置換液以及枸櫞酸應(yīng)用

1、關(guān)于置換液及枸櫞酸的應(yīng)用第一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血液濾過置換基礎(chǔ)液第二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1. 置換液的基本概念2. 置換液的配方選擇3. 國內(nèi)置換液現(xiàn)狀4. 青山利康公司的置換液5. 置換液的應(yīng)用第三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的基本概念置換液的概念： 就是血液凈化時，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。是連續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過治療時置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。CBP治療中透析液和置換液的配置及要求相同，可以統(tǒng)一由置換液代替。第四張，PPT共

2、七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的基本概念血液凈化的概念：血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱；血液凈化包括RRT、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等；RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法1，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）；單次治療持續(xù)時間 5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)19級證據(jù)。摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南第九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的配

3、方選擇乳酸鹽配方： 乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程丟失的HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊?。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估20級證據(jù)。摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南第十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的配方選擇檸檬酸鹽配方： 檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險患者的RRT治療21級證據(jù) 。摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南第十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的配方選擇置換液的

4、無菌要求： 因與血液直接接觸-細(xì)菌學(xué)（內(nèi)毒素）質(zhì)量要求；置換液的無菌包括：液體生產(chǎn)過程的無菌、置換液配制過程的無菌；商品化的成品置換液其細(xì)菌學(xué)質(zhì)量可能較自行配制液體好；CRRT治療過程中使用自配置換液時，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更換置換液，對剩余置換液進(jìn)行封存和細(xì)菌學(xué)檢查。摘自臨床輸液藥品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)第十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月生理濃度和若干置換液的配方濃度對比（mmol/L）血液濾過置換基礎(chǔ)液說明書葡萄糖鈉離子鉀離子鈣離子鎂離子乳酸鹽醋酸鹽碳酸鹽氯離子磷酸鹽生理濃度下限3.861353.51.050.75-251020.8上限6.111455.5

5、1.301.25-351161.5乳酸鈉林格-130.334.031.36-27.66-109.42-Port69.44153-1.70.81-文獻(xiàn)配方 *-1351453.01.750.75-830106.5-青山利康配方*1014105.51.50.75-3511001.5*: 為公告號CN1173709C的中國專利血液透析液的配方組成；*: 是與250ml碳酸氫鈉配合使用時形成的最終離子濃度；置換液的配方選擇第十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀1商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。有國藥準(zhǔn)字號批文。2血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液。無國藥準(zhǔn)字

6、號批文。3醫(yī)院制劑室配置或臨床科室營養(yǎng)袋自配。無國藥準(zhǔn)字號批文。第十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時間短，一般都8min);無熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素0.1EU/ml(普通輸液產(chǎn)品細(xì)菌內(nèi)毒素5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。為維持正常的血鉀濃度，治療時需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L。第二十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈉： 正常生理濃度（鈉）：135155mm

7、ol/L。本品配合5%碳酸氫鈉250ml后鈉離子終濃度為：141mmol/L。（兩者不能直接混合使用）調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減5%碳酸氫鈉50ml后可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L。第二十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈣： 正常生理濃度（鈣）：1.051.30mmol/L。本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后鈣離子終濃度為：1.5mmol/L。使用本品置換液時一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣12h超濾量：個體化定制第二十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月置換液的應(yīng)用用于4%枸櫞酸鈉抗凝時： 血流量：130180ml/min

8、置換液量：20004000ml/h4%枸櫞酸用量：130220ml/h10%KCL用量：1014ml/4L5%碳酸氫鈉用量：0350ml/h治療時間：12h超濾量：個體化定制治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換、前后置換透析量：10003000ml/h第二十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT的基本認(rèn)識第三十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1. CRRT的原理2. CRRT的抗凝選擇3. CRRT的監(jiān)測第三十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT原理第三十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT主要模式

9、緩慢連續(xù)超濾（SCUF）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）第三十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT模式選擇SCUF：主要用于清除過多水分CVVH：主要用于清除中分子物質(zhì)CVVHD：主要用于清除小分子溶質(zhì)CVVHDF：兼顧清除中小分子溶質(zhì)第三十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT抗凝的選擇1全身抗凝2局部抗凝3無抗凝劑第三十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月全身抗凝肝素抗凝優(yōu)勢可以監(jiān)測（APTT）可以拮抗（魚精蛋白）劣勢存在HIT（肝素相關(guān)性血小板減少癥）發(fā)生風(fēng)險低分子肝素抗凝優(yōu)勢

10、比較安全劣勢：監(jiān)測相對困難（Xa因子）無明確的拮抗劑第三十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月局部抗凝枸櫞酸局部抗凝機(jī)理體外：螯合鈣離子后降低鈣離子濃度體內(nèi)：鈣離子濃度正常監(jiān)測與調(diào)節(jié)：濾器后鈣離子濃度：離子鈣0.20.4mmol/L調(diào)節(jié)方式：枸櫞酸流速、血流速血鈣濃度：離子鈣1.0mmol/L調(diào)節(jié)方式：靜脈泵鈣速度第三十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無抗凝無奈的選擇需關(guān)注的幾個問題液體平衡的把控濾器壽命的延長加大前稀釋的量鹽水沖洗濾器（沖進(jìn)去的鹽水要超濾出來）第三十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT過程中的監(jiān)測基本生命體征和血流動力學(xué)監(jiān)測體液量的監(jiān)測電解

11、質(zhì)、酸堿平衡和血糖的監(jiān)測管路凝血狀況和凝血功能監(jiān)測CRRT機(jī)器安全監(jiān)測第三十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT的優(yōu)點(diǎn)（與IHD相比） 血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會反跳可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)置換液和透析液的濃度降低體溫可清除中大分子炎癥介質(zhì)膜生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。 第四十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血用枸櫞酸鈉溶液第四十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1. 枸櫞酸抗凝原理2. 青山利康公司的枸櫞酸3. 枸櫞酸的應(yīng)用第四十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6

12、月鈣濃度與凝血關(guān)系第四十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月枸櫞酸的體內(nèi)代謝原理第四十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月成都青山利康藥業(yè)有限公司第四十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月成都青山利康藥業(yè)有限公司第四十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo 枸櫞酸的應(yīng)用4%枸櫞酸BECDA用于CRRT抗凝用于SLED抗凝用于IHD抗凝用于封管液用于DFPP抗凝第四十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 枸櫞酸的應(yīng)用用于CRRT抗凝第四十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月通普肝素低分子肝素?zé)o肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式

13、第五十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT不同抗凝技術(shù)的比較抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素價格便宜，抗凝效果確切易檢測-特異拮抗劑CRRT過程中不易被清除高出血風(fēng)險血栓性血小板減少藥代動力學(xué)多變低分子肝素鈉HIT/出血風(fēng)險降低拮抗劑不易中和潛在出血風(fēng)險無肝素抗凝出血風(fēng)險低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性操作復(fù)雜存在不良反應(yīng)風(fēng)險第五十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月濾器管路凝血一直是CRRT停機(jī)的主要原因CRRT抗凝方式的選擇第五十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT抗凝方式的選擇第五十三張

14、，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT抗凝的選擇枸櫞酸抗凝文獻(xiàn)、指南首選普通肝素低分子肝素?zé)o抗凝劑枸櫞酸第五十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸第五十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸第五十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Standards and Recommendation for the Provisi

15、on of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險時，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝； 與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉第五十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom國內(nèi)指南

16、推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰 陳香美第五十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素 或肝素 聯(lián)合抗凝 無抗凝劑78%12%7%3%第五十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT抗凝方式的選擇國內(nèi)CRRT抗凝使用枸櫞酸商品主要有：4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（純枸櫞酸鈉）；ACD-A液（含枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖）；3%、4%兩種。國際通用標(biāo)準(zhǔn)濃度：4%枸櫞酸鈉第六十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CRRT抗凝方式的選擇不建議使用ACD-A液，因?yàn)椋?%抗凝血用枸櫞酸鈉

17、（純枸櫞酸鈉）是國際推薦的標(biāo)準(zhǔn)濃度；ACD-A液主要用途是血液保存；ACD-A液含有枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖，計算和調(diào)節(jié)離子成分（如鈉離子、鈣離子、堿基等）非常繁瑣，不利于臨床操作；ACD-A液是器字號品種，屬于醫(yī)療耗材，非藥準(zhǔn)號，不是藥品，直接入血使用不符合醫(yī)療規(guī)范，存在潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險；CRRT治療時置換液/透析液已經(jīng)配有符合生理濃度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖會增加肝臟代謝負(fù)荷，特別是對術(shù)后及重癥患者；ACD-A液中的枸櫞酸可能引起酸堿失衡、代謝紊亂；本品4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液在湖北屬于醫(yī)保乙類藥品。第六十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月STEP 2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：抗凝

18、血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）血液濾過置換液枸櫞酸抗凝準(zhǔn)備工作STEP 1：機(jī)器型號與治療模式及參數(shù)選擇液體輸液泵、微量泵、兩個三通患者2個小時內(nèi)的血?dú)夥治鰡喂苈奉A(yù)沖-通常肝素鹽水預(yù)沖第六十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月用于4%枸櫞酸鈉抗凝時： 血流量：130180ml/min置換液量：20004000ml/h4%枸櫞酸用量：130220ml/h10%KCL用量：1014ml/4L5%碳酸氫鈉用量：0350ml/h治療時間：12h超濾量：個體化定制治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換、前后置換透析量：1000

19、3000ml/h枸櫞酸的應(yīng)用第六十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月64枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml 5% 碳酸氫鈉第六十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 枸櫞酸的應(yīng)用用于SLED抗凝第六十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 SLED的概念和特點(diǎn)1、血流動力學(xué)較IHD穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除比CRRT迅速3、對抗凝要求較CRRT低4、費(fèi)用相對更低，易于維護(hù)持續(xù)性低效率透析（SLED）1988年首次由堪薩斯醫(yī)科大學(xué)提出。SLED是將

20、傳統(tǒng)IHD與CRRT“雜合”，形成一種介于二者之間的新型持續(xù)性血液凈化模式。第六十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 SLED枸櫞酸抗凝的華西模式推薦用量：置換方式：前置換血流量：150200ml/min血液透析器：低通或中通，不推薦高通4%枸櫞酸用量：130180ml/h10%KCL用量：010ml/h10%葡萄酸鈣用量：40ml/h治療時間：8h超濾量：個體化定制透析液量：200250ml/min第六十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 枸櫞酸的應(yīng)用用于IHD抗凝第六十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月枸櫞酸抗凝應(yīng)用與IHD4%枸櫞酸鈉透析液含鈣有：1.25、

21、1.5、1.75mmol/L幾種均有用于枸櫞酸抗凝案例，但目前還沒有權(quán)威性指導(dǎo)方案，需要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，個體化定制用量方案。推薦用量：血流量：200250ml/min血液透析器：低通或中通，不推薦高通4%枸櫞酸用量：280330ml/h10%KCL用量：010ml/h治療時間：4h超濾量：個體化制定透析液量：500ml/min第六十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 枸櫞酸的應(yīng)用用于DFPP抗凝第七十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月枸櫞酸用于DFPP 適應(yīng)癥等同于血漿置換，對于高敏的腎移植圍手術(shù)期患者，DFPP 可能優(yōu)于 PE。相對于 PE，其優(yōu)勢在于：每次血漿用量減少，便于開展，而且減少了輸注血漿相關(guān)不良反應(yīng)；治療效率較高（治療血漿量優(yōu)于 PE）；可針對不同的致病因子選擇不同的次級血漿分離器，治療更具有針對性；注意事項：嚴(yán)密監(jiān)測是否初級及次級血漿分離器的 TMP，防止破膜。治療前可給與鈣劑及地塞米松 5mg iv避免過敏反應(yīng)。第七十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月枸櫞酸用于DFPP 機(jī)器