9慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(shí)(2017版)

1、慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(shí)（2017）王東信（執(zhí)筆人）王天龍（負(fù)責(zé)人）歐陽文嚴(yán)敏梅偉李民肖瑋穆東亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。手術(shù)患者合并COPD會(huì)使術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，心臟、腎臟等肺外器官并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，并導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用提高、圍術(shù)期死亡率增加。為了提高COPD患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量，特制定COPD患者接受非肺部手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理專家共識(shí)。一、COPD的定義、病理生理學(xué)特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)（-）COPD的定義COPD是一種可預(yù)

2、防、可治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，是由吸入有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常所致。COPD特征之一的慢性氣流受限是由小氣道病變?nèi)缱枞约?xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同導(dǎo)致，兩者所起的相對(duì)作用因人而異。（二）COPD的病理生理學(xué)特征COPD的病理生理改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、氣流受限和過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽、咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼氣量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1）和FEV1占用力肺

3、活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）降低。小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉，可導(dǎo)致肺泡過度充氣；過度充氣使功能殘氣量增加、吸氣量下降，引起呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力受限。過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn)，是引起活動(dòng)后氣促的主要原因。隨著疾病進(jìn)展，氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和換氣能力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，肺血管內(nèi)膜增生、纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu)。COPD后期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而發(fā)生慢性肺源性心臟病及右心功能不全。慢性炎癥反應(yīng)的影響不僅局限于肺部，亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng)。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、抑

4、郁、慢性貧血、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些合并癥均可影響COPD患者的圍術(shù)期及預(yù)后，應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和恰當(dāng)治療。（三）COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰,和（或）COPD危險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD診斷。對(duì)于確診或疑似COPD的新患者，必須采集詳細(xì)病史。確診COPD要求進(jìn)行肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.70可確定存在持續(xù)性氣流受限，結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和有害刺激物質(zhì)暴露史可診斷COPD。2.氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能檢查應(yīng)在給予至少一種足量的短效支氣管擴(kuò)張劑吸入后進(jìn)行，以盡可能減少變異性（表1）。表1COPD氣

5、流受限嚴(yán)重程度分級(jí)（基于使用支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1值）FEVlTVC0.70的患者；*G0LD1輕度Q預(yù)計(jì)值QG0LD2)中度盧?PEVi旳預(yù)計(jì)值盧G0LD3)重度心30%PEViS0%預(yù)計(jì)值QGOLD斗）極重度中FEVi30%?計(jì)值卩GOLD二GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)二、COPD患者的術(shù)前評(píng)估評(píng)估的目的是明確氣流受限的嚴(yán)重程度、對(duì)患者健康狀況和未來事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，并指導(dǎo)圍術(shù)期治療。應(yīng)從以下方面進(jìn)行評(píng)估，包括肺功能異常的存在和嚴(yán)重程度、患者目前癥狀的性質(zhì)和程度、急性加重的病史和未來風(fēng)險(xiǎn)，以

6、及存在的合并癥。（一）影像學(xué)檢查胸片對(duì)診斷COPD的特異性不高，但在進(jìn)行鑒別診斷以及確定有無其他合并癥方面有重要作用，如呼吸系統(tǒng)合并癥（肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸膜疾?。?、骨骼肌肉合并癥（脊柱后凸）心血管合并癥（肺心病）等，圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)檢查。COPD的典型胸片改變包括肺膨脹過度、肺透亮度增加和血管影減弱。CT檢查不作為COPD常規(guī)檢查項(xiàng)目，但需對(duì)疑問病例進(jìn)行鑒別診斷或?qū)ζ渌喜Y進(jìn)行確診時(shí)有較高價(jià)值。此外，CT檢查是肺減容和肺大皰切除等胸科手術(shù)必需的術(shù)前檢查。（二）肺功能檢查肺功能是判斷氣道阻塞和氣流受限程度的主要客觀指標(biāo)，對(duì)明確COPD的診斷和嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展?fàn)顩r、評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、判斷預(yù)

7、后和對(duì)治療的反應(yīng)等都有重要意義。氣道阻塞和氣流受限是以使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）和FEV1/FVC的降低來確定的。FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣道受限。FEV1%預(yù)計(jì)值是中、重度氣道受限的良好指標(biāo)。COPD患者早期即會(huì)出現(xiàn)氣道陷閉；隨著氣道受限的持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)過度充氣。肺功能檢查表現(xiàn)為肺總量（totallungcapacity，TLC）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）和殘氣量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，殘氣量/肺總量比值（RV/TL

8、C）升高。肺實(shí)質(zhì)和肺血管的破壞會(huì)影響氣體交換。當(dāng)臨床癥狀與氣道受限嚴(yán)重程度不符時(shí)，彌散功能（常用肺一氧化碳彌散量DLCO）檢查對(duì)于評(píng)估肺氣腫的嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。（三）活動(dòng)耐量檢查客觀的活動(dòng)耐量檢查能反映呼吸系統(tǒng)和全身的功能狀態(tài)，預(yù)測健康狀態(tài)受損情況。其中6分鐘步行試驗(yàn)（6-minwalktest，6MWT）簡便易行，廣泛用于中、重度心肺疾病患者的功能狀態(tài)評(píng)價(jià)、療效比較和結(jié)局預(yù)測。6MWT結(jié)果表示為6分鐘步行距離(6-minwalkingdistanee，6MWD)，其正常參考值與年齡、性別、身高和體重相關(guān)。Enright等報(bào)告290例健康成年人(117例男性、173例女性,年齡4080歲)的

9、6MWD中位數(shù)分別為男性576米女性494米。對(duì)處于穩(wěn)定期的重度COPD患者，6MWD變化超過54米(95%CI3771米)時(shí)具有臨床意義。但6MWT具有一定局限性，多數(shù)患者在試驗(yàn)中不能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量，沒有測定峰值耗氧量等客觀生理指標(biāo)，只能反映日常體力活動(dòng)時(shí)的功能代償水平。相比而言，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetesting,CET)可以更客觀全面地評(píng)價(jià)心肺功能,該試驗(yàn)可檢測氧攝取量(VO2)、無氧閾值(anaerobicthreshold,AT)、代謝當(dāng)量(metabolicequivalent,MET)等生理指標(biāo)。其中最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)所達(dá)到的MET是評(píng)估心肺功

10、能受損的重要指標(biāo)。MET10分作為決定治療或判斷預(yù)后的分界點(diǎn)。若采用mMRC評(píng)分,可以mMRC2作為等效分界點(diǎn)。表2mMRC呼吸困難評(píng)分請(qǐng)?jiān)谂c您情況相符的方框中打勾（只能選擇一項(xiàng)）（CM級(jí)）中巴埋0級(jí)我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。心跡匹1級(jí)我在平地快走步行或步行爬小坡時(shí)岀現(xiàn)氣短。中也驅(qū)上級(jí)我由于氣短，平地行走比同齡人慢或需要停下來休息。衛(wèi)跡匹gm級(jí)-我在平地行走wo米左右或幾分鐘后需要停下來喘氣。心理亦斗級(jí)我因嚴(yán)重呼吸困難不能離家，或者在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。中mMRC=modifiedBritishMedicalResearchCouncil圖1CAT評(píng)估測試問卷綜合評(píng)估（1）ABCD評(píng)估

11、工具：2017年GOLD指南推薦使用更新的ABCD評(píng)估工具對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估。在該評(píng)估方案中，患者應(yīng)先接受肺功能檢查以明確氣流受限的嚴(yán)重程度（肺功能GOLD分級(jí)），隨后使用mMRC評(píng)估呼吸困難或使用CAT評(píng)估癥狀，并記錄患者的急性加重病史（包括既往住院情況），最后根據(jù)圖2得出所屬的“ABCD”分組。完整的COPD綜合評(píng)估應(yīng)包含兩方面：運(yùn)用肺功能檢查評(píng)估氣道受限的嚴(yán)重程度；同時(shí)運(yùn)用ABCD評(píng)估工具（圖2）評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)?；颊邍?yán)重程度分級(jí)可表述為GOLD分級(jí)（表1）和“ABCD”分組，如GOLD4級(jí)、D組。FEV1是預(yù)測患者預(yù)后（如死亡率和住院時(shí)間）的重要指標(biāo)。而ABCD評(píng)

12、估工具在指導(dǎo)治療方面有一定價(jià)值。在某些情況下.ABCD評(píng)估工具可幫助醫(yī)師在無肺功能的情況下，評(píng)估患者COPD嚴(yán)重程度。FEVi50-79G0LC3卷人疋氣t?魅克窟蕉FEVi/FVC-dD.7(Jjlflt*#戢|庭2I廈去奩申St0EBmWJOH吐0CATSUJifSEW尬tt加量皿直圖2細(xì)化的ABCD評(píng)估工具（2）BODE評(píng)分系統(tǒng)：也是評(píng)估COPD患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要工具。BODE評(píng)分系統(tǒng)基于4個(gè)指標(biāo)：體重指數(shù)（B）氣道阻塞程度（O）功能性呼吸困難（D）和用6分鐘步行距離評(píng)估的活動(dòng)耐量（E）（表3）它綜合性強(qiáng)、對(duì)死亡率的預(yù)測效力高、且各項(xiàng)指標(biāo)易于獲得，非常適合臨床使用。BODE評(píng)分高

13、伴隨死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（BODE評(píng)分每增加1分的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為HR1.3495%CI1.261.42，因呼吸原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)為HR1.6295%CI1.481.77）。表3BODE評(píng)分系統(tǒng)參數(shù)PBODE指數(shù)評(píng)分門0分a1分Q2分亠3分Q體重指數(shù)350p250349p150-2491三、COPD患者的麻醉前準(zhǔn)備（一）非藥物治療戒煙吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙本身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。戒煙會(huì)給COPD患者帶來諸多益處，包括緩解臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和降低心血管合并癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前戒煙4周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，戒煙34周可降低傷口愈合并發(fā)癥發(fā)生率，但短時(shí)間戒煙對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的

14、影響不明顯。因此，推薦吸煙患者在手術(shù)前盡早開始戒煙。加強(qiáng)營養(yǎng)支持COPD患者因呼吸困難而做功較多，約1/3的患者合并某種程度的營養(yǎng)不良。這些患者需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，首選口服營養(yǎng)支持，標(biāo)是維持體重指數(shù)在20kg/m225kg/m2。加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以顯著增加COPD患者的體重和肌力，提高生活質(zhì)量。對(duì)于肌肉容量不足的COPD患者，在為期4個(gè)月的營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善下肢肌力和運(yùn)動(dòng)耐量?？祻?fù)訓(xùn)練適用于中度以上COPD患者，內(nèi)容包括以下方面:教育患者使用正確的咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；心肺功能訓(xùn)練，包括伸曲訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)等?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下循序進(jìn)行。即使存

15、在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肺部康復(fù)訓(xùn)練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術(shù)前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練可有效提高COPD患者的活動(dòng)耐量、降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。（二）肺部藥物治療與肺功能優(yōu)化支氣管擴(kuò)張藥首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長效制劑適用于中度以上患者。術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。但需注意藥物相關(guān)的副作用。例如，b2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過速和血壓波動(dòng)；抗膽堿藥物可能增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)；氨茶堿的治療窗很窄，藥物過量易誘發(fā)惡性心律失常、發(fā)熱和驚厥等，需要定期監(jiān)測藥物濃度；術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴(kuò)張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。祛痰藥慢性支氣管炎、C

16、OPD患者，只要有明確咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相關(guān)呼吸困難均應(yīng)長期應(yīng)用祛痰藥物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，且伴有COPD肺功能證據(jù)，應(yīng)堅(jiān)持應(yīng)用祛痰藥治療；COPD肺功能在GOLD2級(jí)以上，且經(jīng)常有咳痰者建議長期應(yīng)用祛痰藥。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓(xùn)練可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素COPD急性加重的患者常在支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；首選吸入治療，也可全身給藥。術(shù)前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴(kuò)張藥可以顯著改善肺功能并減輕癥狀，可能有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)

17、生率。長期使用激素治療需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。氧療氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)性治療。其目的是維持靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓60mmHg或SpO290%，但需要警惕高濃度吸氧可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。（三）抗生素COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、膿痰增多，或同時(shí)有兩個(gè)癥狀出現(xiàn)即提示有急性加重。COPD急性加重常由細(xì)菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細(xì)菌感染引起。此時(shí)，除一般治療外通常還需加用抗生素治療。抗生素的選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性為基礎(chǔ)。初步可給予經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。給藥途徑取決于患者的攝食能力和抗生素的

18、藥代動(dòng)力學(xué)。抗生素治療的推薦時(shí)間為5d至7d。四、COPD患者的術(shù)中管理（一）麻醉方式全身麻醉與區(qū)域阻滯麻醉對(duì)于合并COPD的患者,全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。對(duì)其他患者人群的研究也顯示類似結(jié)果，即區(qū)域阻滯麻醉在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。因此，對(duì)于合并COPD的患者，條件允許時(shí)應(yīng)盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。全身麻醉與硬膜外-全身復(fù)合麻醉對(duì)于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者，接受硬膜外-全身

19、復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快。對(duì)其他患者人群的研究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有優(yōu)勢(shì)，即復(fù)合硬膜外麻醉（和鎮(zhèn)痛）者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和30d死亡率降低。對(duì)于必須采用全身麻醉的COPD患者，情況允許時(shí)建議復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯-全身復(fù)合麻醉椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉。腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，建議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯。（二）全身麻醉

20、藥物選擇吸入麻醉藥揮發(fā)性吸入麻醉藥中異氟烷、七氟烷可擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力；但地氟烷的支氣管擴(kuò)張作用并不明顯，近期吸煙患者或高濃度（1.5MAC）吸入反而會(huì)增加氣道阻力。COPD患者接受氧化亞氮吸入時(shí)可能會(huì)存在氧化亞氮排出延遲。靜脈麻醉藥與異氟烷、七氟烷相比，丙泊酚對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用較弱。與丙泊酚相比，硫噴妥鈉會(huì)增加氣道敏感性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。因此，COPD患者應(yīng)避免使用硫噴妥鈉。鎮(zhèn)靜藥有硏究報(bào)告.COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，降低死腔通氣量，增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。對(duì)于ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。

21、但對(duì)非機(jī)械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類、右美托咪定和丙泊酚有可能通過抑制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增加COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)。例如，苯二氮卓類藥物用于改善COPD患者睡眠時(shí)可加重二氧化碳蓄積。COPD患者麻醉期間慎用苯二氮卓類藥物；全麻蘇醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。阿片類藥物對(duì)于COPD患者，偶然使用阿片類藥物可能會(huì)顯著增加肺炎、肺炎相關(guān)性死亡和急診就診率。這可能與阿片類藥物對(duì)呼吸中樞的抑制作用有關(guān)，建議選擇短效阿片類藥物且合理控制用藥劑量。肌肉松弛藥全身麻醉術(shù)后的肌肉松弛藥殘余是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增加的主要危險(xiǎn)因素之一，建議對(duì)COPD患者使用短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。順式阿曲庫銨因其組胺釋放少

22、、肌松恢復(fù)時(shí)間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢(shì)。羅庫溴銨和阿曲庫銨等會(huì)誘發(fā)組胺釋放，增加氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。局部麻醉藥霧化吸入利多卡因可以有效抑制COPD患者的咳嗽癥狀且沒有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效抑制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。（三）氣道管理與氣管內(nèi)插管相比較，喉罩對(duì)于氣道的刺激性較小。對(duì)于無呼吸系統(tǒng)疾病的患者，與氣管插管相比喉罩可以減少支氣管痙攣的發(fā)生。但COPD患者多數(shù)氣道反應(yīng)性增高，喉部或氣管刺激容易誘發(fā)支氣管痙攣。由于喉罩的封閉壓較低，患者一旦出現(xiàn)支氣管痙攣處理比較被動(dòng)。因此，氣道高反應(yīng)狀態(tài)的COPD患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用喉罩控制氣道。對(duì)于

23、必須實(shí)施氣管插管的COPD患者，術(shù)前霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥和糖皮質(zhì)激素治療有助于降低氣道的反應(yīng)性。對(duì)于氣管插管后發(fā)生支氣管痙攣的患者，首選支氣管擴(kuò)張劑（b2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物）霧化吸入，也可靜脈給予氨茶堿或b2受體激動(dòng)劑（腎上腺素、異丙腎上腺素）。嚴(yán)重支氣管痙攣患者霧化吸入途徑給藥受限，可經(jīng)氣管插管滴入腎上腺素（0.1mg，生理鹽水稀釋至10ml），或靜脈給予腎上腺素（1旳5旳靜脈注射，或靜脈輸注）；同時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg或琥珀酸氫化可的松100mg）揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）吸入也有助于緩解嚴(yán)重支氣管痙攣。（四）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定及肺通氣保護(hù)策略通氣模式COPD

24、患者在機(jī)械通氣時(shí)跨肺壓增加這會(huì)導(dǎo)致回心血量降低。壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）模式通過限制氣道壓力和氣體流速，可獲得更低的氣道峰壓和更好的通氣-血流比，在COPD患者機(jī)械通氣中具有一定的優(yōu)勢(shì)。為防止發(fā)生氣壓傷，一般需限制氣道壓在30cmH2O以下。潮氣量對(duì)于非POCD患者，保護(hù)性通氣策略推薦小潮氣量(6ml/kg8ml/kg)機(jī)械通氣。COPD患者小氣道在呼氣期提前關(guān)閉，本身存在氣體潴留；為了避免肺過度膨脹，需要設(shè)置更小的潮氣量。吸呼比COPD患者的氣道阻力增加且呼出氣流速率降低，可以適當(dāng)延長呼吸時(shí)間，例如降低呼吸頻率并調(diào)整吸呼比為1:31:

25、4，以保障氣體充分呼出。呼氣末正壓COPD患者因小氣道在呼氣期提前關(guān)閉導(dǎo)致氣體潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，iPEEP)。給予適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP可以推遲小氣道關(guān)閉，改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。通常設(shè)置初始PEEP5cmH2O。需注意的是，要根據(jù)呼吸容量環(huán)等相關(guān)指標(biāo)選擇適宜的外源性PEEP，過高的外源性PEEP會(huì)加重肺過度膨脹，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氣體交換。通氣參數(shù)調(diào)節(jié)COPD患者術(shù)前多合并高碳酸血癥。通氣過度對(duì)COPD患者不利，因可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，抑制自主呼吸，延長拔管時(shí)間。另一方面，通氣設(shè)置中低氣道壓、低潮氣量、長吸呼比可能導(dǎo)致通氣不足而加重

26、高碳酸血癥。術(shù)中機(jī)械通氣期間的目標(biāo)是，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)需維持在術(shù)前基線水平。嚴(yán)重氣流受限的COPD患者，可以接受容許性高碳酸血癥(pH7.207.25)COPD患者由于存在小氣道阻塞，吸入氧濃度過高更容易發(fā)生肺不張。術(shù)中機(jī)械通氣期間的吸入氧濃度不應(yīng)超過50%，一般為40%左右，目標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。發(fā)生肺不張的患者，肺復(fù)張手法有助于恢復(fù)肺的膨脹，但需調(diào)節(jié)PEEP以避免再次發(fā)生肺萎陷。機(jī)械通氣期間需根據(jù)脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（五）術(shù)中肺功能及其他監(jiān)測術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳。由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，

27、氣管插管后應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)價(jià)呼氣末二氧化碳監(jiān)測的準(zhǔn)確性。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測呼吸容量環(huán)。目前大多數(shù)呼吸參數(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備均可監(jiān)測靜態(tài)或動(dòng)態(tài)呼吸容量環(huán)（P-V曲線）?？梢酝ㄟ^靜態(tài)或動(dòng)態(tài)P-V曲線獲得內(nèi)源性PEEP數(shù)值。測定靜態(tài)P-V曲線一般需要通過氣道閉合法或低流速法，操作復(fù)雜不適于臨床工作。而動(dòng)態(tài)P-V曲線在臨床工作中容易獲得，一般認(rèn)為動(dòng)態(tài)P-V曲線的低位拐點(diǎn)+0.196kpa（2cmH2O）與靜態(tài)曲線獲得的數(shù)值較為接近，可作為選擇外源性PEEP的參考。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)情況監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和尿量，以指導(dǎo)循環(huán)和液體管理。建議行肌松監(jiān)測，以指導(dǎo)肌松藥的使用，減少術(shù)后肌松殘留。長時(shí)間手術(shù)者應(yīng)監(jiān)測體溫

28、，以指導(dǎo)體溫維護(hù)，避免低體溫。六）液體管理COPD患者圍術(shù)期液體治療的管理標(biāo)是避免容量過負(fù)荷。容量過負(fù)荷會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，而限制性液體治療則可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。大手術(shù)患者或危重患者建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療何降低非心臟大手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者常常合并心功能減退，當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，需要立即進(jìn)行利尿治療。（七）蘇醒期管理實(shí)施全身麻醉的COPD患者，如果決定在手術(shù)間拔管，拔管前應(yīng)該避免或盡可能減少殘余的麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用、阿片類藥物作用和肌松藥作用。術(shù)中首選吸入麻醉藥或短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）。右美托咪定呼吸抑制作用輕微，可安全用于COPD患者，但需注意術(shù)畢前0

29、.5h1h停藥，否則深鎮(zhèn)靜仍可能抑制患者對(duì)缺氧的反應(yīng)性。苯二氮卓類藥物應(yīng)慎用。術(shù)中首選短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）。術(shù)畢前應(yīng)該給予足夠的鎮(zhèn)痛銜接，以避免爆發(fā)性疼痛導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。鎮(zhèn)痛銜接首選區(qū)域阻滯和局部浸潤，其次是非阿片類鎮(zhèn)痛藥；如果給予中長效阿片類藥物，必須從小劑量開始滴定給藥，以避免因呼吸抑制而加重術(shù)前已經(jīng)存在的高碳酸血癥。術(shù)中應(yīng)選擇無組織胺釋放作用的短效肌松藥，術(shù)畢前積極給予肌松拮抗藥物。可借助呼出氣二氧化碳波形監(jiān)測，判定有無因上述藥物的殘余效應(yīng)而導(dǎo)致的呼吸暫停、呼吸抑制和過度二氧化碳潴留。拔管前還需降低吸入氧濃度，目標(biāo)是維持脈搏血氧飽和度在88%92%或術(shù)前基線水平，以

30、恢復(fù)低氧對(duì)自主呼吸的刺激作用。需要時(shí)應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，以?zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無麻醉藥物殘留作用且能將血?dú)饩S持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管?；颊咚突豍ACU或者外科病房時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)交接術(shù)中用藥和患者反應(yīng)情況，提醒接班者注意事項(xiàng)，避免因鎮(zhèn)痛治療或吸入高濃度氧氣而導(dǎo)致呼吸抑制，加重二氧化碳蓄積。五、COPD患者的術(shù)后管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的咳嗽排痰及早期活動(dòng)有助于減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥。為避免患者因劇烈疼痛而不敢咳嗽、活動(dòng)，應(yīng)給予持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，尤其在開腹手術(shù)后。常用的鎮(zhèn)痛方法包括局部浸潤、區(qū)域阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛。局部浸潤局麻藥傷口浸潤可有效緩解傷口疼痛，采用傷口

31、導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥可延長局部浸潤的作用時(shí)間。對(duì)于四肢手術(shù)患者，局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果與外周神經(jīng)阻滯相當(dāng)；對(duì)于上腹部開腹手術(shù)患者，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛效果連續(xù)傷口浸潤差于硬膜外阻滯，但術(shù)后第2、3天的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；對(duì)于下腹部手術(shù)患者，連續(xù)傷口浸潤的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但引起尿潴留更少。局部浸潤實(shí)施簡便且副作用少，可作為區(qū)域阻滯的有效替代方法。區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸功能影響小，是COPD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。（1）硬脊膜外阻滯：是胸、腹部及下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。常采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物，以減輕運(yùn)動(dòng)阻滯并達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯與全身阿片類藥物相比

32、可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后并發(fā)癥（心肌梗死、呼吸衰竭、消化道出血）的發(fā)生，縮短ICU停留時(shí)間，并加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。對(duì)于合并COPD的開腹手術(shù)患者，硬膜外阻滯能維持更好的術(shù)后肺功能。硬膜外阻滯存在神經(jīng)損傷和硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加尿潴留的發(fā)生，高位硬膜外阻滯會(huì)增加低血壓的發(fā)生。（2）椎旁阻滯：常用于胸科和乳腺手術(shù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)，但尿潴留和低血壓發(fā)生率比硬膜外阻滯低。也用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，與靜脈鎮(zhèn)痛相比可改善鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。椎旁阻滯有約2.8%的失敗率和約1.2%的并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥包括誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，誤入血管造成局麻藥中毒等。（3

33、）外周神經(jīng)阻滯：常用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)可與靜脈鎮(zhèn)痛合用；缺點(diǎn)是單次阻滯作用時(shí)間有限，持續(xù)阻滯會(huì)因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而影響術(shù)后肢體功能鍛煉。腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與局部浸潤相當(dāng)?shù)掷m(xù)時(shí)間更長。局麻藥與糖皮質(zhì)激素或右美托咪定合用可延長阻滯時(shí)間，推遲對(duì)輔助鎮(zhèn)痛藥的需求，但安全性還需進(jìn)一步評(píng)估。慎用或禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。靜脈鎮(zhèn)痛作為輔助措施用于局部浸潤或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果不全患者，或作為主要鎮(zhèn)痛措施用于不適合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛患者。（1）阿片類藥物：對(duì)于COPD患者尤其是老年或合并使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，阿片類藥物易引起呼吸抑制，故應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使

34、用。建議復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，使用阿片類藥物時(shí)需小劑量分次滴定給藥。（2）非甾體類抗炎藥物：用于術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛的組成部分以減少阿片類藥物的用量、減少其不良反應(yīng)。其鎮(zhèn)痛效果具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。該類藥物可能影響腎功能、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意禁忌證，靜脈用藥一般不宜超過3d5d。非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑因抑制前列腺素類物質(zhì)的合成，可影響血小板功能，增加消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎用。（3）對(duì)乙酰氨基酚：是常用的鎮(zhèn)痛藥，除抑制中樞環(huán)氧合酶外，還有抑制下行5-羥色胺通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕、中度疼痛有效，與阿片類、曲馬多或

35、NSAIDs類聯(lián)合使用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。應(yīng)注意的是，對(duì)乙酰氨基酚成人日劑量不超過3000mg;聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過2000mg，否則可能引起嚴(yán)重肝損傷和急性腎小管壞死。（二）術(shù)后呼吸管理有創(chuàng)機(jī)械通氣麻醉減淺、肌力恢復(fù)后應(yīng)盡快改為自主呼吸模式，如雙水平氣道正壓（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）或同步間歇扌旨令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）等通氣模式，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。長期機(jī)械通氣可能帶來呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難等問題。建議機(jī)械通氣

36、患者抬高床頭3045、定期口腔護(hù)理清除聲門下分泌物、早期活動(dòng)，以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。拔管時(shí)機(jī)COPD患者術(shù)前肺功能受損；術(shù)后由于臥床、腹帶固定、膈肌運(yùn)動(dòng)功能受限、肺容積減小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，發(fā)生呼吸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間延長。COPD是計(jì)劃拔管后非預(yù)計(jì)再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，術(shù)后殘留肌松作用和麻醉藥殘留作用也導(dǎo)致拔管延遲和再插管率增加。術(shù)后早期(術(shù)后6h內(nèi))拔管可減少肺炎發(fā)生率。COPD患者早期拔管并使用無創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)過渡可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少

37、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎，縮短ICU停留時(shí)間，而不增加再插管風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)正壓通氣常用的NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypre，ssCuPrAeP)和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP，即壓力支持通氣PSV+呼氣末正壓PEEP)。CPAP和PEEP可增加呼氣末肺容量，支持已塌陷的氣道和肺泡，增加肺順應(yīng)性，減少呼吸做功；壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)可緩解呼吸肌疲勞，降低PaCO2，改善氧合。NIPPV適用于輔助早期撤機(jī)及呼吸衰竭的早期干預(yù)。其適應(yīng)證包括：中、重度呼吸困難(COPD患者的呼吸頻率24次/分);伴輔助呼

38、吸肌參與或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中、重度酸中毒(pH7.307.35)和高碳酸血癥(PaCO245mmHg60mmHg)但以下情況禁忌使用NIPPV:循環(huán)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常)；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹脹；近期面部和頸部手術(shù)史；或臉部畸形。COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要?dú)夤懿骞苄杏袆?chuàng)機(jī)械通氣的比例、縮短住院時(shí)間、降低院內(nèi)死亡率。對(duì)于術(shù)后發(fā)生急性呼衰的患者，無創(chuàng)通氣可以降低再插管率和肺炎發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間，并改善住院存活率。腹部大手術(shù)后采用CPAP可減少肺不張、肺炎發(fā)生率及再插管率。高流量鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生類似CPAP的作用，但因吸入氧濃度不穩(wěn)定，COPD患者使用時(shí)需警惕因氧分壓過高而抑制自主呼吸，造成CO2潴留。氧療COPD患者術(shù)后氧