浙江省心電圖學(xué)專業(yè)崗位在職培訓(xùn)教材

1、前言 心電圖檢查應(yīng)用于臨床已逾百年，至今仍是臨床醫(yī)學(xué)最重要的輔助檢查之一。尤其在重危患者、急診患者、病情劇變患者和心血管病患者的診斷和救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用，為保護(hù)人類健康和挽救無數(shù)生命作出了卓越貢獻(xiàn)。因而，從事和應(yīng)用心電圖檢查的醫(yī)務(wù)人員既時刻肩負(fù)著重要的職責(zé)，又確實需要接受相應(yīng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。為此，我們組織了一些長期從事臨床實踐和教學(xué)的心血管病專家和心電學(xué)專家編寫了浙江省心電圖學(xué)專業(yè)崗位在職培訓(xùn)教材。本教材重點(diǎn)介紹基層心電圖工作者必須掌握的最基本理論和實際識圖技能，同時也簡略地介紹了若干進(jìn)展，以供讀者聽課和自學(xué)。魯 端 2011年3月12日 編者:（以姓名筆畫為序）葉玲娣浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附

2、屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師劉曉健浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師吳 祥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院教授何方田浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院主治醫(yī)師李忠杰浙江省人民醫(yī)院主任醫(yī)師唐繼志杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授魯 端浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院教授潘大明杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師 HYPERLINK javascript:; o 復(fù)制本帖鏈接 3# 目次第一章心臟電生理基礎(chǔ) 第一節(jié)心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象 第二節(jié)心肌細(xì)胞的電生理特性第二章心電圖基礎(chǔ)知識 第一節(jié)心電產(chǎn)生原理與心向量概念 第二節(jié)心電圖各波的形成第三章正常心電圖 第一節(jié)心電圖的測量方法 第二節(jié)心電圖的各波段命名及正常范圍 第三節(jié)心電圖的分析方法第四章

3、房室肥大的心電圖診斷 第一節(jié)心房肥大 第二節(jié)心室肥大第五章心肌梗死的心電圖診斷 第一節(jié)急性心肌梗死的心電圖基本圖形 第二節(jié)心肌梗死的演變過程和分期 第三節(jié)心肌梗死的定位診斷 第四節(jié)心肌梗死伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 第五節(jié)心電圖診斷急性心肌梗死的若干進(jìn)展第六章快速性心律失常的心電圖診斷 第一節(jié)期前收縮 第二節(jié)陣發(fā)性室上性心動過速 第三節(jié)室性心動過速 第四節(jié)自律性增高性心動過速 第五節(jié)顫動與撲動第七章緩慢性心律失常的心電圖診斷 第一節(jié)緩慢性竇性心律失常 第二節(jié)逸搏及逸搏心律 第三節(jié)緩慢性傳導(dǎo)性心律失常第八章心室預(yù)激的心電圖診斷 第一節(jié)典型心室預(yù)激 第二節(jié)其他心室預(yù)激第九章心律失常的常見電生理現(xiàn)象第一節(jié)文

4、氏現(xiàn)象 第二節(jié)折返激動 第三節(jié)隱匿性傳導(dǎo)第十章心電圖讀片 第一節(jié)心電圖讀片一（何方田） 第二節(jié)心電圖讀片二（葉玲娣） 第三節(jié)心電圖讀片三（劉曉?。┑谝徽?心臟電生理基礎(chǔ)作者:唐繼志 第一節(jié) 心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象一、 心肌細(xì)胞的分類根據(jù)組織學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)，可將心肌細(xì)胞分為兩類。1、普通心肌細(xì)胞 包括心房肌和心室肌細(xì)胞，含有豐富的肌原纖維，具有興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，但一般不具有自律性。這類心肌細(xì)胞具有穩(wěn)定的靜息電位，主要執(zhí)行收縮功能，故又稱為工作細(xì)胞。2、自律細(xì)胞 是一類特殊分化的心肌細(xì)胞，主要包括P細(xì)胞和浦肯野細(xì)胞，組成心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)。這類細(xì)胞除了具有興奮性、傳導(dǎo)性外，大多沒有穩(wěn)定的靜息電

5、位，但可自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮，控制整個心臟的節(jié)律性活動。由于很少含或完全不含肌原纖維，基本不具有收縮功能。 二、心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制心肌細(xì)胞膜內(nèi)外的離子濃度不同（見表1-1-1），安靜狀態(tài)下細(xì)胞膜對不同離子的通透性也不同，這是心肌細(xì)胞跨膜電位形成的主要離子基礎(chǔ)。1、靜息電位 人類心室肌細(xì)胞的靜息電位為90 mV，其形成機(jī)制與靜息時細(xì)胞膜對不同離子的通透性和離子的跨膜濃度差有關(guān)。在靜息狀態(tài)下心室肌細(xì)胞膜上的內(nèi)向整流Ik1通道開放，其通透性遠(yuǎn)大于其他離子通道的同透性，因此，K+順其濃度梯度由膜內(nèi)向膜外擴(kuò)散，造成膜內(nèi)帶負(fù)電，膜外帶正電，從而形成了膜內(nèi)外的電位差。這種在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜內(nèi)

6、外的電位差就稱為膜的靜息電位。此時，心肌細(xì)胞處于極化狀態(tài)。2、動作電位 刺激心室肌細(xì)胞使其興奮，膜內(nèi)外的電位就會發(fā)生突然轉(zhuǎn)變，膜內(nèi)電位由負(fù)電位轉(zhuǎn)變?yōu)檎娢?，而膜外則由正電位轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)電位。這種膜電位的變化稱為動作電位。通常將心室肌細(xì)胞動作電位分為0期、1期、2期、3期、4期五個時相（圖1-1-1）。（1）去極化過程。心室肌細(xì)胞的去極化過程又稱動作電位0期。心室肌細(xì)胞在外來刺激作用下，首先引起部分電壓門控式Na+通道（INa通道）開放和少量Na+內(nèi)流，造成細(xì)胞膜部分去極化。當(dāng)膜電位由靜息水平（ 膜內(nèi)90mV）去極化到閾電位水平（膜內(nèi)70mV）時，細(xì)胞膜上INa通道的開放概率明顯增加，于是Na+順其

7、濃度梯度和電位梯度由膜外快速進(jìn)入膜內(nèi)，使細(xì)胞膜進(jìn)一步去極化，膜內(nèi)電位迅速上升到正電位（30mV）。由于這是一種快INa通道，激活的速度很快，開放時間約1ms，當(dāng)細(xì)胞膜去極到0mV左右時，INa通道就開始失活關(guān)閉。所以，0期很短暫，歷時僅12ms，去極化幅度很大，為120mV。此期相當(dāng)于心電圖上的R波上升支。圖1-1-1 心室肌細(xì)胞跨膜動作電位位相及離子變化示意圖（2）復(fù)極化過程。當(dāng)心室肌細(xì)胞去極化達(dá)到頂峰時，由于INa通道的失活與關(guān)閉，立即開始復(fù)極。但復(fù)極過程緩慢，歷時200300 ms，包括動作電位的1期、2期、3期三個階段。1期：又稱快速復(fù)極初期。此時，快INa通道已經(jīng)失活，但同時激活一過

8、性外向電流（Ito），從而使膜電位從30mV迅速復(fù)極到0mV，歷時約10ms。Ito通道是在膜電位去極化到30mV被激活的，Ito的主要離子成分是K+ ，因此K+負(fù)載的Ito是心室肌細(xì)胞1期復(fù)極化的主要原因。此期相當(dāng)于心電圖上的R波下降支，1期之末為J點(diǎn)。 0期和1期膜電位的變化速度都很快，在動作電位圖形上形成尖峰狀，故把0期和1期合稱為峰電位。2期：又稱平臺期或緩慢復(fù)極期。在1期復(fù)極膜內(nèi)電位達(dá)到0mV左右后，復(fù)極化過程變得相當(dāng)緩慢，在動作電位圖形上形成一平臺，歷時100150ms，是心室肌細(xì)胞動作電位持續(xù)時間較長的主要原因。平臺期的形成主要是由于此時外向的延遲整流鉀電流（IK）和內(nèi)向的L型鈣

9、電流（ICaL）同時存在，兩者處于平衡狀態(tài)所致。此期相當(dāng)于心電圖S-T段。3期：又稱快速復(fù)極末期。在2期復(fù)極末，膜復(fù)極速度逐漸加快，延續(xù)為3期復(fù)極。在3期，細(xì)胞膜復(fù)極速度加快，這是由于此時L型鈣 通道已經(jīng)失活關(guān)閉，內(nèi)向離子流減弱，而K+ 通過平臺期已經(jīng)激活的Ik通道外流，且K+ 外向電流隨時間而遞增。到3期末，外向的Ik1電流也增大，進(jìn)一步加快過程，使膜內(nèi)電位由0mV左右較快地下降到90mV，完成復(fù)極化過程，歷時約100150ms。此期相當(dāng)于心電圖上的T波。從0期去極化開始到3期復(fù)極化完畢就是整個動作電位時間。心室肌細(xì)胞的動作電位時間約200300ms。相當(dāng)于心電圖上的Q-T間期。（3）靜息期

10、。又稱動作電位4期。4期是心室肌細(xì)胞膜復(fù)極化完畢，膜電位恢復(fù)至靜息電位的時期。由于在動作電位期間有Na+ 和Ca2+ 流入細(xì)胞內(nèi)及K+ 外流出細(xì)胞，因此，此期要通過細(xì)胞膜上的Na+- K+ 泵的主動轉(zhuǎn)運(yùn)，將3Na+ 運(yùn)出細(xì)胞外和2K+ 運(yùn)回細(xì)胞內(nèi)。同時通過Na+- Ca2+ 交換體和Ca2+ 泵，將Ca2+ 主動轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外，以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)外各種離子的正常濃度梯度，維持心肌細(xì)胞的正常功能。此期相當(dāng)于心電圖上的T-P（或T-R）段。而自律細(xì)胞如竇房結(jié)P細(xì)胞的動作電位曲線則大不一樣。對自律細(xì)胞而言，動作電位4期稱為舒張期。竇房結(jié)P細(xì)胞舒張期最大復(fù)極電位約為70mV，當(dāng)竇房結(jié)P細(xì)胞4期自動去極化達(dá)到閾

11、電位水平（40mV）時，激活細(xì)胞膜上的L型Ca2+ 通道，Ca2+ 緩慢的流入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致0期去極化，使動作電位緩慢上升至0+20mV，隨即開始復(fù)極，但復(fù)極化過程分不清1、2期，而是從0期直接進(jìn)入3期。這是因為竇房結(jié)P細(xì)胞膜上很少表達(dá)Ito通道和缺乏Ik1通道，其復(fù)極主要依賴Ik通道來完成（圖1-1-2）圖1-1-2 竇房結(jié)P細(xì)胞4期去極化和動作電位發(fā)生示意圖三、 心肌細(xì)胞的電生理類型根據(jù)動作電位的特征及形成原理，可將心肌細(xì)胞分為快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞。1、 快反應(yīng)細(xì)胞 包括心房肌、心室肌、房室束和浦肯野細(xì)胞?？旆磻?yīng)細(xì)胞0期去極化主要與快INa通道開放致Na+內(nèi)流有關(guān)。它們產(chǎn)生的快反應(yīng)動作電位

12、，其靜息電位或最大舒張(復(fù)極)電位大(85mV95mV )，0期去極化速度快，幅度高。2、 慢反應(yīng)細(xì)胞 包括竇房結(jié)細(xì)胞和房室交界區(qū)的細(xì)胞。慢反應(yīng)細(xì)胞0期去極化主要與慢鈣通道開放致Ca2+內(nèi)流有關(guān)。它們形成的慢反應(yīng)動作電位，其最大舒張電位小(約60mV70mV)，0期去極化速度慢，幅度低。第二節(jié) 心肌細(xì)胞的電生理特性 心肌細(xì)胞的生理特性包括電生理特性和機(jī)械特性兩大特性。電生理特性包括自動節(jié)律性、興奮性和傳導(dǎo)性，這些電生理特性都是以心肌細(xì)胞膜的生物電活動為基礎(chǔ)。機(jī)械特性即為收縮性，在很大程度上受電生理特性的影響。一、 自動節(jié)律性自動節(jié)律性是指心肌細(xì)胞在無外來刺激的情況下，能自動發(fā)生節(jié)律性興奮的特性

13、，簡稱自律性。1、心臟起搏點(diǎn) 在生理情況下，心肌的自律性起源于心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律細(xì)胞，不同部位的自律細(xì)胞自律性高低不一。其中竇房結(jié)的自律性最高，約為100次min，房室交接區(qū)約50次min，房室結(jié)及其分支約為40次min，浦肯野細(xì)胞自律性最低約為25次min。正常情況下，由于竇房結(jié)自律性最高，控制了整個心臟的活動，因此竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn)，所形成的心跳節(jié)律稱為竇性心律。其他自律細(xì)胞的自律性較低，通常處于竇房結(jié)的控制之下，其本身的自律性并不表現(xiàn)，故稱為潛在起搏點(diǎn)。在某些病理狀態(tài)下，潛在起搏點(diǎn)控制部分或整個心臟的活動時，就成為異位起搏點(diǎn)。2、影響自律性的因素（1）4期自動去極化速度。4期自

14、動去極化速度快，到達(dá)閾電位的時間縮短，則單位時間內(nèi)發(fā)生興奮的次數(shù)多，即自律性高，反之亦然。4期自動去極化速度為最重要的影響因素。（2）最大復(fù)極電位與閾電位之間的距離。最大復(fù)極電位水平上移，或閾電位下移，均使兩者差距縮小，自動去極化到達(dá)閾電位水平所需的時間縮短，自律性增高，反之自律性降低。二、興奮性興奮性是指心肌細(xì)胞受適當(dāng)刺激后產(chǎn)生動作電位的能力。心肌細(xì)胞興奮性的高低可用刺激閾值的大小來衡量，閾值大表示興奮性低，閾值小表示興奮性高。心臟各部分心肌細(xì)胞的興奮性不同，浦肯野細(xì)胞的興奮性最高，心房肌和心室肌次之，房室結(jié)最低。1、興奮性的周期變化 心肌在每一次興奮過程中，其膜電位就發(fā)生一系列有規(guī)律的變化

15、。在這一過程中，心肌細(xì)胞的興奮性也隨著發(fā)生相應(yīng)的周期性改變（見圖1-2-1）。興奮性的這種周期性變化，使心肌細(xì)胞在不同時期內(nèi)對重復(fù)刺激表現(xiàn)出不同的反應(yīng)能力或特性。(mV)圖1-2-1 心肌細(xì)胞興奮性的周期性變化（1）有效不應(yīng)期。包括絕對不應(yīng)期與局部反應(yīng)期。前者從0期至復(fù)極3期55mV期間，無論用多強(qiáng)的刺激都不引起興奮(此時Na+通道完全失活)；后者從復(fù)極3期55mV到60mV，此期若給予強(qiáng)刺激可產(chǎn)生局部去極化，但不產(chǎn)生動作電位。（2）相對不應(yīng)期。從膜電位60mV到80mV，用閾上刺激可引起動作電位，主要是Na+通道已部分復(fù)活，興奮性有所恢復(fù)，但仍低于正常。（3）超常期。從膜電位80mV到90m

16、V，此時Na+通道已基本恢復(fù)到備用狀態(tài)，其距閾電位較近，易產(chǎn)生興奮，所以若給予心肌一個閾下刺激，就可能引起動作電位，表明心肌的興奮性高于正常，但這時所產(chǎn)生的動作電位幅度較小(因膜電位小)，傳導(dǎo)亦慢。（4）易顫期。在相對不應(yīng)期的最初階段，給予相當(dāng)強(qiáng)度的刺激容易誘發(fā)顫動，故這一時期稱為易顫期(易損期)。心室易顫期相當(dāng)于心電圖上T波頂峰前及后0.030.04s內(nèi)。臨床上給予額外刺激或室性期前收縮落在T波頂峰上，即RonT現(xiàn)象，可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。心房易顫期相當(dāng)于R波降支和S波內(nèi)。病理情況下，心房易顫期可延伸至T波內(nèi)，此時位于T波內(nèi)的房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動。2、影響興奮性的因素興奮產(chǎn)生過

17、程包括靜息電位去極化到閾電位水平以及Na+ 通道（快反應(yīng)細(xì)胞）或Ca2+通道(慢反應(yīng)細(xì)胞)的激活這兩個環(huán)節(jié)。任何能影響這兩個環(huán)節(jié)的因素均能改變心肌細(xì)胞的興奮性。（1）靜息電位或最大復(fù)極電位水平。靜息電位（在自律細(xì)胞則為最大復(fù)極電位）絕對值增大，距離閾電位的差距就加大，故引起興奮所需的刺激強(qiáng)度增大，表現(xiàn)為興奮性降低。反之，興奮性增高。（2）閾電位水平。閾電位水平上移，則與靜息電位或最大復(fù)極電位的差距增大，引起興奮所需的刺激強(qiáng)度增大，興奮性降低。反之則增高。（3）引起0期去極化的離子通道狀態(tài)。引起快、慢反應(yīng)細(xì)胞0期去極化的Na+ 通道和L型Ca2+通道可表現(xiàn)為靜息、激活、和失活三種功能狀態(tài)。Na+

18、 通道（或L型Ca2+通道）是否處于靜息狀態(tài)，是心肌細(xì)胞是否具有興奮性的前提。而正常靜息電位（或最大復(fù)極電位）水平又是決定Na+ 通道（或L型Ca2+通道）能否處于或能否復(fù)活到靜息狀態(tài)的關(guān)鍵。三、傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力，即心肌細(xì)胞某處發(fā)生的興奮，能沿細(xì)胞膜擴(kuò)布到整個細(xì)胞，并通過閏盤擴(kuò)布到相鄰的心肌細(xì)胞，從而引起整塊心肌興奮，這種特性稱為傳導(dǎo)性。1、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)是由不同類型的的特殊分化的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接區(qū)、房室束、左右束支及其分支和浦肯野纖維網(wǎng)（見圖1-2-2）。竇房結(jié)產(chǎn)生的節(jié)律性興奮通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)擴(kuò)布到心房肌和心室肌，通過興奮-收縮耦

19、聯(lián)。引起心房和心室的節(jié)律性收縮。圖1-2-2 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) RA-右心房，RV-右心室，LA-左心房，LV-左心室（1）竇房結(jié)。位于右心房和上腔靜脈連接處，主要含有P細(xì)胞和過渡細(xì)胞。P細(xì)胞是自律細(xì)胞，位于竇房結(jié)中心部位。過渡細(xì)胞位于周邊部位，不具有自律性，其作用是將P細(xì)胞自動產(chǎn)生的興奮性向外傳播到心房肌。 （2）結(jié)間傳導(dǎo)束。簡稱結(jié)間束，位于竇房結(jié)與房室結(jié)之間。結(jié)間束分為前結(jié)間束、中結(jié)間束和后結(jié)間束，其中前結(jié)間束又發(fā)出房間束到達(dá)左心房。結(jié)間束連接房室交接區(qū)，但可有許多纖維（Kent束、James束）越過房室結(jié)形成旁路。多年來，人們就是否存在結(jié)間傳導(dǎo)束一直爭論不休，近二十年來的研究也并未能從形

20、態(tài)學(xué)和細(xì)胞學(xué)的角度證實心房內(nèi)確有由特殊傳導(dǎo)組織構(gòu)成的結(jié)間傳導(dǎo)束存在。 （3）房室交接區(qū)。又稱房室結(jié)區(qū)，主要包括以下三個功能區(qū)：房結(jié)區(qū)。位于心房和結(jié)區(qū)之間，具有傳導(dǎo)性和自律性。結(jié)區(qū)。即傳統(tǒng)意義上的房室結(jié)，具有傳導(dǎo)性，無自律性。結(jié)希區(qū)。位于結(jié)區(qū)與希氏束之間，具有傳導(dǎo)性和自律性。 （4）房室束及左右束支。房室束又稱希氏束，走行于室間隔內(nèi)，在室間隔膜部開始分為左右兩支。右束支較細(xì)，分支少，分布于右心室。左束支較寬呈帶狀在室間隔左側(cè)上1/3與下2/3交界處分出左前分支、左后分支及左間隔支（60%），分布于左心室。房室束及左右束支主要含浦肯野細(xì)胞。 （5）浦肯野纖維。是左右束支的最后分支，由于分支很多，形

21、成網(wǎng)狀，密布于左右心室的心內(nèi)膜下，并垂直向心外膜側(cè)延伸，再與普通心室肌細(xì)胞相連接，其作用是將心房下傳的激動迅速傳播到整個心室。 2、心臟內(nèi)興奮傳播的特點(diǎn) 心臟內(nèi)興奮傳導(dǎo)有兩個特點(diǎn)。 （1）房-室延擱。興奮從竇房結(jié)開始傳導(dǎo)到心室外表面為止，整個心內(nèi)傳導(dǎo)時間約為0.22s。在整個特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)中，房室交接區(qū)激動傳導(dǎo)速度較慢，其中尤以結(jié)區(qū)傳導(dǎo)速度最慢，僅0.02 m/s ,使激動通過房室交接區(qū)時延擱的時間較長，稱為房-室延擱。這一延擱具有生理意義，房-室延擱使心室收縮發(fā)生于心房收縮完畢之后，因而保證了心室的充盈和射血。在正常情況下，房室結(jié)作為心房激動傳入心室的唯一通道，具有心房激動下傳心室和心室激動逆

22、傳心房的雙向傳導(dǎo)功能。 （2）心室的同步收縮。在整個特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)中，由于浦肯野纖維傳導(dǎo)速度最快，可達(dá)4m/s，由房室交接區(qū)傳入心室的激動能沿著浦肯野纖維網(wǎng)迅速傳遍左、右心室，保證全部心室肌幾乎同步收縮，產(chǎn)生較好的心室射血效果。 3、影響傳導(dǎo)性的因素 （1）心肌細(xì)胞直徑大小。直徑越大，傳導(dǎo)速度越快；直徑越小，則傳導(dǎo)速度越慢。 （2）0期去極化的速度和幅度。0期去極化的速度和幅度越大，激動傳導(dǎo)的速度也越快。反之，則越慢。 （3）鄰近未興奮部位膜的興奮性。鄰近未興奮部位膜的靜息電位（或最大復(fù)極電位）與閾電位之間的差距增大時，膜的興奮性降低，去極化達(dá)到閾電位水平所需的時間延長，因此傳導(dǎo)速度減慢。如果鄰

23、近未興奮部位膜上決定0期去極化的離子通道處于失活（有效不應(yīng)期）或部分失活（相對不應(yīng)期或超常期），則激動傳導(dǎo)受阻或激動傳導(dǎo)緩慢。（唐繼志）第二章心電圖基礎(chǔ)知識作者:唐繼志 第一節(jié) 心電產(chǎn)生原理與心向量概念一、 心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極靜息狀態(tài)時，細(xì)胞膜外排列著一定數(shù)量的陽離子，細(xì)胞膜內(nèi)則附著同等數(shù)量的陰離子，膜內(nèi)外保持著一定的電位差，而膜外各點(diǎn)陽離子分布均勻，不產(chǎn)生電位差，也無電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。此時探查電極僅記錄出一水平線（等電位線）。當(dāng)心肌細(xì)胞的左側(cè)受到刺激，使細(xì)胞膜對離子的通透性發(fā)生變化，即開始除極過程。剛開始除極的一點(diǎn)與其鄰近尚未除極部分之間存在電位差，因而有電流產(chǎn)生，形成電偶。

24、電偶由電源與電穴組成，除極過程猶如一組電偶在沿著心肌細(xì)胞膜向前推進(jìn)，電源在前，電穴在后。當(dāng)電源對著探查電極時，描記出向上的波(正向波)。當(dāng)除極結(jié)束后，細(xì)胞膜外排列一層負(fù)電荷，膜內(nèi)排列同等數(shù)量的正電荷，心肌細(xì)胞處于除極狀態(tài)。此時，細(xì)胞膜外左右兩端無電流產(chǎn)生，探查電極描記的曲線又回到等電位線。心肌細(xì)胞的復(fù)極化過程，與除極時的情況恰好相反，復(fù)極過程電穴在前，電源在后。由于電源背離探查電極，故描記出向下的波(負(fù)向波)。復(fù)極結(jié)束后恢復(fù)到極化狀態(tài)時的細(xì)胞膜外顯示一層正電荷，膜內(nèi)附有同等數(shù)量的負(fù)電荷，細(xì)胞膜外沒有電位差，探查電極描記的曲線又回到等電位線（圖2-1-1、2-1-2）。圖2-1-1 單個心肌細(xì)胞

25、除極和復(fù)極過程所產(chǎn)生的電偶變化圖2-1-2 單個心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程對單個心肌細(xì)胞而言，先除極的部分先開始復(fù)極。除極和復(fù)極的擴(kuò)展有如一對電偶在移動。除極時電源在前，電穴在后，除極方向與除極電偶移動的方向相同；而復(fù)極時電源在后，電穴在前，復(fù)極方向與復(fù)極電偶移動的方向相反。由于單個心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過程進(jìn)行的方向相同，但電偶軸方向相反，故復(fù)極波與除極波方向相反。 正常心臟的除極與復(fù)極和單個心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極的過程是不同的。心臟的除極自心內(nèi)膜開始向心外膜擴(kuò)散，心外膜最后除極。而復(fù)極則是從最后除極的心外膜開始向心內(nèi)膜擴(kuò)散，心內(nèi)膜最后復(fù)極。由于心臟除極與復(fù)極過程進(jìn)行的方向相反，但電偶軸方向相同，所

26、以心室復(fù)極波（T波）與除極波（QRS波）主波方向一致（圖2-1-3）。圖2-1-3 左、右心室外膜面除極與復(fù)極心臟的除極和復(fù)極的機(jī)制尚未完全明了，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為心外膜的溫度較心內(nèi)膜高，導(dǎo)致復(fù)極先從溫度高的心外膜開始。而當(dāng)心室收縮時，心內(nèi)膜壓力高于心外膜，也是導(dǎo)致心外膜先復(fù)極的可能原因。二、心向量的基本概念心肌細(xì)胞除極或復(fù)極過程中產(chǎn)生的電力(電偶)，除了有一定的方向和極性外，還有大小，這個既有大小又有方向的量稱為心向量。心向量通常用一帶箭頭的線段(箭矢)表示，箭頭的方向反映向量的方向，箭矢的長度反映向量的大小，箭矢前端代表正電荷(電源在前)，箭矢尾端代表負(fù)電荷(電穴在后)，電流的方向由負(fù)到正。

27、1、向量的綜合心臟電活動進(jìn)行的某個瞬間，必定有許多心肌細(xì)胞同時發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多方向各異、大小不同、相對較小的心向量。如果按力學(xué)綜合法則可以將它們綜合成個總的心向量。綜合法則如下：（1）方向相同的向量相加。（2）方向相反的向量相減。（3）方向成角度的向量按平行四邊形法則綜合（圖2-1-4）。最后形成總的綜合心向量。圖2-1-4 綜合向量示意圖2 、瞬間綜合心向量心臟是一個立體臟器，在發(fā)生電活動的各個瞬間，許多厚薄與位置不相同的心肌細(xì)胞同時發(fā)生除極或復(fù)極。按照心向量的綜合法則，可以將它們綜合成該瞬間的一個總的心向量，這個總的心向量就是該瞬間的瞬間綜合心向量。如果把心房、心室除極或復(fù)極過程中

28、，產(chǎn)生的許多方向、大小不同的瞬時綜合向量綜合起來，就形成一個總向量(平均綜合心向量)，分別稱為心房除極向量(P向量)、心室除極向量(QRS向量)和心室復(fù)極向量(T向量)。 心房除極的每個瞬間的綜合心向量都可用箭頭表示，按發(fā)生的順序?qū)⒓^頂點(diǎn)移動的軌跡連接起來，就可形成一個空間環(huán)狀曲線，稱為P向量環(huán)（圖2-1-5）。將心室除極的每個瞬間綜合心向量箭頭頂點(diǎn)移動的軌跡連接起來，同樣可獲得一個空間環(huán)狀曲線，稱為QRS向量環(huán)（圖2-1-6）。而將心室復(fù)極過程的各瞬間綜合向量箭頭頂點(diǎn)移動的軌跡連接起來也是一個空間環(huán)狀曲線，稱為T向量環(huán)。 圖2-1-5 P向量環(huán)示意圖圖2-1-6 QRS向量環(huán)示意圖第二節(jié)

29、心電圖各波的形成一、心電圖常用導(dǎo)聯(lián)將電極置于體表任何兩點(diǎn)，再用導(dǎo)線與心電圖機(jī)的正負(fù)兩極相連，就可構(gòu)成電路，此種連接方式和裝置稱為導(dǎo)聯(lián)。目前臨床常用的導(dǎo)聯(lián)有肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)。肢體導(dǎo)聯(lián)的電極分別置于左上肢、右上肢和左下肢、右下肢。肢體導(dǎo)聯(lián)實際上反映肢體與軀干連接部位的電位變化，左右上肢反映左右肩部，而左下肢反映左大腿。肢體導(dǎo)聯(lián)屬于額面導(dǎo)聯(lián)，因其反映上下和左右方位的心電變化。而胸導(dǎo)聯(lián)屬于橫面導(dǎo)聯(lián)，因其反映前后及左右方位的心電變化。肢體導(dǎo)聯(lián)進(jìn)一步又分為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián))和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)。 1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)是最早采用的導(dǎo)聯(lián)，是一種雙極導(dǎo)聯(lián)，即測定的為兩個電極之間的電位差。其連接方式分為以下3

30、類。 （1）導(dǎo)聯(lián) (標(biāo)準(zhǔn)第一導(dǎo)聯(lián))。左上肢連接心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極，右上肢連接負(fù)極，所測得電位是兩上肢電位之差。當(dāng)左上肢的電位高于右上肢，描記出向上的波形。反之，則 描記出向下的波形。（2）導(dǎo)聯(lián) (標(biāo)準(zhǔn)第二導(dǎo)聯(lián))。左下肢接正極，右上肢接負(fù)極。如左下肢電位高于右上肢，描記出向上的波形。反之，則描記出向下的波形。 （3）導(dǎo)聯(lián)(標(biāo)準(zhǔn)第三導(dǎo)聯(lián))。左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。如左下肢電位高于左上肢，描記出向上的波。反之，則描記出向下的波。 根據(jù)Einthoven方程式IVLVR，VFVR，VFVL。I+VLVR+ VFVLVFVR。 由此可知，I導(dǎo)聯(lián)的波形，包括P波、QRS波群和T波，加上導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)波形的代

31、數(shù)和應(yīng)等于導(dǎo)聯(lián)。在觀察三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖時，比較一下三個導(dǎo)聯(lián)各波的振幅(一般選用QRS波群)。如果導(dǎo)聯(lián)的QRS波群不等于I導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和，則說明電極安放有錯誤或標(biāo)記錯誤。 2、加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)，所測定的為探查電極所在部位心臟的電位變化。將雙上肢和左下肢三點(diǎn)連接到中心點(diǎn)(中心電端)，此中心電端的電位接近于零，可看作無關(guān)電極。將心電圖的正極連接探查的肢體，負(fù)極與中心電端相連，就構(gòu)成單極肢體導(dǎo)聯(lián)，設(shè)法將所描記的波形增大50，就成為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR、aVL、aVF)。 （1）加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)(aVR)。探查電極置于右上肢，負(fù)極與中心電端相連。 （2）加壓單極左

32、上肢導(dǎo)聯(lián)(aVL)。探查電極置于左上肢，負(fù)極與中心電端相連。 （3）加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)(aVF)。探查電極置于左下肢，負(fù)極與中心電端相連。 在分析心電圖時，對比三個加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)波形，如三個導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和不等于零，也說明電極安放不當(dāng)或標(biāo)記錯誤。 3、胸導(dǎo)聯(lián)將探查電極置于胸壁不同部位，負(fù)極與中心電端相連，就構(gòu)成胸導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)也為加壓單極導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)電極安放的部位如下。 （1）V1導(dǎo)聯(lián)。電極置于胸骨右緣第4肋間。 （2）V2導(dǎo)聯(lián)。電極置于胸骨左緣第4肋間。 （3）V3導(dǎo)聯(lián)。電極置于V2與V4連線的中點(diǎn)。 （4）V4導(dǎo)聯(lián)。電極置于第5肋間左鎖骨中線上。 （5）V5導(dǎo)聯(lián)。電極置于V4導(dǎo)聯(lián)同一

33、水平左腋前線處。 （6）V6導(dǎo)聯(lián)。電極置于V4導(dǎo)聯(lián)同一水平左腋中線處。 常規(guī)心電圖采用、aVR、aVL、aVF、V1V6等12個導(dǎo)聯(lián)。必要時可加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)，其部位相當(dāng)于右胸的V3、V4、V5，也可加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，其位置在左腋后線，左肩胛線及后正中線與V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)同一水平。二、導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)軸指導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)極之間的假想聯(lián)線，方向由負(fù)極指向正極。1、肢導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)假設(shè)等邊三角形的三個頂點(diǎn)分別為R、L、F， R與L的連線就是I的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由R指向L。R與F的連線就是導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由R指向F。L與F的連線就是導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由L指向F。如果將這

34、三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸的起點(diǎn)平行地移到同一點(diǎn)上則得到個特定的圖形(圖2-2-1)。I導(dǎo)聯(lián)軸位于水平為0，導(dǎo)聯(lián)軸與I導(dǎo)聯(lián)軸的夾角為60，導(dǎo)聯(lián)軸與導(dǎo)聯(lián)軸的夾角也是60。圖2-2- 1 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸同樣，假設(shè)等邊三角形的三個頂點(diǎn)分別為R、L、F，中心電端位于三角形中心的0點(diǎn)上，按單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)極放置的部位就可畫出aVR、aVL、aVF的三個導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。三根軸起于0點(diǎn)，方向分別指向R、L及F，三者的夾角均為120(圖2-2-2)。圖2-2- 2 單極加壓肢導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸因為、與aVR、aVL、aVF的六個肢體導(dǎo)聯(lián)都是從額面上觀察導(dǎo)聯(lián)軸位置的，因此可以將它們平行地移到以0點(diǎn)為中心的同一平面上，

35、并畫出它們的反向延長線，這樣就得到了一個由六根導(dǎo)聯(lián)軸組成的夾角各為30的一個放射狀圖形，這就是肢體導(dǎo)聯(lián)的額面六軸系統(tǒng)(圖2-2-3)。 2、胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)假設(shè)中心電端0點(diǎn)位于中心，各胸導(dǎo)聯(lián)的探查電極沿胸前壁左側(cè)放置(V1導(dǎo)聯(lián)例外)，這樣就能根據(jù)六個加壓單極胸導(dǎo)聯(lián)的大致位置畫出V1V6導(dǎo)聯(lián)的六根導(dǎo)聯(lián)軸。它們均起于0點(diǎn)，分別指向外側(cè)胸壁各點(diǎn)。習(xí)慣上V2導(dǎo)聯(lián)軸垂直向下，V6導(dǎo)聯(lián)軸位于水平線，V1導(dǎo)聯(lián)軸在V2導(dǎo)聯(lián)軸左側(cè)(左下象限)，V3V5的導(dǎo)聯(lián)軸分布于V2與V6的導(dǎo)聯(lián)軸之間(右下象限)，呈放射狀。若將這六根導(dǎo)聯(lián)軸的反向延長線畫出，則構(gòu)成了胸導(dǎo)聯(lián)的橫面六軸系統(tǒng)（圖2-2-4）。圖2-2-3

36、肢導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)圖2-2-4 胸導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)三、心電圖與心向量圖的關(guān)系心電圖與心向量圖是用不同的方法反映心臟的電活動，兩者密切相關(guān)。心電圖是空間心向量環(huán)經(jīng)過兩次投影而形成的。1、一次投影空間向量環(huán)第一次投影在三個互相垂直的平面上，形成不同平面的心向量環(huán)。（1）額面心向量環(huán)。用垂直于額面的平行光線，自前而后地把空間向量環(huán)投影在背后的平面上，即形成額面心向量環(huán)。（2）橫面心向量環(huán)。用垂直于水平面的平行光線，自上而下地把空間向量環(huán)投影在下面的平面上，即形成橫面心向量環(huán)。（3）側(cè)面心向量環(huán)。用垂直于側(cè)面的平行光線，自右而左地把空間向量環(huán)投影在左側(cè)的平面上，即形成側(cè)面心向量環(huán)。例如，心房除極產(chǎn)生的P向量環(huán)

37、投影在額面、橫面和側(cè)面，就分別形成額面P向量環(huán)、橫面P向量環(huán)和側(cè)面P向量環(huán)。2、二次投影平面心向量環(huán)再經(jīng)第二次投影在相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)軸上，則形成體表心電圖。額面心向量環(huán)經(jīng)第二次投影在六個肢體導(dǎo)聯(lián)軸上，產(chǎn)生、aVL、aVR、aVF六個肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。橫面心向量環(huán)經(jīng)第二次投影在六個橫面心前導(dǎo)聯(lián)軸上，產(chǎn)生V1、V2、V3、V4、V5、V6六個心前導(dǎo)聯(lián)心電圖。當(dāng)心向量環(huán)的向量投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，產(chǎn)生一向上的波。當(dāng)心向量環(huán)的向量投影在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，產(chǎn)生一向下的波。根據(jù)投影概念，可以從心向量圖大體上描繪出心電圖，反過來，也可從心電圖大體上畫出心向量圖。四、心電圖各波的形成1、P波的形成竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈人

38、口處，故竇房結(jié)激動首先傳至右心房，然后傳至左心房，相繼引起左、右心房的除極而產(chǎn)生P波。心房的除極順序是：從右心房上部開始，繼而呈幅射狀向右心房下部及左心房擴(kuò)展。因此、心房除極時所產(chǎn)生的向量先是指向前下方，稍偏右或偏左隨后轉(zhuǎn)向左后方，當(dāng)兩側(cè)心房除極結(jié)束，除極向量也隨之消失。心電圖各導(dǎo)聯(lián)中的P波，實際上是空間P向量環(huán)經(jīng)過兩次投影而形成?？臻gP向量環(huán)第一次投影形成平面P向量環(huán)，然后額面P向量環(huán)再次投影在心電圖各肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸上，橫面P向量環(huán)再次投影在各胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸上，形成相應(yīng)的P波。因此，心電圖各導(dǎo)聯(lián)中的P波的形態(tài)、方向和大小，取決于各導(dǎo)聯(lián)軸與平面P向量環(huán)的方向與角度。平面P向量環(huán)方向指向?qū)?lián)軸

39、正側(cè)且與導(dǎo)聯(lián)軸平行，P波為正向，且波幅較高；若垂直于導(dǎo)聯(lián)軸，則P波波幅極小或者無P波出現(xiàn)；如方向指向?qū)?lián)軸負(fù)側(cè)，則為負(fù)向P波。如aVR導(dǎo)聯(lián)記錄的P波總是倒置的，而位于心房左下方的探查電極（、aVF導(dǎo)聯(lián)）記錄的P波是直立的。心房除極結(jié)束后開始復(fù)極。由于心房壁薄，產(chǎn)生的電動力小，形成的心房復(fù)極波（Ta）方向與P波相反，一般不易辨認(rèn)。2、QRS波群的形成室上性激動到達(dá)心室后，左束支分布的室間隔左側(cè)最早開始除極，故心室除極順序先從左側(cè)室間隔開始，然后迅速向右上、下方擴(kuò)展，此時產(chǎn)生的除極向量指向右前方，偏上或偏下。與此同時，沿右束支下傳的激動使右側(cè)室間隔及心室部也開始除極。以后激動通過左、右束支及其分支

40、以及浦肯野纖維，迅速引起兩側(cè)心室除極，且又幾乎同時自心內(nèi)膜指向心外膜。兩側(cè)心室除極時，由于左心室產(chǎn)生的向量較右心室大，故此時其綜合除極向量指向左前方。右心室壁較左心室壁薄，因此當(dāng)右心室除極終了時，左心室壁仍在繼續(xù)除極，且又缺少右心室除極向量的對抗，故其綜合向量更偏左，且較前更大。左心室后底部及室間隔底部是心室壁中最后除極的部分，其除極向量明顯減少，且指向后上方。根據(jù)心向量的觀點(diǎn)，心室除極的電活動也可用空間向量環(huán)來解釋。心電圖各導(dǎo)聯(lián)的QRS波群，實際上是空間QRS向量環(huán)經(jīng)過兩次投影而形成。首先空間QRS向量環(huán)經(jīng)第一次投影形成平面QRS向量環(huán)，然后額面QRS向量環(huán)投影在各肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸上，橫面Q

41、RS向量環(huán)投影在各胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸上，形成相應(yīng)的波形。心電圖各導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群的形態(tài)、方向、電壓取決于各導(dǎo)聯(lián)軸與平面QRS向量環(huán)的方向與角度。如其方向指向?qū)?lián)軸的正側(cè)，且與導(dǎo)聯(lián)軸平行，則為正向波，且電壓較高，反之則相反。圖2-2-5為一正常的額面QRS向量環(huán)。QRS環(huán)起始向量投影在I導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，產(chǎn)生一小的q波；環(huán)體大部分投影在導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，產(chǎn)生一大R波；終末向量較小，投影在導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故產(chǎn)生一終末的s波。這樣，額面QRS向量環(huán)投影在I導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生qRs波。同理，QRS向量環(huán)投影在、aVF導(dǎo)聯(lián)均產(chǎn)生qR波。QRS環(huán)的起始向量和環(huán)體大部分均投影在aVL導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，故產(chǎn)生R波，終末向量投影在aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)

42、側(cè)，故產(chǎn)生終末的s波，故aVL導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。QRS環(huán)大部分投影在aVR導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，而起始向量投影在aVR導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，故產(chǎn)生rS波。圖2-2-5 額面QRS向量環(huán)在肢導(dǎo)聯(lián)軸上的投影圖2-2-6為一正常橫面的QRS向量環(huán)。環(huán)體呈卵圓形，起始向量位投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，故在該導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生起始的r波，投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故在該導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生起始的q波。環(huán)體的大部分和終末向量投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，產(chǎn)生終末的S波，故V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型。環(huán)體大部分投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，終末向量投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。環(huán)體的前半部分投影在V3、V4導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)，后半部分投影

43、在V3、V4導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型。圖2-2-6 橫面QRS向量環(huán)在胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影3、T波的形成T波為心室的復(fù)極波。復(fù)極和除極一樣，也可用一個空間心向量環(huán)T環(huán)來表示，T環(huán)經(jīng)過兩次投影，形成了心電圖上的T波。由于最后除極的心外膜心肌最早復(fù)極，所以T波綜合向量的移動方向是從心外膜下的心肌到心內(nèi)膜下的心肌，即向右、向上、向前，而T波綜合向量軸的方向是從心內(nèi)膜下的心肌指向心外膜下的心肌，即向左、向下、向后，故在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上T波是直立的。除極是瞬間的極劇烈的電位變化，而復(fù)極是相對緩慢的逐步從0mV達(dá)到-90mV，故T波相對圓鈍。心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系見圖2-2-7。圖2-

44、2-7 心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系示意圖（唐繼志）第三章 正常心電圖作者:唐繼志 第一節(jié) 心電圖的測量方法 心電圖是一組具有正、負(fù)向波的波形曲線，可以描記在特殊的記錄紙上或顯示在心電示波器上（圖3-1-1）。圖3-1-1 心電圖波（段）的測量一、各波段時間與心率的測量心電圖記錄紙上橫向坐標(biāo)可以測量各波的寬度，即時間。每小格距離為1mm，采用25mm/s的紙速時，則橫坐標(biāo)上每1mm的距離等于0.04s。根據(jù)需要可以提高走紙的速度，如成倍提高至50mm/s或100mm/s，則每小格1mm就分別為0.02s或0.01s。在心電圖上測量心率時，只需測量一個P-P(或R-R)間期的秒數(shù)，然后除以

45、60即可得出心率數(shù)。計算公式：HR60P-P(或R-R)。例如R-R間期為0.75s時，心率=600.75=80(次min)。還可采用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。當(dāng)心律不規(guī)則，P-P和R-R間期不均勻時，不能用一個心動周期計算，一般采取數(shù)個(如10個)心動周期的P-P或R-R問期平均值計算。測量各波的時間，應(yīng)選用波形清晰的導(dǎo)聯(lián)并且同時多測量幾個導(dǎo)聯(lián)的方法方能準(zhǔn)確。各波的時間測量應(yīng)自該波形內(nèi)緣的起點(diǎn)測至波形內(nèi)緣的終點(diǎn)。二、各波段振幅的測量心電圖記錄紙上的縱向坐標(biāo)可以測量各波的振幅，即電壓。先按通用的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整心電圖機(jī)增益，使輸人1mV的定標(biāo)電壓時，心電圖機(jī)的描筆上下移動10mm，

46、即每1mm的振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓。在實際操作時，可根據(jù)具體情況改變定標(biāo)電壓。如受檢者心電波形振幅過小者可加倍輸人，振幅過大者可減半輸入。正向波形的測量，應(yīng)以基線的上緣測至波形的頂點(diǎn)之間的垂直距離。負(fù)向波的測量，應(yīng)以基線的下緣測至波形底端的垂直距離?；€(等電位線)應(yīng)以QRS波起始部作為測量參考點(diǎn)。三、心電軸及其測量方法臨床所用的心電軸是指QRS向量環(huán)的平均心電鈾，它常用心室除極時綜合心向量在額面上的主導(dǎo)方向來表示，即該向量與導(dǎo)聯(lián)所成的角度。1、正常心電軸與電軸偏移 一般情況下正常人左心室除極向量占優(yōu)勢，因此心電軸基本偏向左、后、下方，額面上指向左下象限，故正常人的心電軸在090之間。0視

47、為心電軸左偏，90視為心電軸右偏。按其偏移的度數(shù)分為輕、中、重度左偏或右偏(圖3-1-2)。圖3-1-2 心電軸的正常范圍與偏移2、心電軸的測量方法（1）目測法。此法簡單迅速，臨床應(yīng)用最多，但判斷略顯粗糙，有時會有誤判，且不能判斷偏移的具體度數(shù)。此法主要依靠I、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向來判定：心電軸不偏：I、導(dǎo)聯(lián)主波均向上。心電軸左偏：I導(dǎo)聯(lián)主波向上，導(dǎo)聯(lián)主波向下（背道而弛）。心電軸右偏：I導(dǎo)聯(lián)主波向下，導(dǎo)聯(lián)主波向上（針鋒相對）。心電軸不確定：I、導(dǎo)聯(lián)主波均向下。又稱為SISS綜合征，多由電軸重度右偏發(fā)展而來，少數(shù)見于正常人。（2）振幅法。先測定I和導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和，即分別測出I和導(dǎo)

48、聯(lián)各正向波(正值)及負(fù)向波(負(fù)值)的代數(shù)和，再在該相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或負(fù)側(cè)找到該值，各做一條垂直線，其交點(diǎn)與中心0點(diǎn)的連線與橫軸的夾角所指示的度數(shù)即為電軸偏移的具體度數(shù)（圖3-1-3）。圖3-1-3 振幅法測定心電軸（3）查表法。為了加快振幅法測定的速度，可按照I與導(dǎo)聯(lián)振幅的代數(shù)和(整數(shù)值)直接查表就可得到電軸偏移的度數(shù)。 （4）面積法。根據(jù)I和導(dǎo)聯(lián)正向波和負(fù)向波面積的代數(shù)和，或精確測定各導(dǎo)聯(lián)QRS面積來確定電軸度數(shù)。該方法人工進(jìn)行很難準(zhǔn)確，一般只用在計算機(jī)測量中。隨著數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步，該法用得越來越普遍，它不僅能很快地測定QRS電軸，還能很快地測定P與T電軸。3、心電軸偏移的臨床意義 心電軸明

49、顯偏移多見于病理狀態(tài)，但偶可見于正常人，必須結(jié)合臨床資料與年齡進(jìn)行判斷。一般的規(guī)律是嬰幼兒電軸右偏，正常兒童電軸有時可達(dá)+120，隨著年齡增長電軸逐漸左偏。正常老年人，電軸有時達(dá)-30。電軸左偏多屬病理狀態(tài)，常見的病因有：左前分支阻滯；左心室肥厚，慢性阻塞性肺氣腫；下壁心肌梗死；預(yù)激綜合征。電軸右偏常見于：兒童；左后分支阻滯；右心室肥厚，慢性阻塞性肺氣腫；側(cè)壁心肌梗死；預(yù)激綜合征。不確定電軸可見于正常人（正常變異），也可見于某些病理情況，如肺心病、冠心病、高血壓等。四、心臟的鐘向轉(zhuǎn)位自心尖部向心底部觀察，心臟可循其長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常情況下，V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，V3導(dǎo)聯(lián)R/S1，V5導(dǎo)

50、聯(lián)R/S1。如果V3導(dǎo)聯(lián)的波形出現(xiàn)在V5導(dǎo)聯(lián)上為順鐘向轉(zhuǎn)位，如果V3導(dǎo)聯(lián)的波形出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)上為逆鐘向轉(zhuǎn)位。順鐘向轉(zhuǎn)位可見于右心室肥大，而逆鐘向轉(zhuǎn)位可見于左心室肥大。正常人也可見心臟鐘向轉(zhuǎn)位。 此外，由于胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形易受心內(nèi)外等因素的影響，有時并非與心臟轉(zhuǎn)位相一致，故目前多數(shù)醫(yī)院未將“心臟的鐘向轉(zhuǎn)位”作為一個常規(guī)心電圖的分析項目。第二節(jié) 心電圖的各波段命名及正常范圍心臟每跳動一次就可在心電圖紙上記錄下組變化的波形，第組波形開始至第二組波形的開始稱為一個心動周期。一組典型的心電波形常包括四波(P、QRS、T、U)、二段(P-R、S-T)、二間期(P-R、Q-T)(圖3-2-1)。圖3-2-1

51、 典型心電圖波、段與間期一、P波 P波是這組波形中第一個小波，代表心房的除極。 1、P波形態(tài) P波呈鈍圓形，可有輕度切跡。由于P電軸多在45-50之間，故I、aVF、V5-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，V1-V2導(dǎo)聯(lián)可倒置、直立或雙向，或aVL導(dǎo)聯(lián)有時也可倒置。 2、P波時間 不同導(dǎo)聯(lián)P波時間可略有不同，般應(yīng)0.11s，多在0.06-0.10s之間。 3、P波振幅 在各肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅多在0.05-0.25mV，各胸導(dǎo)聯(lián)P波振幅多在0.05-0.20mV。肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)P波振幅0.20mV，為P波高電壓。若P波振幅0.05mV稱為P波低平。V1導(dǎo)聯(lián)為雙向波時，其負(fù)向波稱為

52、Vl導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)，正常人應(yīng)0.04mms (波幅與時間的乘積)。 二、QRS波群 QRS波群是P波后出現(xiàn)的一組變化復(fù)雜且波幅較大的綜合波，代表心室除極的電位變化。一般包括2個或3個方向的波。第一個負(fù)向波(正向波前的負(fù)向波)稱為Q波，第一個正向波為R波，第二個負(fù)向被(正向波后的負(fù)向波)為S波，如果S波后又出現(xiàn)正向波，稱為R波；在R波后再出現(xiàn)負(fù)向波，稱為S波。有的波形上可有切跡、頓挫或挫折。QRS波群主波(最大波)一般用大寫字母表示，其余波用小寫字母表示，當(dāng)正向波與負(fù)向波振幅相似且兩波分別大于0.5mV時均用大寫字母表示，兩波分別小于0.5mV時均用小寫字母表示；單一負(fù)向波命名為

53、QS型。QRS波起點(diǎn)至R波頂點(diǎn)垂線的距離稱為室壁激動時間(VAT)。 1、QRS波群形態(tài) 一般I、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，aVR及V1-V2導(dǎo)聯(lián)主波向下。與aVL導(dǎo)聯(lián)變化較多，但兩者的變化具有對應(yīng)性，即導(dǎo)聯(lián)正向波越高，aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波加深，反之亦然。當(dāng)電軸偏移時I與導(dǎo)聯(lián)也具有這種對應(yīng)性改變的特點(diǎn),據(jù)I與導(dǎo)聯(lián)的圖形可判斷電軸偏移。主波向上的導(dǎo)聯(lián)波形可為單向、雙向或三向波，但q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間0.04s。主波向下的導(dǎo)聯(lián)(aVR除外，主要是V1、V2)不應(yīng)出現(xiàn)q波，但可以呈QS型。常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)應(yīng)有R波逐漸增高、S波逐漸變淺的變化規(guī)律。其中V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R/S1，V4-V6導(dǎo)聯(lián)

54、的R/S1，V3導(dǎo)聯(lián)的R/S1，可根據(jù)R/S1的導(dǎo)聯(lián)位置判斷鐘向轉(zhuǎn)位。若Rv30.3mV且Rv2Rv3稱為R波遞增不良,約有7正常人可有這種改變。 2、QRS波群時間 一般在0.06-0.10s之間，應(yīng)0.11s。VATv1常被看作右心室的室壁激動時間，應(yīng)0.03s。VATv5常被看作左心室的室壁激動時間，應(yīng)0.05s (女性0.045s）。 3、QRS波群振幅 QRS波群在各個導(dǎo)聯(lián)是不同的，肢體導(dǎo)聯(lián)振幅較低，胸導(dǎo)聯(lián)振幅較高。振幅增高多見于心室肥大除極時產(chǎn)生的電動力增大。QRS波群振幅過低也為病理現(xiàn)象。六個肢體導(dǎo)聯(lián)每個導(dǎo)聯(lián)的R十S（絕對值相加）均0.5mV，稱為肢導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓；六個胸導(dǎo)聯(lián)每

55、個導(dǎo)聯(lián)的R十S（絕對值相加）均0.8mV稱為胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。肢導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓和胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓往往同時存在，統(tǒng)稱為QRS低電壓。正常人偶有電壓過高或過低的表現(xiàn)。如兒童RaVR、R或Rv1電壓可增高，青壯年中可見Rv5電壓超過正常的表現(xiàn)。在某些情況下，可見到QRS波形及(或)振幅發(fā)生交替性變化，稱為電交替,可見于心包積液、某些陣發(fā)性心動過速。 QRS波群的振幅在各導(dǎo)聯(lián)變異較大，但在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)基本上是致的，有時由于呼吸運(yùn)動引起QRS波群振幅變化，其特點(diǎn)為隨呼吸QRS波群振幅逐漸增大，爾后又逐漸減小,不伴有QRS波形變化。R波在各導(dǎo)聯(lián)中的最高值：R1.5mV，R2.5mV，R1.5mV，Ra

56、VR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV。Rv11.0mV，Rv3十Sv36.0mV，Rv5、Rv62.5mV，Rvl+Sv51.20mV，Rv5+Sv14.0mV(男性)或3.5mV(女性)。 三、T波 T波是繼QRS波群后的第三個波，代表心室的復(fù)極。一般方向與QRS主波方向一致，升支略緩，降支略陡，呈不對稱型，底部寬闊。T波高度應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，但大多數(shù)情況下T波不應(yīng)高于同導(dǎo)聯(lián)主波向上的R波，且V5-V6的T波大于V1-V2的T波。但QRS波群低電壓時T波可低平或雙向。一般V1-V2導(dǎo)聯(lián)的T波常有低平、雙向或倒置，但如V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波不能雙向或倒

57、置。多數(shù)人V3導(dǎo)聯(lián)T波應(yīng)開始直立(鐘向轉(zhuǎn)位時例外)，但兒童V1-V3，甚至V4導(dǎo)聯(lián)都可見T波倒置。單純T倒置沒有病理意義。 T波會因體位、過度換氣、情緒緊張、心臟神經(jīng)官能癥而引起倒置，但不會出現(xiàn)T波對稱性倒置，倒置深度也常0.5mV。右側(cè)臥值、平靜呼吸或服用普奈洛爾等?受體阻滯劑及鉀鹽(5-10g)后該情況可以改善。正常人T波可以較高，尤其是伴有J波明顯,ST抬高的早期復(fù)極綜合征時T波高聳明顯。若中年以上男性出現(xiàn)V1-V2的T波大于V5-V6的T波，可能伴有病理情況。 T波時間約為0.05-0.25s之間，T波越高大，時間相對越長。 四、U波 U波出現(xiàn)在T波后0.02s左右，時間約為0.16-

58、0.25s，振幅低，肢體導(dǎo)聯(lián)中常應(yīng)0.05mV,胸導(dǎo)聯(lián)中略高，可達(dá)0.2-0.3mV左右。U波方向常與T波一致，不高于T波，若高于T波稱為TU倒置。并不是每次記錄的心電圖上或每個導(dǎo)聯(lián)上都出現(xiàn)U波。它發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。 五、Ta波(又稱TP或PT波) Ta波代表心房的復(fù)極。因該波較小且此時心室除極已經(jīng)開始，故該波常被P-R段及QRS波群掩蓋不易辨別。當(dāng)病理狀態(tài)時Ta波增大可引起P-R段移位，傳導(dǎo)阻滯時在P波高大的導(dǎo)聯(lián)上偶可見到Ta波，方向與P波相反。 六、P-R段 P-R段指P波結(jié)束至QRS波群開始前的直線距離，代表心房除極結(jié)束到心室除極尚未開始的一段時間，也常?？醋髋d奮從心房傳至心室所需的時

59、間。由于與P-R間期意義近似，目前趨向不做常規(guī)分析。 七、ST段 ST段指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的一段基線，代表心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始前的一段時間。其中QRS波群終點(diǎn)與ST段起點(diǎn)的結(jié)合部稱為J點(diǎn)。ST段受心肌代謝、神經(jīng)張力、電解質(zhì)及藥物的影響常常發(fā)生不同形態(tài)的偏移。正常ST段多位于基線上，可有輕度偏移，但上移應(yīng)0.1mV，V1-V3可達(dá)0.3mV，S波越深ST段上移越明顯。各導(dǎo)聯(lián)ST段均不能下移0.05mV(導(dǎo)聯(lián)有時可超過)。有人認(rèn)為，在心率正常情況下ST段明顯水平型延長可能也有一定病理意義，但一般情況下ST段長度未作明確限定。 八、P-R間期 P-R間期指P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)間的

60、距離，代表心房除極開始至心室除極開始前的時間，也常常看作興奮從竇房結(jié)傳至心室所需要的時間。正常人在0.12-0.20s之間，少數(shù)人可至0.11或0.21s，它隨年齡、心率及迷走神經(jīng)張力的影響而發(fā)生變化。 九、Q-T間期 Q-T間期指QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)間的距離，代表心室除極開始到復(fù)極結(jié)束所需要的總時間。一般為0.320.44s，常常受年齡、心率及迷走神經(jīng)張力的影響而變化，也容易受藥物的影響。心率愈快Q-T間期愈短，反之愈長。臨床中常用Barett公式求出：Q-T=0.39(R-R)0.04s。還常用校正的Q-T間期（Q-Tc）來糾正心率對Q-T的影響， Q-TcQ-TR-R。Q-Tc就是R