝功能損害、骨髓抑制等雷公藤多甙片 治療免疫抑制劑苯丁酸氮芥劑量：每日 0.2mg/kg口服，療程68周 劑量不超過10mg/kg副作用：與環(huán)磷酰胺相似 對性腺也有一定的損傷 有報告發(fā)生白血病及實體瘤者治療其它治療降蛋白尿治療：常用ACEI制劑抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調節(jié)劑：左旋咪唑中藥 預 后 小兒原發(fā)性腎病綜合征的預后 取決于激素療效和病理類型最常見的類型MCD90%以