中華慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目再次申請表2014.12版

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2、項射患者顒訓,以幌列衛(wèi)治療輸12個刖頻輒符合鋤條件犍韻就翩斤月綁衛(wèi)辭,經(jīng)項目餓邂后鋤民個月絢衛(wèi)貓。2.對自辭勵人項目媳者提供鋤,以每翻衛(wèi)治療年112個月）為周輒舲甌條件鵲者自費麴前3個月絢衛(wèi)醍,頷目酬1M后鋤啟9個月絢衛(wèi)歸。項冃要求：刪目白犀跚醫(yī)學刪瞅舲項鞘啟由注腿生親瞬I輯人醫(yī)學鄴陽并簽名氛4目輯耦可以在瀏璉密施縱中華慈善總會翎衛(wèi)赭巍項険如私https：/vAvw.gipapMcn）上下載打幾按要求紅實題嶇蝦鼬啟習細刪霽iH向引測孫懿2卅箱巾世瑩筈舲癥口蚩老痢就日加懣.恥塔mm也iSMH:1、佛服用格列衛(wèi)治療6個月,佃適疾病號或緩鮒斷為就耐藥)需停止項目援助。2、從開始服藥起,連續(xù)獻醫(yī)學評瞞

3、瓣為疾病進展(PD)需停止項目韻3、患者如黜現(xiàn)疾病進展(PD)必須每月刪醫(yī)生處進行醫(yī)糊茁不按要求復查者翳止項目飆4、服用格列衛(wèi)治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應,經(jīng)痢處理仍未麴需停止頂目鋤。5、不鯉持由駝醫(yī)院的注腿生定瞬訓患者搟停止項目瓢6、進入新藥腑驗或其他援助項睹需停止項珈7、違顧目規(guī)定者，將停止項目援耽如倒賣援助藥品、不騎領藥規(guī)定、被舉報虛假申請等。中華慈善總硼衛(wèi)患者援蹶目申請人醫(yī)學條件確認表-胃腸間質擂(GIST)醫(yī)療中心名稱潮醫(yī)生姓名患者姓名年齡聯(lián)系地址電話以下內容由注冊醫(yī)生躺疾彫斷胃腸間質瘤-入可切除/皴胃腸間魏手術后首熾診麗年月劇瘤灶艇1刖暢項它免疫酬檢查躲CD117邙睢CD34邙睢m陰性D0G1m匚陰性KIT和PDGFRA外顯子翹檢贈果耳Z浄嘲君山比5DD-辱XiTb金4n曰器*呑準：冊曲五聲+誤曲現(xiàn)Ann輕拠國衆(zhòng)霖耕巒翱辿黠鞠駅毎田觀啣帰腐細口皐卿牡轄珈瓣融帥咽聽飜它哋田證裁輛髓購寫o執(zhí)華弛贈肄正閥辮霖射5W粥輛理曙難鵜H濰件訓曽滋黜鯽駆艷田甌劃。阿長律翔舉牆腳鋼起邂黯國鞠卵Y率Y能抑潴勒鱷烏確貓聽鮒目綁羿留郵購霹翱博翱詁遁卿豔程比邂敘曙觸醸禪網(wǎng)潴罪目老萌Y率闿帽f繃躱呎軸麺理翹鵬目麴軟躺軸趣驟Y率瞬勰W!難目鯽艇目!胭輒