肌肉疾病診斷和治療

1、關(guān)于肌肉疾病的診斷與治療第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1肌肉解剖生理2病因、分類及臨床特點3進行性肌營養(yǎng)不良4先天性肌病5代謝性肌病目錄CONTENTS第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人體有600多塊肌肉, 重量約占成人 體重的40%骨骼肌是機體運動、能量代謝的主要器官 骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成，肌纖維長2cm-15cm, 直徑7-100um, 肌纖維為多核細胞,肌膜下縱向排列數(shù)千個細胞核 外為漿膜(肌膜) 內(nèi)含肌漿, 肌漿內(nèi)有肌原纖維、縱管、細胞器(線粒體等)一、肌肉解剖生理第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

2、肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列, 由粗肌絲細肌絲組成, 肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶) 兩條Z線間為一個肌節(jié) 粗肌絲含肌球蛋白(myosin),固定于肌節(jié)的暗帶(A帶);細肌絲含肌動蛋白(actin），一端固定于Z線, 另一端伸向暗帶。Z線兩側(cè)僅含細肌絲，稱為明帶(I帶) 靜息狀態(tài)下, 細肌絲兩端相距較遠, 收縮狀態(tài)時Z線兩側(cè)細肌絲向暗帶滑動, 使肌節(jié)縮短第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 收縮蛋白包括： 肌球蛋白 肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白包括 原肌球蛋白(tropomyosin) 肌鈣蛋白(troponin) 伴肌動蛋白(nebulin)在Ca+作用下, 收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完

3、成肌肉收縮&舒張所需能量來自ATP, 由線粒體氧化代謝提供第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、肌肉疾病病因、分類及臨床特征 病因原發(fā)性損傷 遺傳性： 炎性肌?。焊腥拘?、免疫性繼發(fā)性損傷 神經(jīng)源性：脊肌萎縮癥、周圍神經(jīng)病 內(nèi)科疾病合并癥：營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌代謝異常 第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 分類肌細胞膜內(nèi)病變：肌營養(yǎng)不良，先天性肌病線粒體肌病和線粒體腦肌病代謝性肌病肌細胞膜電位異常：離子通道病第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉疾病特點臨床特點肌無力：近端、對稱。最重要、最常見的臨床表現(xiàn)肌萎縮：常落后于肌無力出現(xiàn)肌肉疲勞：休息后可緩解肌張力低下：新

4、生兒、嬰幼兒的重要體征感覺：正常腱反射：明顯無力區(qū)域反射減退或消失第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查疾病特點肌電圖波幅低、多相短棘波纖顫波、正尖波其他實驗室檢查血清CK肌肉活檢基因檢測第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一組遺傳性肌肉變性病, 多有家族史, 1/3患兒散發(fā) 特點: 緩慢進行性加重的對稱性肌無力、肌萎縮，病變累及肢體、軀干、頭面肌, 少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、受累肌肉分布、肌肉假肥大、病程、預(yù)后等分為不同的臨床類型 三、進行性肌營養(yǎng)不良 (progressive muscular dystrophy) 二第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月臨床類型DMD/BMD假肥大型肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良（常顯）LGMD肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯、常隱）CMD先天性肌營養(yǎng)不良（常隱）EDMD Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（性聯(lián)）OPMD眼咽型肌營養(yǎng)不良（常顯）OMD眼型肌營養(yǎng)不良（常顯）DD遠端肌營養(yǎng)不良-遠端肌?。ǔｏ@、常隱）第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DMD和BMD：X-linked R, Xp21, dystrophinDys 跨度2300kb, cDNA 14kb，79 exon,3685aaDys 427kD, 細胞骨架蛋白，分布于骨骼肌&心肌細胞膜質(zhì)膜面, 起細胞支架、抗

6、牽拉、防撕裂作用Dys數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)異常引起肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死 1.假肥大型肌營養(yǎng)不良病因、發(fā)病機制第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月最常見類型, X性連鎖隱性遺傳, 主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰, 無明顯地理或種族差異 Duchenne型肌營養(yǎng)不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD)假肥大臨床表現(xiàn)第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月骨盆帶肌肉無力-走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力-登樓&蹲位站立困難背部伸肌無力-腰椎前凸 Gower征-本病特征性表現(xiàn), 腹肌、髂腰肌無

7、力仰臥位站起須先俯臥位用雙手臂攀附身體直立 翼狀肩胛-前鋸肌、斜方肌無力, 不能固定肩胛內(nèi)緣肩胛游離, 雙臂前推時尤明顯翼狀肩胛腰椎前凸第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Gower征示意圖第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 90%的患兒腓腸肌假肥大(首發(fā)癥狀)-體積增大/堅硬&無力, 也見于臂肌/三角肌/岡下肌/股四頭肌約30%的患兒精神發(fā)育遲滯多伴心肌損害：心律不齊、瓣膜關(guān)閉不全等病程：12歲不能行走；2030歲呼吸和心力衰竭死亡第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 1967年Becker首先報告, 與DMD等位基因病，1/10 肌肉Dys水平正常,

8、但蛋白性質(zhì)改變(良性型) 具有DMD基本特征: X連鎖隱性遺傳, 腓腸肌假肥大, 近端肌無力, 血清CK水平, 肌源性損害EMG 不同點: 發(fā)病(515歲)&死亡年齡較晚,進展慢,12歲仍能行走, 通常不伴心肌受累&認知功能缺損, 預(yù)后較好(2) Becker型肌營養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD)第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助檢查： EMG-典型肌源性損害 血清CK(CK50倍以上), 病程晚期心臟受累, ECG異常 基因檢測病理：肌纖維小圓形，大小不一，分布廣泛； 玻璃樣變，核內(nèi)移，壞死、再生； 間質(zhì)內(nèi)大量脂肪、結(jié)締組織增生填充第

9、十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常染色體顯性遺傳 遺傳缺陷: 4q35, KpnI酶切位點相關(guān)3.3kb重復(fù)片段，正常人10-100次,而患者少于8次2.面肩肱(Landouzy-Djerine)型 (facioscapulohumeral dystrophy) 第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童期至中年期起病, 多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面、肩、臂肌, 常見翼狀肩胛,心臟不受累臨床表現(xiàn)第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 表情肌無力, 眼瞼閉合不全，吹哨、鼓腮困難，斧頭臉逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌、岡上肌、岡下肌, 以及肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌

10、上半部；翼狀肩胛口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘的肌病面容；三角肌、腓腸肌偶見假肥大病情進展緩慢,可向軀干、骨盆帶肌蔓延（20%輪椅）接近正常生命年限臨床表現(xiàn)第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正常或輕度增高 輔助檢查第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 包含一組肌營養(yǎng)不良變異型 常染色體顯性(LGMD1)或隱性遺傳(LGMD2), 散發(fā)病例不少見 LGMD1:AE LGMD2:AH (90%) 病變主要累及肢體近端一般包括: 不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標準, 但表現(xiàn)肢帶肌無力患

11、者 3.肢帶型 (limb-girdle dystrophy）第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1020歲起病 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌、骨盆帶肌幾乎同等程度受累 首發(fā)癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上樓&坐位站起困難 逐漸發(fā)展到肩胛帶肌，可見肌萎縮、抬臂、梳頭困難、翼狀肩胛 病情進展緩慢, 病后平均20年喪失勞動能力第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助檢查EMG &肌活檢均為肌源性損害血清CK明顯ECG正常 第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.先天性肌營養(yǎng)不良先天性肌營養(yǎng)不良 (CMD）是一組異質(zhì)性

12、遺傳性肌肉病，該疾病的分型有十余種，其中的先天性肌營養(yǎng)不良1A型占總CMD的30%-40%，迄今國內(nèi)共報道15例。與編碼 Laminin-2的LAMA2 基因突變有關(guān)生后 6個月內(nèi)起病，生后早期即表現(xiàn)出明顯的肌張力低下，運動發(fā)育遲滯，以端坐延遲、不能扶站就診者居多，最大獲得運動功能多為獨坐血清學(xué)檢查見 CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療糖皮質(zhì)激素 延緩病情進展，改善肺部功能成肌細胞移植（Dys缺陷鼠）基因治療（mini gene）氨基糖甙類藥物治療（影響終止密碼子）干細胞治療 第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Duchenn

13、e型肌營養(yǎng)不良研究進展建立了Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥的誘導(dǎo)型多 能 干 細 胞心 肌 細 胞 模 型。 近 年 來 ，關(guān) 于Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥第51外顯子跳躍治療的臨床研究發(fā)展十分迅速，業(yè)已順利通過和a期臨床試驗，目前正在進行b和期臨床試驗隨機雙盲對照臨床試驗結(jié)果表明氯沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥心臟損害具有同等療效第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、先天性肌病先天性肌病是指出生時或青少年期發(fā)生的肌肉疾病，多數(shù)為遺傳性，多數(shù)進展緩慢，肌肉組織病理、組織化學(xué)或超微病理檢查可發(fā)現(xiàn)諸如軸空、中央核、桿狀體、管狀積聚物等具有特征性的

14、改變。 1.中央軸空病(central core disease) 2.多軸空病或微軸空?。╩ulticore /minicore disease） 3.桿狀體肌?。╮od myopathy） 4.肌管肌病/中央核肌病(myotubular myopathy/ central nuclear myopathy)第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)患兒大多生后即有四肢肌無力和肌張力低下，多以近端受累為主，運動發(fā)育遲緩，多數(shù)患兒身材消瘦，臉型較長，幾乎均有硬腭抬高。常于疾病早期即可見到關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎。腱反射減弱或消失。第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢

15、查血清CK多正?；蜉p微升高。肌電圖正常或肌源性損害。病理分析：無明顯的肌纖維變性、壞死，多數(shù)病例存在肌纖維類型分布異常。第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月線粒體脂質(zhì)糖原五、代謝性肌病 (Metabolic myopathy）四代謝（能量產(chǎn)生）障礙而引起的肌肉功能障礙、肌纖維變性壞死和多臟器系統(tǒng)受累線粒體肌病和線粒體腦肌病（mitochondrial myopathy/ mitochondrial encephalomyopathy)脂質(zhì)沉積病糖原沉積病第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.線粒體腦肌病伴乳酸中毒及卒中樣發(fā)作（mitochondrial encep

16、halomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes, MELAS）臨床特點：青少年發(fā)病，多為突然發(fā)病突發(fā)卒中樣表現(xiàn)，如精神障礙、肢體癱瘓、皮質(zhì)盲、癲癇和嘔吐身材矮小和神經(jīng)性耳聾，不耐疲勞，可能陽性家族史血和腦脊液乳酸增高分子遺傳學(xué)：約80% MELAS病例mtDNA編碼的tRNA亮氨酸基因3243位點AG突變產(chǎn)生ApaI酶切位點第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2.肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維病(myoclonus epilepsy and ragged red fibers, MERRF) 臨床特點： 兒童發(fā)病，可有陽性家族史 肌陣攣；癲癇；共濟失調(diào)；破碎紅纖維 RRF:大量異常線粒體集中在肌細胞中被染成紅色所致分子遺傳學(xué)： 80%90%的MERRF患者mtDNA的tRNALys (賴氨酸)基因存在834