美亞旅游保險索賠申請表-優(yōu)保是領先的中文網(wǎng)絡保險與在線投

1、.：.； NUMPAGES 3 2021-10旅游保險索賠懇求表請詳細填寫此表，并連同后頁所列索賠文件于索償事由發(fā)生30天內(nèi)交到以下地址。根據(jù)案情需求，本公司有權要求進一步提供文件和資料。請選擇您的保單購買地： FORMDROPDOWN FORMTEXT 上海浦東新區(qū)世紀大道1589號長泰國際金融大廈5樓，：200122 FORMTEXT 美亞保險北中國區(qū)理賠中心 FORMTEXT ：+8621 - 5830 4642 / +8621 - 3857 8111 FORMTEXT 或 FORMTEXT 廣州市林和中路-146號 天譽花園二期三樓，：510620 FORMTEXT 美亞保險南中國區(qū)理

2、賠中心 FORMTEXT ：+8620 3819 5118 FORMTEXT 被保險人(索賠懇求人)資料保險單號碼 FORMTEXT 姓名 FORMTEXT 身份證/護照號碼 FORMTEXT 性別 / 年齡 / 職業(yè) FORMTEXT 聯(lián)絡 FORMTEXT 手機 FORMTEXT 電郵地址 FORMTEXT 通訊地址/ FORMTEXT 銀行賬戶資料 賠款將經(jīng)過銀行轉帳支付，請務必詳細填寫！戶名 FORMTEXT 開戶銀行必需填寫開戶行所在的省和市 FORMTEXT 賬號 FORMTEXT 懇求賠償事由事故發(fā)生地點 FORMTEXT 事故發(fā)生日期 / 時間 FORMTEXT 請詳細描畫懇求

3、賠償事由 FORMTEXT 證人姓名 FORMTEXT 地址 FORMTEXT 聯(lián)絡 FORMTEXT 假設此次損失可向其他保險公司索賠，請闡明：保險公司 FORMTEXT 保險單號碼 FORMTEXT 索賠工程 FORMTEXT 索賠/已賠付金額 FORMTEXT FORMTEXT 索賠工程 / 索賠文件 / 索賠金額普通索賠文件 (一切索賠均須提供)保險合同或投保單復印件；銀行存折/銀行卡復印件被保險人及其監(jiān)護人的身份證件復印件被保險人與其監(jiān)護人的關系證明復印件如適用護照出入境記錄頁及持有人頁復印件涉及境外旅游需提供由公司出具的出差證明原件涉及商務旅游) 索賠工程 / 索賠文件 / 索賠金

4、額索賠工程索賠文件索賠金額旅程延誤承運人出具的證明原件，注明延誤時間及緣由機票/登機牌、船票原件 行李延誤旅程縮短/取消旅游公司出具的原方案游覽行程安排表及實踐游覽行程導致該次旅程縮短/取消緣由的證明原件包括醫(yī)院出具的證明、死亡證明、傷者/死者與被保險人的關系證明已交的游覽費用正式發(fā)票/收據(jù)原件該次旅程實踐未運用且不可退還的游覽費用的證明隨身財富當?shù)鼐接涗浽?須事故發(fā)生后24小時內(nèi)報警)酒店、承運人等其它相關部門出具的書面證明原件損失物品清單及發(fā)票，詳細列明購買日期及金額維修報價單或收據(jù)原件個人錢財現(xiàn)金/游覽支票/匯票的來源證明， 如兌換單游覽證件遺失重置護照及游覽證件的費用發(fā)票或收據(jù)原件

5、額外支出的游覽及住宿費用發(fā)票或收據(jù)原件 醫(yī)藥補償完好的門、急診病歷、診斷證明原件醫(yī)院簽發(fā)的醫(yī)藥費/住院費收據(jù)原件出院小結、住院清單以及醫(yī)院出具的一切檢查報告單原件每日住院津貼身故保險金警方證明原件(如有)完好的病歷、診斷證明原件 被保險人死亡證及戶籍注銷證明原件受害人的身份證及與被保險人的關系證明原件承繼人承繼權及份額公證書原件殘疾/燒傷保險金警方證明原件完好的病歷、診斷證明原件二級或二級以上醫(yī)院或本公司認可的醫(yī)療機構或司法鑒定機構出具的或原件慰勞探望費探望游覽食宿費用證明被保險人身故或住院證明探望人與被保險人的關系證明家居保證警方/消防報告原件事故現(xiàn)場照片損失清單4. 重新購置或維修發(fā)票原件

6、個人責任警方證明原件(如有)賠償協(xié)議原件 / 判決書、判決書或調(diào)解書原件賠償給付憑證原件顯示不測發(fā)生現(xiàn)場及第三者的財物損失或身體所受的損傷的照片(如有)聲明及授權本索賠懇求表簽署人等謹此聲明，就我等所知所信，以上陳說絕無虛偽和隱瞞。我等明白保險合同的各項規(guī)定，不因美亞財富保險“貴公司代表提供或制備本表或貴公司接受或保管索賠證明，而受任何影響。本索賠懇求表簽署人等授權任何知悉或擁有本人/被保險人之安康情況及病歷或任何治療或咨詢記錄、不測事故細節(jié)及曾為或?qū)楸救?被保險人之診治之醫(yī)生、醫(yī)院、診所、公安部門、保險公司或任何機構、組織或人士，向貴公司或其代理人泄漏有關資料，不得撤回，即使本人/被保險人死亡或喪失民事行為才干，此授權書依然具有法律效能，而本人/被保險人之承繼人及轉讓人也會受本授權書約束。本授權書