內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心臟瓣膜病

1、心臟瓣膜病valular heart disease講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展概念由于炎癥、粘液樣變、退行性變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全。 心室、主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，導(dǎo)致房室瓣、半月瓣繼發(fā)性關(guān)閉不全。最常見(jiàn)的病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病。 風(fēng)濕性炎癥致瓣膜損害 發(fā)病率 40歲多見(jiàn) 成人1.92.9%，兒童0.42.7%(70年代） 0.251.1%(80年代） 炎癥 粘液樣變

2、退行性變 狹窄 先心 瓣膜結(jié)構(gòu)異常 瓣膜 關(guān)閉不全 缺血性壞死 （瓣葉、環(huán)、腱索、乳頭?。?創(chuàng)傷第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄病因和病理生理 病因風(fēng)濕性：風(fēng)濕熱史；鏈球菌感染（扁桃體、咽峽炎） 急性風(fēng)濕熱后約2年 形成二窄 急性風(fēng)濕熱后約10年 形成二閉 發(fā)病率 單純二窄占25%，二窄+二閉占45%先天性畸形老年人二尖瓣瓣環(huán)鈣化累及環(huán)下和瓣葉病理 瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化 交界處瓣葉游離緣粘連、融合 二尖瓣開(kāi)放受阻 腱索、乳頭肌融全，增厚、縮短 瓣口面積 ， LA LV血流受阻 LA壓 LA增大、附壁血栓 肺血管壁增厚 肺A壓 右室肥厚 壓力病理生理 二尖瓣狹窄對(duì)左房壓和心排血量的影響 二尖

3、瓣口面積 二尖瓣跨瓣壓 LAMP 心排血量 CO Rest Exercise正常人 46cm2 5mmHg輕度狹窄 2cm2 正常 正常，輕重度狹窄 1cm2 20mmHg 25mmHg 正常 不能增加 or PLA升高對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響 PLA 肺VP 肺cap 壓 肺A、V內(nèi)膜增生，中層肥厚 PA管腔變小 肺血管阻力 肺瘀血 肺水腫PA壓升高對(duì)RV的影響 PA壓 RV后負(fù)荷增加 RV肥厚擴(kuò)張 RVF臨床表現(xiàn) 癥狀 二尖瓣口面積1.5cm2呼吸困難 休息 端坐 陣發(fā)性夜間呼吸困難咯血 咯鮮血 支氣管V 體V、肺V、支氣管V出血 血絲痰 伴陣發(fā)性夜間呼吸困難 急性肺水腫 肺梗塞 咯血 體征二

4、尖瓣面容聽(tīng)診 心尖區(qū) S1亢進(jìn)，開(kāi)瓣音，DM隆隆樣中晚期震顫 P2亢進(jìn)、分裂 肺A瓣區(qū)舒張晚期哈氣樣雜音（短促） Graham Steel PA高壓，RV擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)室和其它檢查X-ray LA、RV大，主A結(jié)小，肺瘀血、肺水腫 Kerleys B線ECG LA大，二尖瓣型P波 PII0.12s，切跡 雙峰 V1ptf-0.04mm.s RV肥厚二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大 胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2UCG M型 EF斜率下降，A峰消失，前葉呈城墻樣， 后葉與前葉同向運(yùn)動(dòng) 二維超聲 瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度 Dopple血流速度 跨瓣壓

5、差、瓣口面積心導(dǎo)管技術(shù)M型見(jiàn)“城垛樣”改變1.二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變;2.主動(dòng)脈瓣黏連狹窄;3.左房?jī)?nèi)云霧狀影診斷鑒別診斷心尖區(qū)DM 先心（VSD、 PDA）甲心、貧血 雜音短促后有S3 Austin Flint雜音 嚴(yán)重主閉 LA粘液瘤并發(fā)癥AF急性肺水腫血栓栓塞RVFSBE肺部感染 預(yù)后治療一般治療 預(yù)防風(fēng)濕熱 長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U，肌注 1次/月 預(yù)防感染 SBE 限制活動(dòng) 限制鈉鹽、利尿劑、 受體阻滯劑擴(kuò)張V血管大咯血急性肺水腫AF 急性 快速洋地黃、受體阻滯劑、電復(fù)律 慢性AF 1年電復(fù)律 地高辛0.1250.25mg qd 華法令、阿斯匹林抗凝治療RVF 利尿劑、地高辛機(jī)械性緩

6、解二尖瓣梗阻 瓣口面積1.5cm2 有癥狀 PBMV 閉式分離 直視分離 換瓣二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全 病因、病理瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、受損 慢性風(fēng)心病二尖瓣脫垂：瓣葉海綿層粘液樣物質(zhì)侵犯纖維層 瓣葉松弛冗長(zhǎng)，腱索細(xì)長(zhǎng)、瓣環(huán)擴(kuò)大，粘液樣變遺傳性結(jié)締組織病冠心病 6871%有二閉腱索斷裂二尖瓣環(huán)和環(huán)下部分鈣化、退行性病感染性心內(nèi)膜炎、贅生物破壞瓣葉、瓣葉穿孔LV顯著擴(kuò)大其它：先心、SLE、類風(fēng)關(guān)、心肌病 急性腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎 瓣葉毀損 腱索斷裂AMI致乳頭肌急性缺血、梗塞、破裂創(chuàng)傷 二尖瓣器破裂人工瓣膜開(kāi)裂病理生理急性二尖瓣返流 LA、LV容量負(fù)荷 LV急性擴(kuò)

7、張 PLV PLA 肺瘀血、急性肺水腫 LVF PA高壓 RVF 慢性二尖瓣返流 LVDV LV心搏量CO EF LA順應(yīng)性 LA大 PLA LVDP 但不明顯 肺瘀血、急性肺水腫 LVF PA壓 RVF 臨床表現(xiàn) 癥狀急性：輕度二尖瓣返流 勞力性呼吸困難 重度 急性肺水腫 休克慢性：主要因CO 軟弱、乏力 風(fēng)心：首次風(fēng)濕熱 20年 出現(xiàn)癥狀 二脫：較輕 胸痛、心悸、乏力、頭昏、LVF 體征慢性 心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，向左下移 心音：心尖S1減弱，S2分裂，S3全收縮期SM伴震顫，向左腋下傳導(dǎo)急性 心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，P2亢進(jìn)，心尖區(qū)S3，S4實(shí)驗(yàn)室檢查X-ray LA、LV大，肺瘀血、肺水腫

8、ECG LA大，LVH、ST-T改變UCG：M超 Dopple 探及二尖瓣返流面積 4cm2;48cm2; 8cm2ECT: EFLV造影：見(jiàn)二尖瓣返流彩色多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖診斷、鑒別診斷鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全：雜音位于胸骨左緣4、5肋間VSD：胸骨左緣4、5、6肋產(chǎn)間SM伴震顫胸骨左緣收縮期噴射性雜音 并發(fā)癥：AF、SBE、體循環(huán)栓塞、心衰二脫并發(fā)：SBE、腦血栓、心律失常、猝死、腱索斷裂 預(yù)后急性：死亡率高慢性：內(nèi)科治療5年生存率80%，10年60%治療 急性降低肺V壓 SwanGans導(dǎo)管監(jiān)測(cè)硝普鈉靜滴，擴(kuò)張小A、小V，降低前后負(fù)荷，

9、改善肺瘀血 慢性內(nèi)科治療：預(yù)防感染，控制是心室率，抗凝，控制心衰（洋地黃，限鈉，利尿血管擴(kuò)張劑）外科治療：換瓣，二尖瓣修復(fù)術(shù)第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理風(fēng)心病先天性畸形 先天二葉瓣鈣化 狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣狹窄：?jiǎn)稳~瓣 二葉瓣、三葉瓣交界處融合老年性退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄其它：SBE、SLE、類風(fēng)關(guān)病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口3cm2，1cm2 LVSP進(jìn)行性LV壁肥厚，SBP射血時(shí)間 心肌耗氧LVH 心肌Cap密度相對(duì)舒張期心腔內(nèi)壓力 壓迫心內(nèi)膜下冠狀A(yù)LVEDP AO-LV壓差 冠脈灌注 心肌缺血臨床表現(xiàn) 癥狀呼吸困難心絞痛暈厥 Ex 外周血管擴(kuò)張 CO Ex 心肌缺氧缺血加重

10、 Ex LVSP 外周血管阻力 CO 心律失常 體征心音：S1正常，A2減弱雜音：主A瓣區(qū)粗糙、噴射性SM，伴震顫，向頸部放射其它實(shí)驗(yàn)室和其它檢查X-ray LV大、 LA，升主A根部狹窄后擴(kuò)張ECG LVH+ST-T改變、LAH、AVB、室內(nèi)阻滯UCG心導(dǎo)管診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷 先心主A瓣口上狹窄 先心主A瓣口下狹窄 肥厚型梗阻性心肌病 二閉、三閉 并發(fā)癥心律失常：Af、室性心律失常、AVB猝死SBE體循環(huán)栓塞心衰LVF胃腸道出血 預(yù)后 多無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀后平均壽命3年，心絞痛5年，LVF 2年 暈厥3年治療 內(nèi)科治療預(yù)防SBE避免劇烈體力活動(dòng)控制心律失?？刂菩慕g痛控制心衰、限鹽、洋地

11、黃 外科治療換瓣分離術(shù)球囊成形術(shù) 再狹窄率高主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因、病理 慢性主A瓣疾病 風(fēng)心病 2/3主閉由風(fēng)心所致 感染性心內(nèi)膜炎 先心 主A瓣粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎主A根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大 梅毒性主動(dòng)脈炎 馬凡綜合征 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性升主A擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化急性 感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷 主A夾層分離 人工瓣膜破裂病理生理 急性主A 返流 LV LV容量負(fù)荷 LA壓力 肺瘀血肺水腫 慢性LVOV 長(zhǎng)期有適應(yīng)性晚期 LV收縮功能 LVF LVH 心肌耗氧 心肌缺血 心功能惡化 AODP 冠脈灌注臨床表現(xiàn) 癥狀急性：輕 無(wú)癥狀 重 LVH 、低血壓慢性： 早期CO 心前區(qū)不適、頭部

12、搏動(dòng)感 LVH、心絞痛 晚期 LVH 心絞痛體征 慢性SBP DBP 脈壓升高難度 周?chē)苷鳎c(diǎn)頭征、水沖脈、股A槍擊聲、Duroziez征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征）心尖搏動(dòng)向左向下移心音：心尖S1 S3雜音：輕度返流 舒張?jiān)缙谶f減型 中重度返流 全舒張期、粗糙 高調(diào)哈氣樣伴震顫 瓣葉脫垂撕裂 樂(lè)性雜音雜音位置：主動(dòng)脈瓣原發(fā)性損害胸骨左緣第3肋間升主A擴(kuò)張引起 胸骨右緣第2肋間重度返流心尖區(qū)聞及DM、Austin-Flint雜音 急性SBP、DBP 、脈壓正常，無(wú)周?chē)苷鱏1 S3 P2雜音調(diào)低實(shí)驗(yàn)室及其它檢查X-ray 急性 心臟大小正常，肺瘀血、肺水腫征 慢性 LV大 LA大 升主A繼發(fā)性擴(kuò)張

13、ECG LVH+勞損 早搏UCG M超 Dopple探及主A瓣返流ECT：EFMRI 測(cè)定返流量分?jǐn)?shù)主A造影 返流征 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷 Graham Steel雜音 嚴(yán)重肺A高壓伴肺A擴(kuò)張 肺A瓣關(guān)閉不全Austin Flint雜音 嚴(yán)重主閉 主A瓣返流 相對(duì)性二窄并發(fā)癥：SBE、室性心律失常、心衰預(yù)后治療 急性外科治療：換瓣、修復(fù)內(nèi)科治療：SwanGans監(jiān)測(cè)、硝普鈉靜滴 SBE 在抗生素710后手術(shù) 慢性內(nèi)科治療 預(yù)防SBE 預(yù)防風(fēng)濕熱 梅毒主

14、A炎，用青霉素1療程 DBP 90mmHg應(yīng)用降壓藥 輕、中度返流限制活動(dòng) 心衰 洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 心絞痛 消心痛 心律失常外科治療 換瓣術(shù) 修復(fù)術(shù)第三節(jié) 三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病三尖瓣狹窄病因、病理和病理生理風(fēng)心病最常見(jiàn)，病理改變同二窄，但較輕，單獨(dú)存在少，占風(fēng)心15%，診斷僅5%常伴三閉，二尖瓣、主A瓣損害三尖瓣跨瓣壓差（舒張期） 1.9mmHg ,三窄 5mmHg，出現(xiàn)右心衰RV心搏量 不因運(yùn)動(dòng)增加，RV容量正?；蚺R床表現(xiàn) 癥狀心排量低 乏力、體循環(huán)瘀血、腹脹、Af、肺栓塞 體征頸V擴(kuò)張胸骨左下緣三尖瓣開(kāi)瓣音三尖瓣區(qū)時(shí)間短弱的DM隆隆樣伴震顫肝大、腹水、全身腫實(shí)驗(yàn)室和其它檢查X-r

15、ay 心影增大，右心緣見(jiàn)RA，上腔V突出，RA緣距正中線 5cm（RA大）ECG RA大，II、V1 P 2.5mvUCG ：瓣葉增厚、舒張期園拱形 Dopple RV側(cè)“火焰形”射流 心導(dǎo)管術(shù)診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷 風(fēng)心二窄 ASD治療內(nèi)科治療 限鹽、利尿、Af用洋地黃外科治療 瓣口 2.0cm2行分離術(shù)或換瓣術(shù)經(jīng)皮三尖瓣成形術(shù)三尖瓣關(guān)閉不全病因、病理和病理生理功能性三閉 RV擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大 風(fēng)濕病，二窄、先心（肺A瓣狹窄、艾森曼格）、肺心病器質(zhì)性三閉（少見(jiàn)）三尖瓣下移（Ebstein畸形）、風(fēng)心病、三尖瓣脫垂、SBE、冠心病、類癌綜合征、心內(nèi)膜心肌纖維化三尖瓣返流 RV壓力 PV壓力

16、PA壓力 RVF臨床表現(xiàn) 癥狀：乏力、腹脹、水腫、RVF、Af、肺栓塞 體征頸V擴(kuò)張、收縮期搏動(dòng)、SM伴震顫RV高動(dòng)力、沖擊感胸骨左下緣S3三閉雜音胸骨左下緣DM三尖瓣脫垂、喀喇音肝有收縮期搏動(dòng)體循環(huán)瘀血體征實(shí)驗(yàn)室和其它檢查X-ray RA大，RV、上腔V、奇V擴(kuò)大ECG RA大，RBBB、AfUCG ：確診返流 DoppleRV造影：確定三尖瓣區(qū)返流及程度診斷、鑒別診斷治療內(nèi)科治療 RVF、Af需用洋地黃外科治療輕者不需要中度 瓣環(huán)成形術(shù)重度 換瓣術(shù)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因、病理、病理生理繼發(fā)于肺A高壓 肺A干根部擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大風(fēng)心二尖瓣損害、艾森曼格、馬凡氏綜合征肺A瓣關(guān)閉不全 RV容量負(fù)荷

17、PA高壓 RVF臨床表現(xiàn)血管和心臟搏動(dòng) 胸骨左緣第二肋間捫及擴(kuò)大的肺A搏動(dòng)，收縮期、舒張期震顫胸骨左下緣捫有及RV高動(dòng)力性收縮期搏動(dòng)心音：P2 分裂收縮期噴射音 胸骨左緣III級(jí) RVS3、S4雜音： PA 胸骨左緣2、3肋間舒張?jiān)缙趪@氣性高調(diào)遞減型雜音，Graham Steel雜音 無(wú)PA高壓 胸骨左緣2肋間舒張期隆隆樣雜音 肺A擴(kuò)大 RV搏出量 胸骨左緣2肋間收縮期噴射音實(shí)驗(yàn)室和其它檢查X-ray: RV、PA干擴(kuò)大ECG：RVHUCG 診斷和鑒別診斷Graham Steel雜音，與主閉鑒別 治療治療導(dǎo)致肺A高壓的原發(fā)病為主緩解二窄的梗阻肺A瓣返流 換瓣第四節(jié) 多瓣膜病病因 一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜風(fēng)心病 最常見(jiàn)粘液樣變同時(shí)累及二尖瓣、三尖瓣不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害病理生理嚴(yán)重?fù)p害掩蓋