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1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第四章 胃炎 (Gastritis) 講授目的和要求了解:胃炎的病因。熟悉:胃炎的分類和預(yù)后。掌握:胃炎病理改變、 臨床表現(xiàn)、診斷和治 療。 講授主要內(nèi)容急性胃炎慢性胃炎特殊類型胃炎 大多無癥狀,診斷依靠內(nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)檢查。本次主要講慢性胃炎,其他兩者胃炎簡單講解。 講授主要內(nèi)容 急性胃炎 概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷治療和預(yù)防 急性胃炎概述胃炎:任何病因引起的胃粘膜炎癥。包括上皮損傷,粘膜炎癥,上皮細(xì)胞再生。急性胃炎:多種病因引起的急性胃黏膜炎癥,急性發(fā)病,明顯上腹部癥狀 。 病理:黏膜固有層見中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。主要包括: 急性幽門螺桿菌感染,可發(fā)
2、展為慢性胃炎。 除HP之外病原體感染及其毒素,以腸道炎癥為主。 急性糜爛出血性胃炎,多發(fā)糜爛和一過淺潰瘍。急性糜爛出血性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制急性應(yīng)激: 化學(xué)性損傷 藥物 酒精 十二指腸反流液 感染或毒素?cái)z入 急性糜爛出血性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制 急性應(yīng)激 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、腦血管意外和嚴(yán)重臟器功能衰竭、休克、敗血癥等引起。粘膜缺血、缺氧,上皮細(xì)胞粘液和碳酸氫鹽分泌減少,局部前列腺素合成不足,損傷血管和粘膜,導(dǎo)致糜爛、出血和潰瘍(燒傷所致Curling潰瘍,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致Cushing潰瘍) 急性糜爛出血性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制 化學(xué)性損傷藥物:NSAIDs(阿司匹林)主要是抑制環(huán)氧合酶
3、而抑制前列腺素的產(chǎn)生。其他氯化鉀、某些抗生素或抗腫瘤藥也可刺激或損傷胃粘膜。酒精:可直接引起上皮細(xì)胞損傷和破壞,導(dǎo)致粘膜水腫、糜爛和出血。十二指腸反流液 :膽汁和胰液中的膽鹽、溶血卵磷脂、磷脂酶A和其他胰酶可破壞胃粘膜。幽門括約肌功能不全、胃畢II式術(shù)后十二指腸-胃反流。急性糜爛出血性胃炎病因和發(fā)病機(jī)制 感染或毒素?cái)z入 細(xì)菌或病毒感染,幽門螺桿菌 急性糜爛出血性胃炎臨床表現(xiàn)多數(shù)癥狀不明顯,主要為上腹痛、飽脹不適、惡心嘔吐和食欲不振等。應(yīng)激或NSAIDs所致急性糜爛出血者,表現(xiàn)嘔血和/或黑便。占上消化道出血病因約10%25%。多數(shù)急性HP感染性胃炎無癥狀,其他細(xì)菌毒素污染食物可伴腹瀉,上腹部脹氣
4、明顯。急性糜爛出血性胃炎診斷急性糜爛出血性胃炎有賴于急診胃鏡檢查,一般在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。表現(xiàn)為彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶、和淺潰瘍。 應(yīng)激:胃體、胃底為主。 NSAIDs和酒精:胃竇為主。急性糜爛出血性胃炎急診胃鏡急性糜爛出血性胃炎急診胃鏡急性糜爛出血性胃炎治療和預(yù)防針對原發(fā)病和病因采取防治措施。嚴(yán)重原發(fā)病并急性胃粘膜病變者可給予H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,黏膜保護(hù)劑。大出血者采取綜合搶救措施( H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑常規(guī)應(yīng)用可促進(jìn)病變愈合有助止血)。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎定義各種病因引起的胃黏膜慢
5、性炎癥。主要是HP感染引起的胃粘膜慢性炎癥,以胃竇為主的全胃炎,以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主,部分出現(xiàn)腺體萎縮和化生。發(fā)病率隨年齡增加而升高 。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎流行病學(xué)大多數(shù)無癥狀,確切患病率不完全清楚。HP感染是慢性胃炎的主要病因,我國人群感染率為40%-70%,隨年齡增加而升高,男女差別不大。經(jīng)濟(jì)落后,居住環(huán)境差及不良衛(wèi)生習(xí)慣和HP感染呈正相關(guān)。HP感染所致慢性胃炎患病率與HP感染率相關(guān),和胃癌患病率平行,但萎縮性胃炎與HP感染率不一定平行。自身免疫性胃炎在北歐多見,我國少見。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)
6、制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎分類Whitehead(1972年):淺表性胃炎和萎縮性胃炎。Strikland(1973年):萎縮性胃炎分A型和B型。 A型: 胃體黏膜萎縮,與自身免疫有關(guān),惡性貧血。 B型:胃竇黏膜萎縮。悉尼系統(tǒng)(1990年):部位、形態(tài)學(xué)和病因,由組織學(xué)和內(nèi)鏡部分組成。新悉尼系統(tǒng)(1996年):組織學(xué)診斷評分,對炎癥,活動(dòng)性,萎縮,腸化生和HP感染程度分級,分萎縮性,非萎縮性和特殊類型胃炎。我國慢性胃炎共識會議(2006年,上海):組織學(xué)分類和新悉尼系統(tǒng)基本相同。內(nèi)鏡部分分類。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷
7、治療預(yù)后慢性胃炎病因及發(fā)病機(jī)制1. 幽門螺桿菌: HP感染與慢性胃炎的關(guān)系符合Koch提出的必要條件。85%-90%的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃粘膜有HP感染,以胃竇為主,與胃內(nèi)炎癥分布一致,根除HP可使胃粘膜炎癥消退,動(dòng)物模型已證實(shí)HP感染可引起胃炎。機(jī)制:HP鞭毛,黏附素,尿素酶,空泡毒素(VacA),細(xì)胞毒素相關(guān)基因(cagA)等直接損傷胃粘膜,HP誘導(dǎo)上皮細(xì)胞稀放IL-8,誘發(fā)炎癥反應(yīng),HP通過抗原模擬或及交叉抗原誘發(fā)免疫反應(yīng),損傷胃上皮細(xì)胞。慢性胃炎病因及發(fā)病機(jī)制HP感染所致慢性胃炎的演變:長期感染,部分患者可有胃粘膜萎縮和化生,在不同國家及地區(qū)存在很大差異,與胃癌發(fā)病率差異平行。HP感染
8、后胃粘膜萎縮和腸化生的發(fā)生是HP,宿主(遺傳)和環(huán)境因素三者協(xié)同作用的結(jié)果。慢性胃炎病因及發(fā)病機(jī)制 2自身免疫機(jī)制和遺傳因素A型胃炎(自身免疫性胃炎,胃體萎縮為主):壁細(xì)胞抗體(PCA)和內(nèi)因子抗體(IFA),導(dǎo)致胃酸缺乏和維生素B12吸收不良致惡性貧血??砂槠渌陨砻庖咝约膊。虮炯谞钕傺祝遵帮L(fēng)),惡性貧血具有遺傳背景。胃竇為主的萎縮性胃炎遺傳性不明顯。慢性胃炎病因及發(fā)病機(jī)制3.飲食和環(huán)境因素長期HP感染發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化生。胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生率存在很大地區(qū)差異,并與地區(qū)間胃癌發(fā)病率差異相平行。胃黏膜萎縮和腸化生及胃癌的發(fā)生除HP外,與飲食中高鹽,缺乏新鮮蔬菜水果密切相關(guān)。慢性胃炎
9、病因及發(fā)病機(jī)制4.其他十二指腸液反流:幽門擴(kuò)約肌功能不全和吸煙,導(dǎo)致膽汁,胰液和腸液反流胃,產(chǎn)生炎癥,糜爛,出血和粘膜上皮化生性變化等。胃粘膜損傷因子:外源性因素,如粗糙食物或刺激性食物,酗酒,高鹽飲食,長期服NSAIDs等藥物,可長期損傷胃粘膜,導(dǎo)致炎癥持續(xù)不愈。 慢性右心衰竭,肝硬化門脈高壓致胃粘膜淤血缺氧,這些可各自或與HP感染協(xié)同作用。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎病理損傷和修復(fù)作用的結(jié)果組織學(xué)表現(xiàn)炎癥,萎縮和化生,反應(yīng)性增生,胃小凹上皮過形成,粘膜肌增厚,淋巴濾泡形成 纖維組織增生。對5種形態(tài)學(xué)變量(HP,炎癥,活動(dòng)性,萎
10、縮和化生)程度分級(無,輕度,中度,重度),異型增生(輕度,中度,重度)。慢性胃炎病理腸化生:胃固有腺體為腸腺樣腺體所代替,分小腸型和大腸型,完全型和不完全型。異型增生:胃上皮或化生的腸上皮在再生過程中發(fā)生發(fā)育異常,表現(xiàn)為細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂。慢性胃炎病理HP感染胃竇密度比胃體高,慢性感染后一般要一年或更長時(shí)間才能完全消失,中性粒細(xì)胞提示感染存在。固有腺體萎縮出現(xiàn)胃粘膜血管網(wǎng)顯露,大腸型或不完全型腸化與胃癌關(guān)系密切,內(nèi)鏡下異型增生可發(fā)生于隆起,平坦和凹陷病變中,被視為胃癌的癌前病變。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎臨床表現(xiàn)70%
11、-80%無癥狀。非特異性的消化不良,如上腹不適,飽脹,鈍痛,燒灼痛,食欲不振,噯氣,反酸,惡心。癥狀有無和嚴(yán)重程度與慢性胃炎內(nèi)鏡所見和組織病理學(xué)分級無明顯相關(guān)性??捎猩细馆p度壓痛,糜爛者有上消化道出血。惡性貧血常有疲軟,舌炎和輕微黃疸。體征可有上腹輕壓痛。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1. HP檢測侵入性:快速尿素酶實(shí)驗(yàn),組織學(xué)檢查,粘膜涂片染色鏡檢,微需氧培養(yǎng)和多聚酶鏈反應(yīng)監(jiān)測。非侵入性:C13或C14-尿素呼氣實(shí)驗(yàn),糞便HP抗原檢測和血清學(xué)試驗(yàn)。慢性胃炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查2血清胃泌素:正常值1000ng/L。 胃蛋
12、白酶原和(或)胃蛋白酶原/:胃竇萎縮時(shí)正常,胃體粘膜萎縮時(shí)下降。慢性胃炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3胃液分析:淺表性胃炎正?;蛟龈?,萎縮性 胃炎B型正?;虻退?,A型減低。4自身抗體:A型萎縮性胃炎PCA陽性,IFA陽 性率比PCA低。5血清維生素B12濃度和維生素B12吸收試驗(yàn):正常維生素B12濃度300-900ng/L,200ng/L提示維生素B12缺乏,Schilling試驗(yàn)?zāi)軝z測維生素B12吸收情況。維生素B12和內(nèi)因子缺乏提示惡性貧血的診斷。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎診斷主要依賴內(nèi)鏡及胃粘膜活檢組織學(xué)檢查。HP有利于病因診斷,A型
13、萎縮性胃炎應(yīng)測胃泌素和自身抗體。內(nèi)鏡檢查:悉尼分類將胃炎的內(nèi)鏡診斷定為7種:充血滲出性,平坦糜爛性,隆起糜爛性,萎縮性,出血性,反流性和皺襞增生性胃炎。國內(nèi)分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎伴糜爛,膽汁反流。淺表性胃炎內(nèi)鏡診斷為紅斑,粘膜粗糙不平,出血斑,萎縮性胃炎內(nèi)鏡診斷為粘膜呈顆粒狀,血管顯露,色澤灰暗,皺襞細(xì)小。慢性胃炎診斷 組織病理學(xué)檢查活檢取材:3-5塊,病理診斷報(bào)告:部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度(病理)。 慢性胃炎診斷 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后慢性胃炎治療消除或削弱攻擊因子增強(qiáng)胃粘膜防御 動(dòng)力促動(dòng)劑中藥其他 治療消除或削弱攻擊因子根除H
14、P抑酸或抗酸治療 針對膽汁反流,服用NSAIDs等相應(yīng)治療和處理消除或削弱攻擊因子抗HP指征 a有明顯異常(指胃粘膜糜爛,萎縮,腸化或不典型增生)的慢性胃炎。 b有胃癌家族史者。 c伴糜爛性十二指腸炎者。 d癥狀明顯,常規(guī)治療療效差。方案:7天療程 a. 三聯(lián)療法:PPI(RBC)+兩種抗生素(克拉霉素,阿莫 西林,甲硝唑,呋喃唑酮)。 b. 四聯(lián)療效:PPI+RBC+兩種抗生素。治療后復(fù)查:治療完成后4周根除治療對象(第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告)H. Pylori 陽性疾病 必 須 支 持 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛 慢性胃炎伴消化不
15、良癥狀 計(jì)劃長期使用NSAID 胃癌家族史 不明原因缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) 其他H. pylori相關(guān)性胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier?。?個(gè)人要求治療 初治使用三聯(lián)方案者,初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率,10天療法優(yōu)于7天,14天優(yōu)于10天,可根據(jù)情況適當(dāng)延長療程 新治療方案 序貫療法 (PPI+阿莫西林5d療程,繼PPI+克拉霉素+甲硝唑或替硝唑5d療程)以PPI三聯(lián)為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法 PPI+BMT四聯(lián)療法作為一線治療方案用喹諾酮類藥物(左氧氟沙星或莫西沙星)代替克拉霉素的PPI三聯(lián)療法含呋喃唑酮
16、的治療方案 消除或削弱攻擊因子抑酸或抗酸治療 抗酸劑:氫氧化鋁,氫氧化鎂及其復(fù)方制劑。H2受體拮抗劑:西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁,尼扎替丁等。質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑,蘭索拉唑,潘托拉唑,雷貝拉唑,埃索美拉唑等。消除或削弱攻擊因子針對膽汁反流,服用NSAIDs等相應(yīng)治療和處理動(dòng)力促進(jìn)劑:嗎丁啉,莫沙必利,伊托必利。米索前列醇,PPI可減輕NSAIDs對胃粘膜的損害。慢性胃炎治療增加胃粘膜防御兼有抗HP作用:膠體鉍劑,德諾 ,麗珠得樂。兼有抗酸和膽鹽吸收作用:鋁碳酸制劑,達(dá)喜單純胃粘膜保護(hù)作用:硫糖鋁,麥茲林,施維舒,米索前列醇,膜固思達(dá)等。慢性胃炎治療動(dòng)力促進(jìn)劑適用于上腹飽脹,早飽等癥狀藥物:
17、嗎丁啉,莫沙比利,依托比利,甲氧氯普胺等。慢性胃炎治療異型增生異型增生是癌前病變,輕至中度異型增生除積極治療外,關(guān)鍵在于定期隨訪。重度異型增生宜予預(yù)防性手術(shù),也可內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)。慢性胃炎治療其他抗抑郁藥,鎮(zhèn)靜藥。維生素B12。抗氧化劑(維生素C,維生素E,-胡蘿卜素和微量元素):可清除HP感染炎癥所產(chǎn)生的氧自由基和抑制胃內(nèi)亞硝酸胺形成,預(yù)防胃癌有一定作用。慢性胃炎治療中藥辨證施治,與西藥聯(lián)合應(yīng)用。 慢性胃炎定義 流行病學(xué)分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷 治療預(yù)后 預(yù)后多數(shù)慢性胃炎是HP相關(guān)性胃炎,可持續(xù)存在,少數(shù)發(fā)展萎縮,合并腸化和不典型增生。根除HP補(bǔ)充抗氧化劑可逆轉(zhuǎn)上述進(jìn)展,絕少數(shù)重度萎縮性胃炎可發(fā)展胃癌。15%-20%HP相關(guān)性胃炎可發(fā)展消化性潰瘍。 特殊類型胃炎感染性胃炎化學(xué)性胃炎Menetrier病其他特殊類型胃炎感染性胃炎機(jī)體免疫力下降(艾滋病患者,長期使用免疫抑制劑,嚴(yán)重疾病晚期)。各種細(xì)菌,真菌和病毒。急性化膿性胃炎:溶血性鏈球菌,金黃色葡萄球菌,大腸桿菌感染所致,可穿孔需外科手術(shù)。特殊類型胃炎化學(xué)性胃炎多見于膽汁反流,長期服用NSAID或其他胃粘膜損害的物質(zhì),胃大部切除術(shù)后十二指腸液反流所致的殘胃炎,吻合口炎。治療:促動(dòng)力藥和吸附膽汁藥,嚴(yán)重者作
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