兒科學(xué)課件：新生兒呼吸窘迫綜合征

1、新生兒呼吸窘迫綜合征 Respiratory Distress Syndrome RDSRespiratory Distress Syndrome, RDSHyaline membrane disease, HMDPulmonary surfactant, PS 目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防呼吸窘迫綜合征(RDS)主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);病理改變見肺泡壁有嗜伊紅透明膜和肺不張;多見于早產(chǎn)兒，生后不久(26小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺;一般需要氧療、輔助通氣和/或PS治療;

2、關(guān)鍵點(diǎn) 胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與胎齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)2428807032253615PS缺乏是RDS的根本原因PS成分，產(chǎn)生，作用RDS的病理生理病因和病理生理通氣與血流 V/Q 死腔分流正常 PS缺乏是RDS的根本原因 PS？. 你知道肥皂的成分嗎？肥皂是一種羧酸的鈉鹽，R-CO2Na，其中R基團(tuán)一般是不同的，是各種烴基，R-是憎水基，羧基是親水基。 制皂工廠的大鍋里盛著牛油、豬油或椰子油，然后加進(jìn)燒堿（氫氧化鈉或碳酸鈉）用火熬煮一段時(shí)間后，鍋里便浮出厚厚一層膏狀物。刮到肥皂模型盒里，冷卻后就結(jié)成一塊塊肥皂了。主角PS成分 含憎水基和親水基成分產(chǎn)生作用脂類80%磷脂

3、酰膽堿 (卵磷脂lecithin,PC)磷脂酰甘油(PG)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(sphingomyelin,S)孕1820周始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅速增加S含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用卵磷脂/鞘磷脂(L/S)為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)13%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS產(chǎn)生由肺泡型上皮細(xì)胞合成、釋放;PS產(chǎn)生孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加3536周迅速增加, 達(dá)肺成熟水平肺泡表面張力- 肺泡內(nèi)液-氣界面1. 使肺泡縮?。篖aplace定律

4、： P（肺擴(kuò)張壓）=2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）肺泡表面張力2.吸引液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出排列于肺泡液-氣界面,降低肺泡液-氣界面的表面張力PS的特點(diǎn)與生理功能PS的密度隨肺泡的張縮而改變，PS使表面張力隨肺泡表面積（肺泡半徑）的變化而改變PS的三大生理功能1、防止呼氣末肺泡萎陷，保持FRC (functional residual capacity)2、穩(wěn)定大小肺泡內(nèi)壓3、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出，持肺泡干燥記憶點(diǎn)PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度T肺泡縮小 轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度TPS（-）T擴(kuò)張不充分PS（-）T肺泡萎陷肺泡 P

5、S肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙早產(chǎn)窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）呼吸性酸中毒代謝性酸中毒 透明膜形成透明膜形成RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高濃度血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (6 hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR60/min)呼氣呻吟發(fā)紺呼吸音弱和細(xì)濕啰音胎齡較大嚴(yán)重者可并發(fā)PPHN；恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA普

6、通病例 3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)Foam test患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒 加95%酒精1ml振蕩15秒，靜置15分鐘 胃液1ml除外RDS:沿管壁有多層泡沫表明PS多考慮為RDS:無泡沫表明PS少泡沫試驗(yàn)胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變Ground glass兩肺呈普遍性

7、透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型支氣管充氣征Air bronchogram在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺White out整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS肺容量減少RDS胸片RDS胸片白肺RDS胸片濕肺膈疝鑒別診斷多見足月兒，肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下；生后呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，胸片：肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，毛發(fā)線(葉間積液)一般2-3天后癥狀緩解消失；濕肺（wet lung , TTN）濕肺胸

8、片生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時(shí)后以上改變消失，肺野正常呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝（diaphragmatic hernia ）膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防WE HAVE MOVED ON FROM SURGICAL THERAPY FOR HMD. . Warley & Gairdner Arch Dis Child 1962; 37: 464一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，

9、必要時(shí)正壓通氣，糾正呼酸保證通氣的條件下，才能用SBBE - 6: 去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO25070mmHg和TcSO285%93%氧療持續(xù)氣道正壓 CPAP continuous positive airway pressure作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征: 輕度RDS，有自主呼吸，PaCO260mmHg指征1) FiO2=0.6時(shí)，PaO250mmHg或TcSO285%（紫紺型先心病除外）2) PaCO26070mmH

10、g伴pH值7.253) 嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停常頻機(jī)械通氣 CMV conventional mechanical ventilation作用： 改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法： 一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)），先充分吸痰， 然后經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)， 24 次常用PS ： Curosurf (豬肺)Survanta(牛肺)Exosurf (人工合成)注意事項(xiàng)：下調(diào)PIP PS替代療法PS治療前后的胸片比較嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛（吲哚美辛）機(jī)理：前列腺素合成酶抑制劑，減少前列腺素E的合成布洛芬： 非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑 副作用小 若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎；PDA的治療預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；判定胎兒大小和胎肺成熟度；促進(jìn)胎肺成熟對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松；預(yù)防應(yīng)用PS胎齡2830周的早產(chǎn)兒，