糖尿病疾病的診療防治培訓課件

1、糖 尿 病Diabetets mellitus一、概 述糖尿?。菏且唤M以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪、蛋白質、水及電解質等一系列代謝異常臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害二、流行病學據(jù)WHO估計，全球超過2.3億糖尿病患者,預測到2025年上升到3億我國現(xiàn)有糖尿病患者4千萬，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美國）糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負擔重，威脅人類健康 世界糖尿病日2001年糖尿病日主題-糖尿病心血管疾病與社會負擔2002年糖尿病日主題-糖尿病與您的眼睛：不可忽視的危 險因素2003年糖尿

2、病日主題-糖尿病損害腎臟2004年糖尿病日主題-糖尿病與肥胖2005年主題：糖尿病與足部護理 2006年糖尿病與脆弱人群2007年糖尿病日主題關心兒童和青少年糖尿病2008年糖尿病日主題糖尿病和兒童青少年2009年糖尿病日主題-糖尿病預防與教育 三、糖尿病分型1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY） 1 型糖尿病有HLA某些易感基因 病毒感染誘發(fā)自身

3、免疫性反應 有胰島B細胞自身抗體如GAD65；ICA；IAA B細胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢即LADA2 型糖尿病 約占糖尿病患者總數(shù)的95% 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎 多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕 體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥 多數(shù)患者不需胰島素控制血糖 1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常對胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25患者需要磺脲類降糖藥療效差50酮癥酸中毒常見少見四、病因和發(fā)病機制1型糖尿病1、第一期遺

4、傳學易感性 (HLA)2、第二期啟動自身免疫反應（病毒感染后啟動）3、第三期免疫學異常（胰島及胰島素自身抗體的產生）4、第四期進行性胰島細胞功能喪失5、第五期臨床糖尿病6、第六期 臨床表現(xiàn)明顯四、病因和發(fā)病機制2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病環(huán)境因素四、病因和發(fā)病機制高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 胰島素抵抗（IR）：是指機體對一定量胰島素生物學反應低于預計正常水平的一種現(xiàn)象IR胰島素分泌缺陷 B細胞分泌胰島素（高胰島素血糖癥）胰島素分泌雙峰消失第一分泌相缺失第二胰島素高峰延遲餐后低血糖血糖升高B細胞功能缺陷四、病因和發(fā)病機制糖耐量減低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一種類型 空腹血糖調節(jié)受損（I

5、FG）指一類非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于診斷值IGT和IFG：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)臨床糖尿病五、病理生理葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多 血糖脂肪代謝脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少脂蛋白酶活性降低，血中游離脂肪酸和TG升高，引發(fā)慢性并發(fā)癥蛋白質：合成減少，分解增加，負氮平衡六、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群三多一少多飲多食多尿體重減輕六、臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致女性外陰搔癢其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖

6、尿病足1、酮癥酸中毒（DKA）概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量酮體，這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之酮體 （特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中）乙酰乙酸-羥丁酸丙酮1、酮癥酸中毒（DKA）誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩、應激等臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重； 酸中毒出現(xiàn)時表現(xiàn)： 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細速、血壓下降 4）神經系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷1、酮癥酸中毒（DKA）化驗血：

7、血糖16.733.3mmol/L，有的55.5mmol/L；血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） CO2結合力降低，輕者為13.518.0mmol/L 重者9.0mmol/LPaCO2 降低 PH 7.35尿：糖（） 酮（）2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達40%。多見于5070歲約2/3的病人發(fā)病前無糖尿病病史或僅為輕癥誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用、血液透析或腹膜透析等機制（不太清楚） 嚴重高血糖、脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）臨床表現(xiàn)：多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱神經、精神癥狀：嗜睡、幻

8、覺、定向障礙、上肢可有癲癇樣抽搐、昏迷實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上； 一般為33.366.6mmol/L血鈉可在155mmol/L以上血漿滲透壓可達330460 mmol/L 3、感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎呼吸系統(tǒng)：肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病冠心病周圍 血管 病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽儯ㄒ话愎芮恢睆?00微米） （動脈粥樣硬化為主）視網膜病變腎病變神經病變大中動脈的粥樣硬化 1、大血管病變

9、冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損截肢2、微血管病變病理改變 1、受累部位：視網膜、腎、心肌、神經組織 2、微血管病變：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚2、微血管病變（視網膜病變）糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類 期為背景性視網膜病變(background retinopathy) 期為增殖型視網膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標志視網膜病變正常眼底 糖尿病視網膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤 II期 視

10、網膜可見小出血點，微血管瘤，硬性滲出 III期 視網膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑 膜缺氧的表現(xiàn) IV期 視網膜開始出現(xiàn)新生血管 V期 新生血管引起玻璃體出血 糖尿病視網膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網膜牽引性脫離2、微血管病變（視網膜病變） 眼：致盲原因視網膜病變是糖尿病致盲的主要原因其他白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 2、微血管病變（腎臟病變）病史常 10年，分五期 毛細血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變 MICROVASCULAR COMPLICATION

11、Diabetic Nephropathy2、微血管病變（心臟損害）糖尿病心肌病：心肌內微血管病變和心肌代謝紊亂導致心肌廣泛性灶性壞死，稱可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經功能紊亂可引起心律失常3、神經病變對稱性，下肢較上肢嚴重（ 1）感覺神經 肢體隱痛、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重，肢痛前常有肢端感覺異常，呈襪子或手套狀分布 （2）運動神經 肌力減退、肌萎縮和癱瘓；腱反射早期亢進，后期減弱或消失3、神經病變（3）自主神經病變 瞳孔改變，排汗異常，腹瀉或便秘，體位性低血壓，持續(xù)心動過速及尿失禁、尿潴留、陽痿4、糖尿病足概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠端神經異常和不同

12、程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease糖尿病足的分類病因分類神經性、缺血性、混合性Wagner分級法： 0級 有發(fā)生足潰瘍的危險因素，無潰瘍 1級 表面潰瘍 2級 有較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染 3級 深度感染，有骨組織病變或膿腫 4級 局限性壞疽 5級 全足壞疽七、實驗室檢查1. 尿糖測定： 發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索 假陰性和假陽性2. 血糖測定： 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 靜

13、脈血漿葡萄糖和毛細血管血葡萄糖兩種測量方法 正?？崭寡欠秶鸀?.96.0mmol/L 七、實驗室檢查3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）適應癥：空腹血糖高出正常范圍，但未達到診斷糖尿病標準者方法：口服75g葡萄糖負荷后1、2h測血糖4. 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白5. 血漿胰島素和C肽水平：了解B細胞功能（包括儲備功能）6. 其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低八、診斷要點典型“三多一少”癥狀結合實驗室檢查結果空腹的定義：是必須8小時沒有熱量的攝入 FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 （需另一天再次證實） 6.0

14、7.0mmol/l IFG 八、診斷要點OGTT中 2小時血糖13.3mmol/L或尿酮陽性者不宜作上述活動運動應盡量避免惡劣天氣，天氣炎熱應保證水的攝入，寒冷天氣注意保暖。隨身攜帶糖果，當出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力等低血糖癥狀時食用。身體狀況不良時應暫停運動 護理措施2型糖尿病有心、腦血管疾患或嚴重微血管病變者按具體情況妥善安排，收縮壓24kpa（180mmHg）時停止活動，活動時間宜安排在餐后1小時，活動要適量，2型糖尿病僅靠飲食控制者或口服降糖藥物治療者活動前通常不需添加額外食物護理措施預防感染1.合理控制飲食，增加機體抵抗力2. 注意個人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強口腔

15、、皮膚和陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣3.注射胰島素時局部皮膚嚴格消毒，以防感染 護理措施用藥護理（見藥物治療）糖尿病足1)足部觀察與檢查 每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，評估足部有無感覺減退、麻木、刺痛、足背動脈搏動減弱及皮膚干燥及皮溫低等2)促進肢體的血液循環(huán) 冬天注意足部的保暖護理措施經常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩靜脈曲張患處每天進行適度的運動，如散步、起坐等鍛煉，以促進血液循環(huán)，避免同姿勢站立過久積極戒煙3)選擇合適的鞋襪。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小時，以后逐漸增加穿著時間。襪子以彈性好、透氣及散熱性好的羊毛、棉毛質地為佳護理措施4)保持足部清潔

16、，避免感染 勤換鞋襪，每天用中性肥皂和溫水清潔足部，水溫與體溫相近即可，趾間要洗干凈，洗凈后應以清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干，若足部皮膚干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮膚過度浸軟。修剪指甲避免太短，應與腳 趾平齊。局部如有紅、腫、熱、痛，應立即治療 5)預防外傷 指導病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時不可穿拖鞋，以免踢傷護理措施低血糖反應的護理（1）表現(xiàn)：饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷（2）低血糖緊急護理措施 進食含糖的食物；靜脈推注5O%葡萄糖4060ml是緊急處理低血糖最常用和有效的方法胰高血糖素1mg肌注，用于一時難以靜脈輸液的院外急救或病人自救 保健指導

17、指導：自我監(jiān)測和自我護理能力技能：監(jiān)測血糖、尿糖 注射胰島素知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥指導家屬：了解DM知識、協(xié)助病人的治療定期復診攜帶糖尿病卡片，以備急需預防糖尿病少飲酒，不吸煙常運動，多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放鹽主食宜粗不宜細起居規(guī)律足睡眠精神放松情緒穩(wěn)超重肥胖要避免單選題1.有關糖尿病的診斷標準 A.空腹血糖60mmolL B.空腹血糖 70mmolL C.空腹血糖78mmolL D.空腹血糖11.1mmolL2.有關糖尿病的診斷標準 A.隨機血糖60mmolL B.隨機血糖70mmolL C.隨機血糖78mmolL D.隨機血糖11.1mmolL 多選題1.糖尿病的輔助檢

18、查有A.尿糖測定 B.血糖測定 C.葡萄糖耐量試驗 D.血漿胰島素和C-肽測定2.糖尿病的輔助檢查有A.尿糖測定 B.血糖測定 C.糖化血紅蛋白A1和糖化血漿清蛋白測定 D.血漿胰島素和C-肽測定3. 糖尿病的治療要點包括A.飲食治療 B.體育鍛煉 C.口服藥物 D.治療胰島素治療4常用的口服降糖藥物有A.磺脲類口服降糖藥 B.雙胍類 C.-葡萄糖苷酶抑制劑 D.噻唑烷二酮(TZD) 5.糖尿病酮癥酸中毒的治療包括A.輸液 B.胰島素治療 C.糾正電解質及酸堿平衡失調 D.防治誘因和處理并發(fā)癥6.身體評估的內容包括A.營養(yǎng)狀況 B.皮膚和粘膜 C.眼部 D.心血管系統(tǒng)7.身體評估的內容包括A.泌尿系統(tǒng) B.神經和肌肉系統(tǒng) C.眼部 D.心血管系統(tǒng)8.糖尿病病人飲食注意事項A.嚴格定時進食B.控制飲食的關鍵在于控制總熱量C.嚴格限制各種甜食D.病人進行體育鍛煉時不宜空腹9.磺脲類藥物主要副作用是 A.低血糖反應B.胃腸