外科學(xué)教學(xué)課件：手外傷及斷肢（指）再植

1、手外傷及斷肢（指）再植目的要求（一）熟悉內(nèi)容 手外傷的治療原則及應(yīng)用解剖。斷肢再植的原則，斷肢的保存、治療原則和手術(shù)指征。手外傷的檢查方法。了解我國斷肢再植的成就。目的要求（一）了解內(nèi)容 這個患者的手被機器嚴重的壓傷了！應(yīng) 用 解 剖 功能位functional position手可以隨時發(fā)揮最大功能的位置 休息位 rest position手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢 手的姿勢熟悉休息位：手自然靜止狀態(tài) 腕關(guān)節(jié)背伸10-15度 輕度尺偏 手指半屈曲 拇指輕度外展功能位：手將發(fā)揮功能時的準備體位 握球狀 腕關(guān)節(jié)背伸20-25度 輕度尺偏 拇指外展，對指位 掌指及指間關(guān)節(jié)微屈 致 傷 原 因刺傷銳器

2、傷鈍器傷火器傷原因擠壓傷手部皮膚損傷的檢查了解檢查和傷情評估 開放性手部損傷的檢查和傷情評估了解傷口的部位和性質(zhì)皮膚缺損的估計皮膚活力判斷皮膚活力判斷皮膚的毛細血管回流試驗撕脫皮膚的形狀和大小皮膚顏色和溫度撕脫皮膚的長寬比例撕脫皮膚為順行或逆行皮膚邊緣出血情況皮膚活力判斷 手部肌腱損傷的檢查了解肌腱（tendon） 手部關(guān)節(jié)活動的傳動裝置 具有良好的滑動功能治療強調(diào)早期恢復(fù)無創(chuàng)操作早期功能鍛煉掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端伸肌斷裂肌腱損傷的檢查伸肌腱檢查法近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂中節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂固定傷指中節(jié)讓患者主動屈曲遠端指間關(guān)節(jié)不能屈曲為深屈肌腱斷裂固定除傷指外的三個手指讓患者主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)不

3、能屈曲為指淺屈肌腱斷裂指深屈肌腱斷裂指淺、深屈肌腱斷裂屈肌腱檢查法肌腱損傷的檢查手部血管、神經(jīng)損傷的檢查了解手部神經(jīng)手部血管血 管 損 傷手部血管投影圖動脈損傷表現(xiàn)皮色蒼白皮溫降低指腹癟陷動脈搏動消失靜脈回流障礙皮色青紫腫脹動脈搏動良好毛細血管回流加快正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷拇指對掌功能障礙橈側(cè)三個半手指感覺障礙尺神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷手背橈側(cè)、橈側(cè)兩個半手指手部骨與關(guān)節(jié)損傷的檢查了解診 斷局部疼痛、腫脹及功能障礙應(yīng)懷疑手指縮短、旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)偏畸形及異?；顒涌纱_診為骨折懷疑骨折者應(yīng)行X線檢查診 斷治 療 原 則 1 5 2 3 4治療原則早期徹底清創(chuàng) 現(xiàn)場急救（止血、包扎、固定）68小時內(nèi)清創(chuàng)皮

4、膚不宜切除過多正確處理深部組織損傷盡可能一期修復(fù)所有深部組織一期閉合創(chuàng)口 6正確的術(shù)后處理 傷手固定于功能位熟悉手部皮膚損傷處理2手背部皮膚損傷缺損可皮瓣移植手掌皮膚缺損根據(jù)手掌解剖特點選擇結(jié)構(gòu)相似皮膚移植1單純手指皮膚損傷直接縫合傷口皮膚缺損則采用皮瓣移植3手部撕脫傷是極為嚴重的軟組織損傷效果不理想肌腱損傷的處理 一期縫合kessler縫合法klerinert縫合法提倡顯微外科縫合 防止 肌腱粘連早期而正確的修復(fù)和保護下的盡早進行正規(guī)、系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練手部肌腱損傷處理肌腱吻合術(shù)1.先伸肌腱，后屈肌腱2.伸肌腱用間斷8字或褥式縫合3.屈肌腱用Kessler縫合血管吻合術(shù)基本原則：1.無創(chuàng)技術(shù)

5、2.血管及血管床肝素化3.血管斷端處理及血管外膜修 剪4.縫合血管（兩定點間斷縫合 法） 手部骨與關(guān)節(jié)損傷處理 及時清創(chuàng) 牢固的內(nèi)固定制動于功能位變開放性骨折為閉合性骨折 早期功能鍛煉早期準確的解剖復(fù)位斷肢（指）再植1963年中國在國際上首先報道斷肢再植成功案例 1965年又成功開展斷指再植我國斷肢（指）再植水平處于國際領(lǐng)先地位“世界斷肢再植之父”陳中偉 定 義斷肢(severed limb) 四肢外傷后的離斷斷指(severed finger) 掌指關(guān)節(jié)平面以下的離斷 不完全離斷 殘存相連有活力組織少于斷面軟組織面積的1/3，不吻合血管無法成活 完全性離斷 肢體完全斷離，無任何組織相連 分類

6、一、急救處理現(xiàn)場急救 包扎 止血 轉(zhuǎn)送清潔輔料加壓包扎盡量不用止血帶盡快轉(zhuǎn)送包扎，減少污染面斷指的保存和運送 冷藏保存 勿浸泡 不能與冰塊直接接觸離斷肢體處理 急診室處理 檢查 備血 抗休克全身及局部檢查X線檢查備足術(shù)中用血首先處理休克二、適應(yīng)證 2 肢體傷情斷面整齊，污染較輕，組織挫傷輕，再植成活率高1 全身情況全身情況良好是首要條件3再植手術(shù)時限越早越好，68小時為限4 離斷平面影響術(shù)后全身情況及功能恢復(fù)三、禁忌證斷肢多發(fā)骨折及嚴重挫傷，術(shù)后功能恢復(fù)差者斷肢經(jīng)刺激性液體長時間浸泡者患慢性疾病，不允許長期手術(shù)或有出血傾向者禁忌證高溫季節(jié)離斷時間過長而未冷藏者病人精神不正常、不配合或無要求手術(shù)

7、者四、手術(shù)原則和程序 縫合神經(jīng)縫合肌腱固定骨骼徹底清創(chuàng)重建血循環(huán)閉合創(chuàng)口包扎清 創(chuàng)目的使創(chuàng)傷污染創(chuàng)面變成相對整齊清潔傷口，為組織修復(fù)創(chuàng)造條件 1.刷洗 2.浸泡 3.消毒 4.創(chuàng)面清創(chuàng)卷地毯式的清創(chuàng)卷地毯式的清創(chuàng)固 定 骨 骼微型鋼板 交叉克氏針 縫 合 肌 腱1.先伸肌腱，后屈肌腱2.伸肌腱用間斷8字或褥式縫合3.屈肌腱用Kessler縫合重建血循環(huán)血管顯微吻合1.先指背靜脈，后指固有動脈2.動靜脈比例：1：23.吻合方法：兩定點間斷縫合4.血管缺損，行小靜脈移植修復(fù)縫 合 神 經(jīng) 如有條件，盡可能一期顯微修復(fù) 次要功能神經(jīng)修復(fù)重要功能神經(jīng)9-0無創(chuàng)傷絲線吻合4-6針皮膚縫合及包扎皮膚做環(huán)形疏松縫合，進 針勿過深，以免損傷血管手包扎于功能位敷料包扎勿過緊或過松禁止環(huán)形包扎或并指包扎患指端外露，以觀察血運注意事項五、術(shù)后處理 1 5 2 3 4術(shù)后處理密切觀察全身反應(yīng) 一般處理定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)處理血管危象防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染 6促進肢體功能恢復(fù)血運觀察指標指端小切口出血試驗皮膚顏色皮膚溫度毛細血管充盈試驗指腹張力 動靜脈危象的鑒別 皮色 皮溫 張力 出血 充盈反應(yīng)動脈 蒼白 低 低 少或不出 陰性靜脈 暗紫 低 高 多