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1、呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷(一)檢查技術(shù)及影像學(xué)表現(xiàn)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科第一節(jié)檢查方法及臨床應(yīng)用一、X線檢查透視拍片:普通X線,CR,DR 正位(后前位,posterior anterior view) 側(cè)位(lateral view)臨床應(yīng)用:體檢 胸部疾病的初診 隨訪和療效評(píng)估限制:重疊影像 密度分辨力低二、CT平掃(窗顯示技術(shù)與HRCT)增強(qiáng)掃描:方法 應(yīng)用:肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊的定性 縱隔淋巴結(jié)的觀察 肺門腫塊對(duì)大血管的影響 肺動(dòng)脈栓塞性疾病 肺血管畸形性病變多層螺旋CT掃描:各向同性;掃描速度更快; 臨床應(yīng)用范圍增大;輻射劑量減低臨床應(yīng)用:鑒別肺內(nèi)腫塊的性質(zhì) 顯示支氣管阻塞及其原因 觀察
2、支氣管擴(kuò)張 肺內(nèi)彌漫性病變的觀察 肺氣腫的病理類型 縱隔淋巴結(jié)腫大 胸膜病變限度 常見病TB、炎癥和不典型ca的鑒別 彌漫性疾病的定性困難 某些胸膜病變?nèi)?、US臨床應(yīng)用:胸膜及胸膜腔疾病 胸壁疾病 縱隔病變 引導(dǎo)穿刺優(yōu)點(diǎn): 方便、快捷、實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)限制:對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變觀察效果差 臨床多數(shù)依賴于診斷報(bào)告四、MRI平掃、增強(qiáng)優(yōu)點(diǎn):流空效應(yīng) 多方位成相 多參數(shù)成像 無輻射臨床應(yīng)用:主要應(yīng)用于縱隔疾病的診斷; 對(duì)于某些疾病判斷其侵襲性有獨(dú)到之處限度:肺部疾病和骨骼部分顯示差呼吸系統(tǒng)疾病影像檢查程序首選簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)的檢查方法診斷一經(jīng)確立,無須進(jìn)一步檢查根據(jù)疾病診斷和治療的要求選擇目前臨床上主要是X線檢查
3、和CT第二節(jié)正常胸部影像學(xué)表現(xiàn)一、正常X線表現(xiàn)骨骼 1、肋骨 肋軟骨不顯影,20歲以后發(fā)生鈣化而顯示。第一肋先鈣化,之后自下而上依次鈣化,肋骨的先天變異:頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合 2、鎖骨 3、肩胛骨 4、胸骨 胸骨柄、胸骨體、劍突 5、胸椎軟組織 1、胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺折 鎖骨上皮膚皺折是鎖骨上緣厚度35mm的軟組織影 2、胸大肌 3、女性乳房與乳頭 4、伴隨陰影 胸膜在肺尖部反折所形成的軟組織陰影12正常胸廓(骨骼)胸廓骨骼(線圖)頸肋(圖)叉狀肋(圖)軟組織(線圖)軟組織(圖)氣管和支氣管 氣管: 長(zhǎng)度1013cm,寬度1.52cm 支氣管:葉、段、亞段終末細(xì)支氣管肺 肺野:內(nèi)、中、
4、外帶;上、中、下野 肺尖部;鎖骨下區(qū) 肺葉:解剖概念,有胸膜為界 右肺3葉,左肺2葉 肺葉在胸部正側(cè)位上的投影 肺段:無解剖屏障,與肺段支氣管同名 肺段在胸部正側(cè)位上的投影20支氣管及其分支 右 肺 左 肺上葉 1 尖支 上葉 上部 2 后支 12尖后支 3 前支 3 前支 中間支氣管 舌部中葉 4 外支 4 上支 5 內(nèi)支 5 下支下葉 6 背支 下葉 6 背支 7 內(nèi)基底支 78 前內(nèi)基底支 8 前基底支 9 外基底支 9 外基底支 10 后基底支 10 后基底支21支氣管樹示意圖23肺 野上野中野下野內(nèi)帶中帶外帶正常胸片( 線圖) 兩肺段的命名 右肺 左肺上葉 1、尖段 上葉 上部 2、
5、后段 1+2尖后段 3、前段 3、前段中葉 4、外段 舌部 5、內(nèi)段 4、上段下葉 6、背段 5、下段 7、內(nèi)基底段 下葉 6、背段 8、前基底段 7+8前內(nèi)基底段 9、外基底段 9、外基底段 10、后基底段 10、后基底段葉間胸膜(示意圖)葉間胸膜(圖)肺門:由出入肺的大血管、支氣管及淋巴構(gòu)成,位于兩肺的中野、內(nèi)帶,左肺門略較右肺門高月12cm。正常右下肺動(dòng)脈干寬度小于15mm。肺紋理:自肺門向外呈輻射狀分布的樹枝狀影。主要由肺動(dòng)脈、支氣管和淋巴形成。正常時(shí)下肺野較上肺野明顯,右下肺較左下肺明顯。縱隔 兩肺之間、胸椎之前、胸骨之后。內(nèi)含心臟、大血管、氣管與支氣管、神經(jīng)、淋巴和脂肪等。30肺門
6、(hilum of lung) 肺門影是肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總合投影,通常左肺門比右肺門高12cm31肺門組成右肺門上部由上肺靜脈干、上肺動(dòng)脈及下肺動(dòng)脈干后回歸支構(gòu)成,外緣是上肺靜脈的下后靜脈干。下部是右下肺動(dòng)脈干左肺門上部是左肺動(dòng)脈弓,下部是左下肺動(dòng)脈及其分支側(cè)位:兩側(cè)肺門大部重疊,右肺門略偏前,似一尾巴拖長(zhǎng)的逗號(hào),前緣為上肺靜脈,后上緣為左肺動(dòng)脈弓,拖長(zhǎng)的尾巴由兩下肺動(dòng)脈干構(gòu)成肺門角:右肺門上、下兩部相交形成的較鈍夾角32肺紋理(lung marking)概念: 肺紋理由肺動(dòng)脈、肺靜脈組成,主要是肺動(dòng)脈及其分支33正常肺門投影示意圖34正常肺門及肺紋理縱隔的影像學(xué)分區(qū)(9分區(qū)
7、法):氣管、升主動(dòng)脈、心臟之前,胸骨之后為前縱隔;食管之后為后縱隔;前二者之間即中縱隔。胸骨角與T4下緣之連線、肺門下緣水平線將縱隔分為上、中、下區(qū)??v隔分區(qū)的意義胸膜 正常情況下多不顯示,胸膜反折處有時(shí)可顯影。 斜裂投影:前肋膈角23cm處與T4之連線 水平裂投影:斜裂的中點(diǎn)連水平線36縱隔(mediastinum) 1、主要結(jié)構(gòu) 心臟、大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經(jīng)、脂肪及胸腺等結(jié)構(gòu)和組織。 2、縱隔的分區(qū) 三分區(qū)法:前縱隔位于胸骨之后,心臟、升主動(dòng)脈及氣管之前的狹長(zhǎng)三角區(qū)。中縱隔相當(dāng)于心臟、主動(dòng)脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的區(qū)域。食管以后及胸椎旁的區(qū)域?yàn)楹罂v隔。食管前壁為中后縱隔的
8、分界。37縱隔的形態(tài) 形態(tài)受體位和呼吸影響而變化,并且受兩側(cè)胸腔壓力的改變而改變。38縱隔分區(qū)示意圖縱隔分區(qū)(線圖)縱隔分區(qū)及各區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)縱隔內(nèi)主要層面的解剖結(jié)構(gòu) 胸腔入口層面 胸骨柄層面 主動(dòng)脈窗層面縱隔內(nèi)主要間隙的解剖結(jié)構(gòu) 血管前間隙 主肺動(dòng)脈窗 氣管前間隙 隆突下間隙 正常胸部側(cè)位片橫膈 右側(cè)較左側(cè)高12cm,形態(tài)為圓頂狀,內(nèi)前側(cè)高,外后側(cè)低。心膈角與肋膈角 波浪膈 局限性膈膨出橫膈(線圖)局限性膈膨升(圖)波浪膈(圖)二、正常CT表現(xiàn)胸壁 乳房 腋窩 胸壁肌肉 骨骼氣管與支氣管 正常氣管橫斷面呈馬蹄形,后壁為纖維組織,其他部分為軟骨組織,后者40歲以上可發(fā)生鈣化。 大部分段支氣管顯示為管
9、狀結(jié)構(gòu),段以下支氣管大部分顯示為圓或類圓形性透亮影,HRCT顯示尤為清楚。正常支氣管直徑小于并行動(dòng)脈的直徑。肺段和肺小葉 肺段在CT上的投影(主要為解剖分布) 肺小葉:有時(shí)可在HRCT上顯示,大體形態(tài)為多邊形 小葉中心 有小葉動(dòng)脈和細(xì)支氣管 小葉實(shí)質(zhì) 中心周圍為呼吸性細(xì)支氣管和肺泡 小葉間隔 結(jié)締組織,內(nèi)含靜脈和淋巴 支氣管血管束即肺紋理。部分個(gè)體可見墜積效應(yīng)。肺門縱隔 心臟 各房室和心包膜 大血管:主動(dòng)脈、肺動(dòng)靜脈、腔靜脈、無名 動(dòng)靜脈、頸總動(dòng)靜脈、鎖骨下動(dòng)靜脈 淋巴:正常淋巴結(jié)小于1cm 胸腺:位于上縱隔血管前間隙,成年人多為脂肪組織。青少年則為底向大血管面的三角形軟組織影。正常肺間質(zhì)HR
10、CT 三個(gè)相互連通的肺構(gòu)架組織:1、中軸間質(zhì)系統(tǒng)(axial interstitium system)即支氣管血管束周圍2、周邊間質(zhì)系統(tǒng) 又稱為胸膜下(包括肺裂處)間質(zhì)(subpleural interstitium )位于胸膜下,覆蓋于肺表面;次級(jí)肺小葉(secondary lobule)間隔。3、實(shí)質(zhì)間隙之間質(zhì),如肺泡間隔。胸膜 HRCT顯示的更為清楚,厚度均勻的細(xì)線狀影,鄰近為無或乏肺紋理區(qū)。正常不能區(qū)分臟壁層胸膜橫膈 兩側(cè)膈肌腳附著于L1-3椎體的前外側(cè),局部增厚 1 胸廓入口層面此層面相當(dāng)于第二胸椎平面。氣管居中,呈卵圓形低密度影,氣管前方以及兩側(cè)方緊鄰甲狀腺。位于兩側(cè)的還有三對(duì)血管
11、斷面:頸總動(dòng)脈緊貼氣管旁;其后外方為鎖骨下動(dòng)脈;其前方為管徑最大的頭臂靜脈。(進(jìn)入胸廓入口處兩側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈)胸廓入口層面胸廓入口層面2、 胸骨柄層面(五個(gè)血管層面)此層面可見5條血管斷面。氣管右側(cè):偏后為無名A,偏前為頭臂V。 (無名A 為右側(cè)的頸總A和鎖骨下A匯合而成)氣管左側(cè):最前為左頭臂V,稍后為左頸總A, 最后方為左鎖骨下A。此層面多能顯示 左頭臂V自左向右跨越無名A前方,與右頭臂V匯合 成上腔V。 胸骨柄層面 (五個(gè)血管層面) 胸骨柄層面 (五個(gè)血管層面)3 主動(dòng)脈弓層面相當(dāng)于第4胸椎平面。主動(dòng)脈弓從氣管右前方斜向左后方,年長(zhǎng)者可見主動(dòng)脈壁有條狀鈣化影。上腔靜
12、脈呈橢圓形,由兩側(cè)頭臂靜脈匯合而成,位于主動(dòng)脈弓右側(cè)。主動(dòng)脈弓平面主動(dòng)脈弓平面4 主肺動(dòng)脈窗層面此層面相當(dāng)于第45胸椎間隙平面。可顯示上腔V、升主A、降主A、奇V及氣管和食管。主肺動(dòng)脈窗為升主A與降主A之間的透亮帶。氣管前方較粗的圓形高密度影為升主A,胸椎左前方的圓形高密度影為降主A,升主A的右后方為上腔V,奇V位于氣管右后壁,沿氣管右前方走行,形成奇V弓。(奇V始于右側(cè)腰升V)。胸椎的左前方見有食管影,胸椎正前方為氣管,此層面氣管稍擴(kuò)大呈橫橢圓形。主肺動(dòng)脈窗5 氣管分叉層面相當(dāng)于第5胸椎平面??娠@示氣管分叉、左肺A、左右上肺V、升降主A、奇V和上腔V。左肺A由前方向左后外斜行,構(gòu)成縱隔左側(cè)緣
13、,其后端位于左主支氣管外側(cè),為左肺門的主要組成部分??v隔右側(cè)緣從前向后依次為升主A、上腔V、右上葉支氣管。奇靜脈位于脊柱右前方,降主動(dòng)脈位于食管左側(cè)。左肺動(dòng)脈平面左肺動(dòng)脈平面Shanxi OperaEnglish Time1Your major: Med ImagingBasic knowledge: same as those clinical onesWhats a solid groundwork?What role the English play?山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科 右肺動(dòng)脈平面此層面顯示肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈、中間段支氣管、升降主動(dòng)脈、腔靜脈、奇靜脈等結(jié)構(gòu)。升主動(dòng)脈的左側(cè)為
14、肺動(dòng)脈主干,其分出的右肺動(dòng)脈向后行,形成半弧行,穿過上腔靜脈和右側(cè)中間段支氣管之間構(gòu)成右肺門的主要部分。右側(cè)中間段支氣管前緣、上腔靜脈外側(cè)有右上肺靜脈通過構(gòu)成右肺門的前部;右肺動(dòng)脈平面6、左心房層面(主動(dòng)脈根部平面)升主動(dòng)脈根部位于縱隔中央,其左前方為肺動(dòng)脈干根部,構(gòu)成縱隔左緣的前部,右側(cè)為右心房,構(gòu)成縱隔右緣的前部,升主動(dòng)脈根部的后方為左心房,有時(shí)可見肺靜脈匯入左心房。左心房之后有食管、奇靜脈、降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈根部層面主動(dòng)脈根部層面主動(dòng)脈根部層面7 四腔心層面 此層面同時(shí)顯示左右心房及左右心室。升主動(dòng)脈位于四個(gè)房室中間,左心室位于升主動(dòng)脈根部左側(cè),右心室位于前方。左心房位于升主動(dòng)脈根部正后方
15、,右心房位于右側(cè)。左心房?jī)蓚?cè)是雙側(cè)下肺靜脈,是兩肺門的最后下方結(jié)構(gòu)。四心腔平面 8、心室層面縱隔主要由左、右心室構(gòu)成,升主動(dòng)脈根位于諸心腔上部的 中央,右心室位于升主動(dòng)脈的前部,左心室位于升主動(dòng)脈的左側(cè),右心房位于升主動(dòng)脈的右側(cè),左心房位于升主動(dòng)脈的后方。在心臟左緣心室間可見室間溝,形成的小切跡,增強(qiáng)掃描可見室間溝形呈低密度影。在心包外側(cè)有時(shí)可見三角形小突起指向外側(cè),系膈神經(jīng)影。肺韌帶在縱隔外側(cè)呈鳥嘴狀或點(diǎn)狀,左側(cè)顯示率較高。心室層面正常肺段(圖)正常肺段(圖)縱隔內(nèi)重要間隙的CT解剖 血 管 前 間 隙 主 肺 動(dòng) 脈 窗 氣 管 前 間 隙 膈 腳 后 間 隙 隆 突 下 間 隙1 血管前
16、間隙位于前縱隔。胸骨后方。上腔靜脈、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其分支的前方。兩側(cè)為肺組織。其內(nèi)主要為脂肪和結(jié)締組織和頭臂靜脈.胸腺及淋巴結(jié)影。血管前間隙血管前間隙2 主肺動(dòng)脈窗上:主動(dòng)脈弓。下:左肺動(dòng)脈左:左肺。右:下段氣管和食管。前:升主A后:降主A此間隙內(nèi)含淋巴結(jié)、動(dòng)脈韌帶 和喉返神經(jīng),為混雜密度。主肺動(dòng)脈窗平面3 氣管前間隙位于氣管前壁與大血管之間。上至胸廓入口。下達(dá)氣管隆突。右側(cè)為上腔靜脈左前方為主動(dòng)脈弓及其三個(gè)分支其內(nèi)有脂肪組織、淋巴結(jié),是LN結(jié)腫大的好發(fā)部位。血管前間隙氣管前間隙消失4 隆突下間隙上: 隆突 下: 左房,其內(nèi)有食管和奇V 兩側(cè): 左右主支氣管前: 右肺A和左肺V 后: 胸
17、錐錐體4 隆突下間隙隆突下間隙4 隆突下間隙4 隆突下間隙4 隆突下間隙消失5 膈腳后間隙有兩側(cè)隔腳、降主A和胸椎圍成的間隙。降主A的右側(cè)有胸導(dǎo)管和奇V。左側(cè)有半奇V。膈腳起于腰椎前縱韌帶的肌腱,有時(shí)膈腳內(nèi)側(cè)部分呈卵圓形,勿誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。除主動(dòng)脈外,膈腳后間隙內(nèi)其它結(jié)構(gòu)均小于6mm。5 膈腳后間隙縱隔淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)的CT解剖CT顯示縱隔LN較為可靠,正常LN為卵圓形或圓形,90%的可以顯示。CT標(biāo)準(zhǔn)截面直徑 10mm的LN視為正常, 11-14mm視為臨界性增大, 15mm的LN為縱隔LN病理性增大。 20MM的LN 多為惡性或轉(zhuǎn)移性。分布:前縱隔LN結(jié)較多。 氣管旁較少。 心包旁最少
18、。 大?。郝⊥幌翷N結(jié)大。 下氣管右旁LN結(jié)較大。 上氣管旁LN結(jié)小。胸腺位置:血管前間隙,左右兩葉。形狀:似箭頭,尖端指向胸骨。邊緣光滑 或呈波浪狀。10Y 兒童胸腺外緣常隆起。 10Y 外緣常凹陷。20-30Y 密度低于肌肉,外緣平直或凹陷。30-40Y 胸腺密度明顯下降。60Y以上 胸腺幾乎全部為脂肪組織代替, 僅見一些細(xì)纖維索條狀結(jié)構(gòu)。135正常縱隔(正側(cè)位)136 (五)胸膜(pleura) 分為壁層和臟層,其間為潛在的胸膜腔 1、斜裂 2、水平裂137(六)橫膈(diaphragm)由薄層肌腱組織構(gòu)成通常右膈比左膈高12cm與胸壁間形成尖銳的肋膈角,內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角呈圓頂狀,隨呼吸而上下運(yùn)動(dòng),并可見一些正常變異(局限性膈膨 出,波浪膈)138正常橫膈三、正常MR表現(xiàn)目前主要用于縱隔疾病的檢查更易于鑒別血管斷面與腫大的淋巴結(jié)由于可直接多方
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