護(hù)理查房上消化道出血

1、 上消化道出血 滕靜 朱舒梅 2013 3月20日1.病史 2.相關(guān)資料3.診斷4.護(hù)理1.病史1.病史 一 基本資料 床號(hào)：17姓名：李孝清性別：男 年齡：55歲工作單位：農(nóng)業(yè)人口入院時(shí)間：2013年4月1日入院體征：T：36.6.C P：96次 R：20 BP ：100|66mmHg 病程經(jīng)過(guò)4月10日患者又嘔血倆次量約1800ml，立即與三腔二囊管置入予病危治療上予止血 輸血 補(bǔ)液等處理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等?；颊吲c4月7日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔鮮紅色血性液體約1000ml入院，患者既往酒精性肝硬化。神清精神差，立即予止血補(bǔ)液等處理 患者現(xiàn)未有再出血現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)。三腔二囊管與4月15日已拔

2、除，治療同前入院時(shí)病程中目前輔助檢查4月10日紅細(xì)胞：2.57*1012/L，血紅蛋白：74g/L血小板：88*109/L總蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L，4月19日胃鏡示：重度靜脈曲張紅色征陽(yáng)性，活動(dòng)性出血。 4月23日紅細(xì)胞： *1012/L，血紅蛋白： g/L血小板： *109/L總蛋白： g/L，白蛋白： g/L，球蛋白： g/L，2 相關(guān)知識(shí)上消化道大出血的定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸胰膽道疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 最常見(jiàn)的病因：消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎和胃癌。 臨床表現(xiàn)： 1

3、.嘔血與黑便 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 3.發(fā)熱 4.氮質(zhì)血癥 2 相關(guān)知識(shí)出血量的判斷出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在5070ml以上。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 嘔血 咯血 病因 消化性潰瘍 肝硬化 肺結(jié)核 支擴(kuò)，出血前 上腹不適，惡心 喉部不適，咳嗽出血方式 嘔出 ，可為噴射樣 咯出血中混有 食物殘?jiān)敢?/p>

4、 痰，泡沫反應(yīng) 酸性 堿性黑便 有 可無(wú)嘔血與咯血鑒別鑒別點(diǎn) 上消 下消既往史 潰瘍 肝膽等 下腹痛 包塊等出血先兆 上腹不適 惡心 中下腹不適 欲排便出血方式 嘔血伴柏油便 便血 無(wú)嘔血便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無(wú)血塊 多不成型，血塊 上下消化道出血的鑒別出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時(shí)處理：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快

5、速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 3 診斷相關(guān)護(hù)理診斷P1：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)P2：恐懼：與生命受到威脅有關(guān)P3：有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量與出血及禁食有關(guān)P5：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)P6：有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床有關(guān)P7：知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病及預(yù)防知識(shí)相關(guān)護(hù)理診斷04月7日 21:00P1：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)I1：建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予輸血補(bǔ)液等。I2：監(jiān)測(cè)生命體

6、征及神志的變化I3：準(zhǔn)確記錄出入量，如有異常及時(shí)匯報(bào)。I4：備血，必要時(shí)立即輸血。04月26日08:00 O:患者患者停止出血生命體征平穩(wěn)4月7日 21:00P2恐懼：與生命受到威脅有關(guān)I1：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜I2：出血時(shí)及時(shí)清除血跡以減少不良刺激I3 : 及時(shí)安慰患者及家屬I4：盡量滿足患者及家屬的合理要求4月22日 10:00 O：患者出血停止接黃色軟便恐懼感減輕。04月14日20:00P3:有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)I1：嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)勿擯氣保持呼吸道通暢。I2：密切監(jiān)測(cè)氧飽和度變化。I3：遵醫(yī)囑吸氧。04月26日08:00 O患者未發(fā)生窒息。04

7、月10日10:00（總蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L）P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與出血及禁食有關(guān)I1: 遵醫(yī)囑輸入血漿或白蛋白。I2：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。I3：病情允許時(shí)可循序漸進(jìn)的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。04月26日08:00 O患者現(xiàn)：04月10日02:00P4：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)I1：向病人解釋絕對(duì)臥床及管道置入的必要性使病人接受并合作，I2：妥善固定導(dǎo)管，做好警示標(biāo)志。I3：家屬床邊陪伴多安慰陪伴患者。04月20日10:00 O患者三腔兩囊管已拔除可進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上運(yùn)動(dòng)。04月10日10:00P6:有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及長(zhǎng)期臥床有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予以血漿及白蛋白輸入或經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。I2：保持床單位及皮膚的整齊 清潔 干燥 I3：做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，剪指甲防止抓傷皮膚。04月26日08:00 O患者皮膚完整。04月07日21:00P7：知識(shí)缺乏：缺乏疾病及相關(guān)預(yù)防知識(shí)I1:使病人及家