護(hù)理程序課件

1、護(hù)理程序護(hù)理程序(nursing process) 是以增進(jìn)或恢復(fù)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)，所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，是一個綜合的動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。護(hù)理程序的發(fā)展史1955年由莉迪亞赫爾首先提出1959年評估、計劃、評價1967年發(fā)展為評估、計劃、實(shí)施、評價1973年發(fā)展為評估、診斷、計劃、實(shí)施、評價1977年ANA將其列為護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)評估Assessing診斷Diagnosing計劃Planning實(shí)施Implementing評價Evaluating護(hù)理程序的步驟The nursing process in action護(hù)理程序示意圖 輸入 系統(tǒng)部分 輸出 （病人健

2、康狀況護(hù)理人員狀況、醫(yī)療設(shè)施條件）（經(jīng)護(hù)理后病人健康狀況）反饋評估診斷、計劃、實(shí)施評價病人已達(dá)到健康目標(biāo)，停止護(hù)理程序病人未達(dá)到健康目標(biāo)，修訂計劃，繼續(xù)護(hù)理程序反饋?zhàn)o(hù)理程序的特性： 1. 貫穿以服務(wù)對象為中心的觀念； 2. 有特定的目標(biāo)； 3. 以科學(xué)理論為依據(jù)； 4. 組織性和計劃性； 5. 互動性和協(xié)作性； 6. 具有創(chuàng)造性； 7. 普遍適應(yīng)性； 系統(tǒng)理論； 需要理論； 溝通理論； 壓力與適應(yīng)論。評估診斷 計劃 評價 實(shí)施 收集資料整理分析資料3.記錄資料分析整理資料，確定護(hù)理診斷護(hù)理診斷排序確定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施措施構(gòu)成護(hù)理計劃實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施做好護(hù)理記錄建立評價標(biāo)準(zhǔn)收集資料判斷效果分析

3、原因重審計劃護(hù)理程序的步驟一、評估（ASSESSMENT）定義: 是系統(tǒng)、全面地收集、核實(shí)和記錄護(hù)理對象有關(guān)的健康資料，并對資料進(jìn)行整理和分析的過程。目的：建立評估患者存在或潛在的健康問題的 基礎(chǔ)資料 收集資料（來源、內(nèi)容、種類、方法）工作內(nèi)容 分析整理資料 （分類、復(fù)查、核實(shí)） 記錄資料（客觀、簡練）一、評估（assessment）（一）收集資料（1）目的：為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)；為整個護(hù)理活動提供依據(jù)；為護(hù)理科研提供和積累資料 。（2）資料的來源：1）直接來源：患者 （資料的主要來源）2）間接來源： 與患者相關(guān)的人員； 其他醫(yī)務(wù)人員； 患者的病案記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查報告； 相關(guān)文獻(xiàn)資料。

4、（3）資料的種類： 1）主觀資料： 來源于護(hù)理對象，是其主訴，即護(hù)理對象對他所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說。例：我今天感覺非常不舒服和疲乏 我的頭疼得像要裂開一樣 我知道我活不了多久了2）客觀資料： 他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。例：患者一夜未睡，在走廊里走來走去。 患者體溫38。 兩周內(nèi)患者體重增加2。請同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、面色蒼白、體溫：39、血壓：120/80mmHg 我胸口悶。頭暈。神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。解稀便每日2次。（4）資料的內(nèi)容：一般資料；現(xiàn)在健康

5、狀況；既往健康狀況；家族史、過敏史；護(hù)理體檢的檢查結(jié)果；新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果；護(hù)理對象的心理狀況；社會文化狀況。(5)收集資料的方法： 觀察(observation) （視覺、聽覺、觸覺、嗅覺） 交談（interview） 正式交談 非正式交談 護(hù)理體格檢查(physical assessment) 查閱資料 （Look up data）（二）整理、分析資料（1）分類：按需要層次分類： 生理需要：如生命體征、飲食、活動等。 安全需要：如對環(huán)境助陌生， 對手術(shù)的恐懼。 愛與歸屬的需要：如想念親人， 害怕孤獨(dú)等。 自尊與被尊敬的需要：如因疾病導(dǎo)致自卑感等。 自我實(shí)現(xiàn)的需要：如擔(dān)心住院會

6、影響工作、學(xué) 習(xí)等。NANDA新分類系統(tǒng)分類法（13個范疇）健康促進(jìn)營養(yǎng)排泄活動/休息感知/認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性/生殖應(yīng)對/應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全/防御舒適成長/發(fā)展（2）復(fù)查核實(shí)： 保證所收集到的資料是真實(shí)的、 準(zhǔn)確的。 核實(shí)主觀資料 澄清含糊的資料（3）篩選： 剔除對患者健康無意義或者無關(guān)的部分以利于集中注意于要解決的部分。 （4）分析： 找出異常 將資料與正常值比較 找出相關(guān)因素和危險因素（三）資料的記錄： 收集的資料需及時記錄；主觀資料盡量用患者自己的語言，并加上引號；客觀資料要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)確切，避免主觀判斷和結(jié)論；記錄時應(yīng)清晰、簡潔、避免錯別字。例：患者睡眠嚴(yán)重不足患者睡眠時

7、間4小時患者白天感覺疲乏課 堂 練 習(xí)1、評估的根本目的是（ ）A. 找出要解決的護(hù)理問題 B、制定護(hù)理計劃C、做出護(hù)理診斷 D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課 堂 練 習(xí)2、評估時資料的主要來源是（ ）A、親屬 B、其他醫(yī)護(hù)人員C、個人的醫(yī)療文件 D、患者E、參考文獻(xiàn)D課 堂 練 習(xí)3、下列哪一項(xiàng)屬于客觀資料（ ）A、疼痛劇烈 B、焦慮C、胸悶 D、心率增加E、皮膚瘙癢D二、診斷（ DIAGNOSIS）概念： 護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反映的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。 護(hù)理診

8、斷的類型（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷 是對護(hù)理對象正在經(jīng)歷的健康問題的臨床判斷。（2）潛在的護(hù)理診斷 護(hù)理對象尚未發(fā)生的，但有危險因素存在，若不加以預(yù)防處理，就會發(fā)生的問題。例：有受傷的危險護(hù)理診斷的類型（3）健康的護(hù)理診斷 對個體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。（健康的護(hù)理診斷是護(hù)士在為健康人群提供護(hù)理時可以用到的護(hù)理診斷。）例：執(zhí)行治療方案有效； 母乳喂養(yǎng)有效護(hù)理診斷的組成部分（1）名稱： 是對護(hù)理對象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概述性描述 。例：體溫過高 清理呼吸道無效 軀體移動障礙 （2）定義： 是對診斷名稱的一種明確的描述和解釋，以此與其它診斷作鑒別。體溫過高定義：個體體溫

9、高于正常范圍以上。軀體移動障礙定義：個體獨(dú)立移動軀體的能力受到限制的 狀態(tài)。 有一些護(hù)理診斷的名稱十分相似，可以從他們各自的定義中發(fā)現(xiàn)各自的區(qū)別：家庭應(yīng)對無效：失去能力家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性不為為，但力度和強(qiáng)度不足家庭應(yīng)對無效：失去能力家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性不為（3）診斷依據(jù)： 是做出該診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)，往往是一些相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)的病史。主要依據(jù)：證實(shí)一個特定診斷所必須存在 的癥狀、體征。次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀、體征，有支 持作用。（4）相關(guān)因素： 是影響個體健康、導(dǎo)致健康問題的直接因素、間接因素或危險因素。疾?。好撍?，排汗能力下降或不能排汗體溫過高 治療：藥物的副作用腹瀉 心理：心理因素

10、導(dǎo)致的不能進(jìn)食、消化不良營養(yǎng)失 調(diào)：低于機(jī)體需要量 情景：患者承擔(dān)多種角色和責(zé)任，一時出現(xiàn)角色沖突 角色紊亂 年齡：年齡小，不合作執(zhí)行治療方案無效護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)（1）健康問題（Problem，P） 是護(hù)理診斷的名稱，是對個體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。（2）病因 (Etiology，E) 即與健康問題相關(guān)的因素，或危險因素。常指引起該問題的直接因素。（3）癥狀和體征 (Signs and Symptoms，S) 在患者身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康問題的重要特征。 1、PES公式：例：焦慮：哭泣：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 （P） （

11、S) (E) 低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸 部疼痛有關(guān)。2、PE公式：（多用于潛在的護(hù)理診斷）例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。 （P） (E)3、SE公式：例：失眠：與睡眠環(huán)境改變有關(guān) （S） (E)4、只有P：（用于健康的護(hù)理診斷）例：母乳喂養(yǎng)有效 (P)書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)所列診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范；一個護(hù)理診斷針對一個護(hù)理問題 ；避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆；應(yīng)指明護(hù)理活動的方向，有利于制定護(hù)理計劃；應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍能夠解決的或部分解決的。對于病因（E）的描述：與有關(guān)特例：知識缺乏 應(yīng)陳述為“知識缺乏：缺乏的知識” 或“知識缺乏：缺乏與有關(guān)的知識”eg：知識

12、缺乏：缺乏乳癌根治術(shù)后功能鍛 煉的知識。（ ） 知識缺乏：與乳癌根治術(shù)有關(guān)。（）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷的對象對個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷對個體病理生理變化的一種臨床判斷研究重點(diǎn)研究患者出現(xiàn)疾病或問題后的反應(yīng)，包括生理、心理、社會三方面對患者的健康和疾病的本質(zhì)做出判斷決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職權(quán)范圍內(nèi)能解決的問題在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)解決解決方法通過護(hù)理措施或醫(yī)護(hù)合作解決采取藥物、手術(shù)等醫(yī)療方法治療適應(yīng)對象可用于個人、家庭和社區(qū)指適用于個體的情況是否變化隨病情的變化而改變一旦確診則不會改變舉例疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。急性心肌梗

13、死護(hù)理診斷醫(yī)療診斷醫(yī)護(hù)合作性問題 合作性問題是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測并與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題。 不屬于護(hù)理診斷的范疇！ 并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題！陳述方式： “潛在并發(fā)癥： ”(或PC: potential complication) eg: 潛在并發(fā)癥: 肺栓塞 或PC : 心律不齊護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別：護(hù)理診斷合作性問題執(zhí)行者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式PES公式或PE、SE公式用“潛在并發(fā)癥”描述預(yù)期目標(biāo)確定預(yù)期目標(biāo)作為評價護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)非護(hù)理職責(zé)范圍能達(dá)到，一般不確定目標(biāo)護(hù)理措施的重點(diǎn)減輕、消除、預(yù)防

14、、排除病痛、促進(jìn)健康監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，共同進(jìn)行干預(yù)練習(xí)：分析下列護(hù)理診斷并修改腹瀉：與急性胃腸炎有關(guān)（ ） 腹瀉：與飲食不當(dāng)有關(guān)（ ）為患者定期翻身：與皮膚長期受壓有關(guān)（ ） 皮膚完整性受損：與皮膚長期受壓有關(guān)（ ） 思想負(fù)擔(dān)過重：與睡眠型態(tài)紊亂有關(guān)（ ） 睡眠型態(tài)紊亂：失眠：與思想負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。（ ）疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)。 （ ） 疼痛：胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。（ ）護(hù)理診斷的提出有利于（ ）A 收集客觀資料 B 制定護(hù)理措施C 實(shí)施護(hù)理措施 D 進(jìn)行護(hù)理評價E 修改護(hù)理計劃“母乳喂養(yǎng)有效”的護(hù)理診斷屬于（ ）A 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 B 潛在的護(hù)理診斷C 健康的護(hù)理診斷 D 危險的護(hù)

15、理診斷 B C關(guān)于護(hù)理診斷的陳述錯誤的是（ ）A 問題癥狀原因 B 癥狀原因C 問題 D 問題體征E 問題原因D關(guān)于護(hù)理診斷的描述，不妥的是 （ ）A 敘述患者由于疾病引起的健康問題B 一個患者可以有幾個護(hù)理診斷C 說明一種疾病的病理變化D 一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對一個問題E 以收集的資料作為診斷依據(jù) C 病例分析： 王先生行胃大部分切除術(shù)后第一天，上腹部有一長10cm的傷口。問診時，患者主訴“傷口很疼，無法入睡”、“嘴巴干燥，口渴”。患者在與護(hù)士交談中呻吟不止，多次表示自己心情不好，并一再追問護(hù)士他是否會死掉。身體檢查： 唾液分泌減少，呼吸34次/分，雙眼無神，傷口敷料干燥，傷口無紅、腫、熱、痛。

16、無發(fā)熱。 患者在交談中，始終雙眉緊皺，不斷打哈欠并伴有嘆氣。雙手放于傷口上，雙腿屈曲。目前患者尚未下床活動。護(hù)理診斷： 1. 疼痛 2. 軀體移動障礙 3. 睡眠形態(tài)紊亂 4. 口腔粘膜改變 5. 焦慮重難點(diǎn)護(hù)理診斷的定義，組成部分，類型，陳述結(jié)構(gòu)及書寫要點(diǎn)；護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；醫(yī)護(hù)合作性問題的定義；護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別。護(hù)理計劃：是針對護(hù)理診斷制定的具體護(hù)理措施，是護(hù)理行動的指南。計劃（Planning）u排列護(hù)理診斷順序（設(shè)定優(yōu)先次序）u確定護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）u制定護(hù)理措施（設(shè)定計劃）u構(gòu)成護(hù)理計劃（計劃成文）工作內(nèi)容：（一）排列護(hù)理診斷順序： （1） 首優(yōu)問題 （2）

17、中優(yōu)問題 （3） 次優(yōu)問題 設(shè)立優(yōu)先順序： 疼痛、有感染的危險 活動無耐力、感知性便秘 知識缺乏排序原則：先保全生命后其他先低后高：先解決低層次需要問題，后 解決高層次需要問題。 不忽視潛在問題診斷順序的可改變：隨病情變化而變化無原則沖突時盡量考慮患者想法護(hù)理目標(biāo)（Nursing Objectives）定義：是指患者在接受護(hù)理之后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)。（最理想的護(hù)理效果）分類：短期目標(biāo) （幾小時或幾天， 1周） 長期目標(biāo) （幾周或幾個月）（二）確定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)的陳述：方式：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+（時間、條件）狀語eg： 患者 出院前 學(xué)會 皮下注射胰島素 主 語 時間狀語 謂 語 行 為

18、標(biāo) 準(zhǔn)住院期間 患者體重 保持在 60kg以內(nèi) 時間狀語 主 語 謂 語 行 為 標(biāo) 準(zhǔn)陳述要求： 主語是患者而不是護(hù)士，屬于護(hù)理范疇 有針對性、可行性、時限性。 目標(biāo)應(yīng)可測量或可觀察到 ，不用含糊不 清的詞 目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理職能所能解決的范圍之內(nèi)， 與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)護(hù)理措施 是護(hù)士協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的具體方法與手段，規(guī)定了解決健康問題的護(hù)理活動方式與步驟。（三） 制定護(hù)理措施分類：獨(dú)立性護(hù)理措施 依賴性護(hù)理措施 合作性護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施: 指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理知識和技能 可獨(dú)立完成的護(hù)理活動。也 可稱為護(hù)囑(Nursing Order)。 依賴性護(hù)理措施：指護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施。 合作性護(hù)理措施

19、：護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員共同 完成的護(hù)理活動。Eg： 按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液1500ml/d 教會患者床上使用便器的方法 心跳驟停的搶救護(hù)理措施的內(nèi)容病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理檢查及手術(shù)前后護(hù)理心理護(hù)理功能鍛煉健康教育執(zhí)行醫(yī)囑癥狀護(hù)理 制定護(hù)理措施的要求： 制定護(hù)理措施的目的是為了完成預(yù)期目標(biāo) 一個護(hù)理目標(biāo)可通過幾項(xiàng)護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn)； 護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面、切實(shí)可行； 應(yīng)保證患者的安全，使患者樂于接受； 與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致與其他醫(yī)護(hù)人員相互配合； 應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)。（四）構(gòu)成護(hù)理計劃護(hù)理計劃： 是指將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施的各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。 要能體現(xiàn)：個體差異性 動態(tài)發(fā)展性日期護(hù)理診斷

20、預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價停止日期簽名2015-3-14便秘：與術(shù)后排便習(xí)慣改變有關(guān)。 患者一周內(nèi)能自行排便，每日一次。1.宣傳早期床上排便，減少活動的重要性，解除不習(xí)慣的思想顧慮2.腹部按摩3.床上坐便盆以屏風(fēng)遮擋4.排便時專人守護(hù)，囑病人不可用力屏氣5.口服緩寫劑1/晚6.每晨督促病人排便，以養(yǎng)成排便習(xí)慣7.酌加新鮮水果及蔬菜的攝入至今已養(yǎng)成每晨排便一次的習(xí)慣，大便干結(jié)情況好轉(zhuǎn)，呈軟而成形便 2015-3-20楚婷姓名：王琴 科別：普外 病室：2 床號：6 住院號：803917定義：是將護(hù)理計劃付諸行動，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo) 的過程。內(nèi)容：分配工作， 執(zhí)行醫(yī)囑 解答問題，進(jìn)行健康教育 評估質(zhì)量、效果，處

21、理突發(fā)急癥 繼續(xù)收集資料，記錄、補(bǔ)充、修正計劃 協(xié)調(diào)合作，提高效率實(shí)施（Implementation）實(shí)施步驟實(shí)施前準(zhǔn)備執(zhí) 行whatwhohowwhenwhere實(shí)施方法：由護(hù)士直接為護(hù)理對象提供服務(wù)；與其他醫(yī)護(hù)人員合作；教育護(hù)理對象及家屬共同參與護(hù)理。實(shí)施步驟實(shí)施前準(zhǔn)備執(zhí) 行實(shí)施后記錄whatwhohowwhenwhereProblem問題Outcome結(jié)果Interver-tion措施實(shí)施過程中的注意事項(xiàng) 貫穿“整體”觀念 注重安全性 注重科學(xué)性和靈活性 鼓勵患者積極參與 5. 明確醫(yī)囑，不盲目實(shí)施 將實(shí)施護(hù)理計劃后所得到的患者健康狀況的信息與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)逐一對照，按評價標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評定。評價（Evaluation） 評價方式 及時評價 階段評價 最終評價評價步驟：（1）建立評價標(biāo)準(zhǔn)（2）收集資料（3）判斷效果（4）分析原因（5）重審計劃eg：預(yù)期目標(biāo)為“患者2個月體重減少5公斤”，2個月后：患者體重減少了5公斤目標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者體重減少了3公斤目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)患者體重增加了5公斤目標(biāo)未