上海市三級胸科醫(yī)院評審標準

1、上海市三級胸科醫(yī)院評審標準（2019年版）第一類 基本標準項 目主 要 內(nèi) 容通過服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個區(qū)域，為國家級、市級或區(qū)級醫(yī)療中心，承擔一定數(shù)量的外?。ㄊ校┗蛑苓厖^(qū)域診療任務(wù)。醫(yī)院功能承擔?？萍蔽Ｖ匕Y和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域本?？萍蔽Ｖ匕Y和疑難疾病的主要依托診療機構(gòu)。三級甲等胸科醫(yī)院應(yīng)立足本地、服務(wù)全國，面向世界。規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合三級胸科醫(yī)院標準。醫(yī)院公益性執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實現(xiàn)藥品零加成。參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。承擔各級衛(wèi)生健康行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。積極參與落實分級診療政策，參與醫(yī)聯(lián)

2、體建設(shè)。執(zhí)行政府指令，承擔東西部扶貧協(xié)作、對口支援及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。積極落實各項控費措施，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度第三方評估的患者滿意度85%。依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗的情況。無公立醫(yī)院績效考核不合格情況。醫(yī)院向社會提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用無重大違規(guī)情況。無重大違規(guī)收費情況。無利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財物或牟取其他不當利益等不正之風事

3、件，并造成重大社會影響的行為。無因違反規(guī)定被市醫(yī)療保障部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消醫(yī)保定點資格的情況。實施患者安全目標，無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被通報或處罰的重大安全事故。無虛假醫(yī)療廣告或?qū)儆诮M織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。無一級甲等完全責任醫(yī)療事故或瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。第二類 準入標準三級胸科醫(yī)院（100分）編號評審項目分值評審標準1核定床位數(shù)51.500 5分2.500 0分2床位使用率101.93% 10分2.90% 8分3.90% 0分3出院患者平均住院床日101. 9天 10分2. 9.5天 9分 3. 10天 8分 4. 10天 0分4年門急診人次：開放床

4、日數(shù)101. 2.0：1 10分2. 1.5：1 8分3. 1.5：1 0分5病例組合指數(shù)（CMI）51. 1.15 5分2. 1.05 4分3. 0.95 3分4. 0.95 0分6衛(wèi)技人員配備比例5全院衛(wèi)技人員：開放床位數(shù) 1.1.26：1 5分 2.1.20：1 4分 3.1.15：1 3分 4.1.15：1 0分3全院護理人員：開放床位數(shù)1.0.6：1 3分2.0.6：1 0分2病區(qū)護理人員總數(shù)：開放床位數(shù)1.0.4：1 2分2.0.4：1 0分7臨床醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級職稱醫(yī)師比例51.臨床科室科主任正高職稱比例 （1）正高職稱90% 3分 （2）正高職稱80% 2分 （3）

5、正高職稱70% 1分（4）正高職稱70% 0分2.醫(yī)技科室科主任正高職稱比例 （1）正高職稱70% 2分 （2）正高職稱60% 1分 （3）正高職稱60% 0分5臨床醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例1.高級職稱20% 5分2.高級職稱18% 4分3.高級職稱16% 3分4.高級職稱16% 0分8碩士及以上醫(yī)師比例6 1.碩士以上70% 6分 2.碩士以上60% 5分 3.碩士以上50% 4分 4.碩士以上40% 3分 5.碩士以上40% 0分9重點學（專）科81.國家級重點學科1個或國家級臨床重點學（專）科3個 8分2.有國家級臨床重點學（專）科或市醫(yī)學重點學科2個 7分3.上海市醫(yī)學重點學科或上海市

6、臨床醫(yī)學中心1個 6分4.上海市醫(yī)學重點專科3個 5分5.上海市醫(yī)學重點?？?個 4分編號評審項目分值評審標準10醫(yī)學教育31.為所在地區(qū)高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院 3分2.為所在地區(qū)高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院（僅限三級乙等） 1分3研究生教學工作1.獨立承擔博士研究生教學工作，博士點數(shù)6個 3分2.獨立承擔博士研究生教學工作，博士點數(shù)4個 2分3.獨立承擔碩士研究生教學工作（僅限三級乙等） 1分2市級?？漆t(yī)師或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地1.市級?？漆t(yī)師培訓基地（含臨床藥師培訓基地）5個 2分2.市級?？漆t(yī)師培訓基地或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地10個 1分2近3年承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)1.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)

7、教育項目數(shù)35個 2分2.承擔國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目數(shù)20個 1分2承擔高等學校教材（教科書）編撰 1.副主編及以上 2分 2.編委 1分編號評審項目分值評審標準11科研項目與成果3近5年獲科研立項數(shù)（第一負責人為本單位）1.國家級科研立項80項 3分2.國家級科研立項40項 2分3.國家級科研立項24項或市部級科研立項40項 1分5近5年獲科研成果獎項（第一負責人為本單位）1.國家級獎1項或市、部級一等獎2項 5分2.市部級一等獎1項或二等獎2項 4分3.市、部級二等獎1項或市、部級三等獎2項 3分2國家藥物臨床試驗機構(gòu)有國家藥物臨床試驗機構(gòu)，科室數(shù)5個且5年內(nèi)作為牽頭單位開展I-III期以

8、上臨床試驗5項或作為合作單位參與開展I-III期以上臨床試驗20項 2分2.有國家藥物臨床試驗機構(gòu) 1分2市級及以上醫(yī)學實驗室：1.有市、部級醫(yī)學重點實驗室 2分2.有市級醫(yī)學實驗室 1分25年內(nèi)獲得專利項目數(shù)（第一獲得者為本單位） 1.獲發(fā)明專利3項 2分2.獲發(fā)明專利1項或?qū)嵱眯滦蛯＠?項 1分加分項有市級質(zhì)控中心或牽頭國家級重大科研項目（金額1000萬）2項 2分（三級甲等胸科醫(yī)院準入標準合格線為90分，三級乙等胸科醫(yī)院準入標準合格線為85分）第三類 管理標準第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1.1.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃

9、。醫(yī)院功能任務(wù)與目標符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。.C.1醫(yī)院的功能與任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。.C.2發(fā)展規(guī)劃和管理目標能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景。.B.1醫(yī)院應(yīng)用多種途徑向全體員工、患者及社會宣傳醫(yī)院的宗旨、愿景、目標和功能任務(wù)。.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務(wù)與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。1.1.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃。.C.1醫(yī)院制定中長期規(guī)劃（內(nèi)容包括：目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等）及年度計劃。.C.2根據(jù)醫(yī)院計劃制定各部門、科室

10、的年度計劃。.C.3醫(yī)院的中長期規(guī)劃及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。.C.4醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。.B.1對年度計劃進行分析、總結(jié)，并提出改進措施。.A.1持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。1.1.3醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。.C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。.C.2重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。.C.3提供24小時急危重癥診療服務(wù)。.B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病

11、診療服務(wù)有監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務(wù)，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。.C.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、改進服務(wù)、降低成本、控制費用的措施并執(zhí)行。.C.2完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。.B.1科室對基本醫(yī)

12、療服務(wù)、政府指令性任務(wù)完成情況有自查。.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效,醫(yī)院住院床位有專門部門統(tǒng)一管理。.A.2特需床位的比例不超過總床位數(shù)的10%，特需門診診次不超過門診總診次的10%。1.2.2根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)，有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。.C.1有傳染病防控組織架構(gòu)，有工作領(lǐng)導組織、重點傳染病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治防控專家組，有專門部門負責傳染病管理工作。.C

13、.2有專門部門、科室承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。.C.3有不明原因發(fā)熱預(yù)檢、轉(zhuǎn)診制度，對不明原因發(fā)熱患者登記備案并告知轉(zhuǎn)診事宜。.C.4按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。.C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。.C.6對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。.B.1主管部門對傳染病報告情況定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。.A.1持續(xù)改進有成效，傳染病防控管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录６ㄆ趯θw醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓

14、與傳染病處置演練。.C.1有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關(guān)培訓。.C.2醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識，并能遵循。.C.3根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。.B.1主管部門對培訓有管理，對培訓效果有評價、分析。.A.1持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。1.2.3按照基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。按照基本藥物臨床應(yīng)用指南基本和藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。.C.1有貫徹落實基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定

15、及監(jiān)督體系。.C.2基本藥物目錄中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購、庫存量。.C.3使用基本藥物的比例符合市級衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定。.B.1科室對醫(yī)師使用基本藥物情況有自查。.B.2主管部門定期對使用基本藥物情況有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。1.2.4實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。實行分級診療，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。.C.1實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，并落實。.C.2有與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。醫(yī)院門診總服務(wù)臺應(yīng)設(shè)立“簽約居民服務(wù)專窗”，為簽約居民提

16、供咨詢、協(xié)調(diào)等服務(wù)。.C.3建立基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，通過信息平臺規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作。.B.1主管部門對分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實到位，為本市“1+1+1”簽約居民提供的“兩個50%”專家（?？疲╅T診號源落實到位。.A.2與基層醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，在落實號源管理的基礎(chǔ)上，為經(jīng)由家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診的簽約居民提供“優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”等便利措施。三、完成公立醫(yī)院東西部扶貧協(xié)作與基層醫(yī)療機構(gòu)對口支援等政府指令性任務(wù)1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)

17、衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。將東西部扶貧協(xié)作、對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制，有實施方案，有專人負責。.C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié)議書。.C.2將受援醫(yī)院考核結(jié)果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤。.B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)對口支援責任目標。將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標管理。.C.1將幫助社區(qū)開展慢

18、性病管理納入醫(yī)院年度工作計劃。.C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。.B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案。.A.1幫助對口社區(qū)實現(xiàn)慢性病網(wǎng)絡(luò)管理。1.3.2承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。.C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。.C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。.C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授

19、課課件、學時、考核和評價等。.C.4到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。.B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。.B.2到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。.A.1持續(xù)改進有成效，培養(yǎng)任務(wù)有效完成，培訓效果達到相關(guān)要求。.A.2到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。四、應(yīng)急管理1.4.1成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。.C.1有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。指定專門部門和人員，負責衛(wèi)生應(yīng)急管理工作

20、。.C.2有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。.C.3醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。.C.4有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。.C.5相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。.C.6有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。.B.1主管部門對應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急管理責任落實到位。1.4.2明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。.C.1有災(zāi)害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確各個部門及相關(guān)

21、人員職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。.B.1主管部門定期進行災(zāi)害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，及時完善應(yīng)急預(yù)案和調(diào)整應(yīng)對策略。1.4.3開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。開展全員應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。.C.1醫(yī)院有應(yīng)急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓，組織考核。.C.2各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應(yīng)急演練。.C.3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。.C.4培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件。.C.5

22、相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。.B.1主管部門對應(yīng)急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管。.A.1應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到100%。.A.2持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急能力不斷提升。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。.C.1醫(yī)院有停電的總體對策，主管部門及重點科室有應(yīng)急預(yù)案。.C.2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。.C.3員工知曉停電時的對策程序。.C.4供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。.B.1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。.B.2定

23、期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。.B.3主管部門定期檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，停電應(yīng)急管理工作落實到位，預(yù)案有可操作性。1.4.4合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。.C.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃與緊急供應(yīng)保障措施。.C.2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。.C.3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。有定期維護，確保效期，自查有記錄。.B.1主管部門定期對應(yīng)急物資和設(shè)備儲備有檢查與監(jiān)管。.A

24、.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急物資和設(shè)備儲備管理能夠滿足醫(yī)院應(yīng)急需求。五、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治1.5.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。.C.1根據(jù)各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案及醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故災(zāi)害中的功能和承擔的任務(wù)，制定本單位應(yīng)急預(yù)案。.C.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。.C.3根

25、據(jù)衛(wèi)生健康行政部門指令，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)工作。.C.4相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容。.C.5定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓與演練。.B.1主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急預(yù)案不斷完善，相關(guān)人員應(yīng)急管理工作能力和水平得到提升。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識1.6.1開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識。針對本地區(qū)人群健康狀況特點，開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識。.C.1實行醫(yī)防結(jié)合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。.C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預(yù)防、器官組織捐獻

26、、無償獻血等知識。.C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。.B.1主管部門對健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、門診服務(wù)管理2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。.C.1門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。.C.2有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。.C.3有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號

27、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。.B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。2.1.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。.C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。.C.2醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。.C.3為患者提供咨詢服務(wù)。.B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。2.1

28、.3根據(jù)門診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。.C.1有根據(jù)門診就診患者流量，調(diào)配醫(yī)療資源的方案并落實。.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。有門診突發(fā)事件處置預(yù)案，并有效實施。.C.1有門診突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，包括：人員職責、處理程序、通訊方式、保障措施等。.C.2門診醫(yī)護人員熟悉相關(guān)處理程序。.C.3搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。.B.1科室對搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。.B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管

29、。.A.1持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。2.1.4開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。.C.1有開展多學科綜合門診的相關(guān)制度與流程，并落實。.B.1主管部門對多學科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，多學科綜合門診服務(wù)能力不斷提高。二、預(yù)約診療服務(wù)2.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。.C.1有預(yù)約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。.C.2方便患者及時獲取預(yù)約診療信息，對變動出診時間提前公告。.C.3有專門部門和專職人員負責統(tǒng)

30、一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。.B.1有信息化預(yù)約管理平臺，實現(xiàn)預(yù)約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調(diào)配。.B.2主管部門對預(yù)約診療工作有檢查、分析、反饋。.A.1三級醫(yī)院預(yù)約診療率30；專家特需預(yù)約率80。.A.2持續(xù)改進有成效，患者預(yù)約就診比例逐步提高。2.2.2實施多種形式的預(yù)約診療與分時段預(yù)約服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預(yù)約。實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預(yù)約。.C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場、診間預(yù)約等形式。.C.2門診實行分時段預(yù)約。.C.3專家門診、?？崎T診、普通門診均開展預(yù)約診療服務(wù)，出院復診患者實行中長期預(yù)約。.B.1主

31、管部門對預(yù)約診療與分時段服務(wù)有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，多種形式預(yù)約有效落實，分時段預(yù)約比例不斷提升。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理2.3.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標準，床位統(tǒng)籌管理，改進服務(wù)流程，方便患者。.C.1有入院、出（轉(zhuǎn)）院、轉(zhuǎn)科管理制度與流程，并落實。提供24小時服務(wù)。.C.2能分時段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。.C.3能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等）提供多種服務(wù)及便民措施。.C.4有部門或?qū)Ｈ素撠焻f(xié)調(diào)全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心

32、”，增加入院患者管理的透明度。.B.1主管部門對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，全院床位做到信息化統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者。2.3.2為急診患者入、出院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。急診、危重患者應(yīng)優(yōu)先及時辦理入院手續(xù)。為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。.C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。.C.2危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。.B.1主管部門對急危重癥患者入、 出院工作有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務(wù)流程，方便患者。2.3.3加強轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，及時傳遞患者病歷

33、與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。.C.1有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，實施患者評估，履行知情同意。.C.2有病情和病歷等資料交接。.C.3相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述流程。.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，保障轉(zhuǎn)科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。2.3.4加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。加強出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。.C.1有出院患者健康教育相關(guān)制度，并落實。.C.2有出院患者隨訪管理相關(guān)

34、制度，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。.C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施。.B.1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.4.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理。有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理。.C.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)措施。.C.2有相關(guān)部門負責基本醫(yī)療保障管理工作。.C.3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和措施。.B.1主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。保障各類

35、參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目，強化參?；颊咧橥?。.C.1公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費標準。.C.2公開醫(yī)療保險支付項目和標準。.C.3向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意。.B.1主管部門對基本醫(yī)療保障管理情況有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障費用信息及時準確，參保患者權(quán)益得到保障。五、患者的合法權(quán)益2.5.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患方（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）充分了解其權(quán)利。患方對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履

36、行告知義務(wù)。.C.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并落實。.C.2對患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案進行告知。.C.3患方對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。.B.1有主管部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)進行檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，患者合法權(quán)益得到保障。2.5.2應(yīng)向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內(nèi)容應(yīng)有記錄。.C.1對醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓。.C.2醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方式、語言與患方進行溝通，并履行書面同意手續(xù)。.C.3

37、實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊檢查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員能夠使用患者易懂的方式、語言，與患方進行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。.B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。.B.2主管部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，患方知情同意權(quán)益得到維護，滿意度逐漸提高。2.5.3保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。.C.1有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。.C.2有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。.C.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗

38、教患者的不同習慣。.C.4醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。.B.1主管部門對患者隱私保護有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。2.5.4有保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。有保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。.C.1有私密性的診療環(huán)境。.C.2在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。.C.3多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。.B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。.B.2主管部門對保護患者隱私的設(shè)施和管理措施有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設(shè)施和管理措施健全。六、投訴管理2.6.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實

39、行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復投訴人。.C.1有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。.C.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。.C.3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。.C.4實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有投訴協(xié)調(diào)處置機制。.B.1投訴接待室配有錄音錄像設(shè)施。.B.2主管部門對投訴工作的管理有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，各種投訴及時有效處理，患方滿意度不斷提升。妥善處理醫(yī)療糾紛。.C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。.C.2有法律

40、顧問、律師提供相關(guān)法律支持。.C.3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責。.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實到位。2.6.2公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。建立患者投訴渠道，健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。.C.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。.C.2有投訴處理程序，有記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程。.C.3建立健全投訴檔案。.C.4將投訴與績效考核相結(jié)合。.B.1主管部門對投訴管理工作有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，投

41、訴處理規(guī)范。2.6.3對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有記錄。.C.1對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。.C.2開展多種形式典型案例教育。.B.1主管部門對培訓效果有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，員工對糾紛防范和處理能力不斷提升。七、就診環(huán)境管理2.7.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。為患者提供就診接待引導、咨詢服務(wù)。.C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標識、說明患者權(quán)益與義務(wù)的圖文介紹資料等。有專人為患者提供咨詢服務(wù)，相關(guān)人員熟知服務(wù)流程。.C.2有各種便民措施與服務(wù)，如：有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、

42、推車等設(shè)備；為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)或設(shè)施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。.C.3有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。.C.4有預(yù)防意外事件的警示標識與措施。.C.5配置專職醫(yī)務(wù)社工人員，工作人員佩戴標識規(guī)范，便于患者識別。.B.1實行“首問負責制”。.B.2主管部門定期檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，標識規(guī)范，“首問負責制”落實到位。2.7.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。.C.1有清晰、規(guī)范、醒目、

43、易懂的標識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑，并能使用規(guī)范的英文標示。.B.1根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。.A.1持續(xù)改進有成效，標識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2.7.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。.C.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。.C.2門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)，有候診排隊提示系統(tǒng)。.C.3住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關(guān)標準要求。.C.4有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，有防止跌倒的安全設(shè)施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。.C.5有安全的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者

44、使用的可移動病床。.B.1主管部門對醫(yī)院環(huán)境狀況有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.7.4執(zhí)行無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。.C.1有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的具體措施。.C.2組織實施禁止吸煙的宣傳教育。.C.3有禁止吸煙的醒目標識。.C.4對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，完全符合無煙醫(yī)院標準。第三章 患者安全一、

45、確立查對制度，識別患者身份3.1.1對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對就診患者身份施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。.C.1對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。.C.2對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。.B.1重點部門（急診、ICU、手術(shù)室）使用“腕帶”條碼等技術(shù)識別患者（兒）身份。.B.2主管部門對患者身份標識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，患者的身份標識制度落實到位。3.1.2在診療活動中，嚴格

46、執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.C.1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。.C.2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。.B.1主管部門對查對工作落實情況有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，無患者身份識別

47、錯誤事件發(fā)生。3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。落實關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.C.1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU之間的轉(zhuǎn)接。.C.2對需轉(zhuǎn)科交接的無名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護、急診、意識不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。.C.3科室有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記。.B.1主管部門對關(guān)鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，重點部門患者轉(zhuǎn)運交接時的身份識別制度落實到位。3.1.4使

48、用“腕帶”作為識別患者身份的標示。使用“腕帶”作為識別患者身份的標示。.C.1住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”，對傳染病、藥物過敏等特殊患者有標識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，“腕帶”識別患者身份落實到位。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。.C.1有開具醫(yī)囑或處方的相關(guān)制度與規(guī)范。.C.2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑或處方，有明確的澄清流程并落實。.B.1主管部門對醫(yī)囑或處方開具有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效

49、，開具的醫(yī)囑或處方規(guī)范。.A.2醫(yī)囑、處方合格率95%。3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。有緊急搶救的情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。.C.1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。.C.2醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。.C.3所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補充開具。.B.1主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3.3.1有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。有

50、手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。.C.1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。.C.2涉及雙側(cè)手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標識。.C.3對標示方法、標記顏色、標記實施者及患者參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定。.C.4患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已完成手術(shù)部位標識。.B.1主管部門對手術(shù)部位標識管理有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)部位標識規(guī)范。.A.2涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率 100%。3.3.2 有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。.C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。.C.2手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者

51、離開手術(shù)室前實行“手術(shù)安全核查”。.C.3手術(shù)安全核查表填寫完整。.B.1主管部門對手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求配置有效、齊全、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。.C.2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（洗手方法、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教圖示。.C.3重點科室遵循相關(guān)標準要求，配

52、置非手觸式水龍頭及相關(guān)手衛(wèi)生設(shè)施。.B.1主管部門對手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配置情況進行檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，全院手衛(wèi)生設(shè)施配置滿足醫(yī)療安全需要。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有關(guān)要求。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制定手衛(wèi)生相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循。.C.1根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。.C.2各相關(guān)部門為醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓。.C.3醫(yī)務(wù)人員能落實手衛(wèi)生規(guī)范。.C.4手術(shù)、ICU等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達 100%。.B.1主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有督查，有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性

53、不斷提高。五、高警示藥物的管理，提高用藥安全3.5.1對高警示藥物有嚴格的貯存要求，確保藥品發(fā)放和使用安全。有高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥品的貯存與識別要求。.C.1針對高警示藥品有標識和貯存方法的規(guī)定并執(zhí)行。.C.2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品的存放，全院有統(tǒng)一的“警示標識”。.C.3相關(guān)員工知曉警示標識含義和管理要求，能夠識別和使用。.B.1主管部門定期對高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥品有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，高警示藥品及各類易混淆藥品的貯存管理規(guī)范。.A.2做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率 100%。.A.3執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)

54、療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄（錄）和執(zhí)行者簽名確認。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄（錄）和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。.C.1有用藥處方或用藥醫(yī)囑管理的相關(guān)制度，內(nèi)容涵蓋特殊情況下患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行。.C.2開具與執(zhí)行注射劑的處方或用藥醫(yī)囑時應(yīng)注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。.C.3有藥物過敏性休克及輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和演練記錄。.C.4護士執(zhí)行給藥醫(yī)囑，執(zhí)行核查制度，簽字確認。.C.5住院患者治療確需使用自帶藥品應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。.C

55、.6護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。.B.1主管部門對處方或用藥醫(yī)囑執(zhí)行有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，處方及醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。六、臨床“危急值”管理3.6.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。.C.1有臨床危急值管理制度與工作流程。.C.2有醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學影像部門、電生理檢查等）“危急值”項目表，并向全院公布，臨床科室可查閱。.C.3相關(guān)科室人員熟悉危急值項目，并遵循上述制度和工作流程。.B.1主管部門對危急值管理有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，危

56、急值項目及時更新，管理制度落實到位。3.6.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。.C.1醫(yī)技科室相關(guān)人員按照危急值報告流程，及時向臨床發(fā)出危急值信息。.C.2醫(yī)護人員接獲危急值報告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.C.3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時處置并記錄。.B.1主管部門對危急值報告管理有檢查與監(jiān)管。.A.1持續(xù)改進有成效，危急值處理及時、記錄規(guī)范。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。對患者進行跌倒風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、

57、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。.C.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。.C.2對住院患者進行跌倒、墜床風險評估，根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。.C.3主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施，對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等，有記錄。.B.1科室對跌倒和墜床安全管理有自查、分析、整改。.B.2主管部門對跌倒和墜床安全管理有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，跌倒和墜床管理規(guī)范，措施落實到位。.A.2高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率 100%。3.

58、7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。有患者跌倒墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。.C.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。.B.1科室對患者跌倒、墜床等報告制度與處置預(yù)案等的落實情況有自查。.B.2主管部門對跌倒和墜床等意外事件報告有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，跌倒、墜床事件報告和處置管理規(guī)范。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡護理規(guī)范。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。.C.1有壓瘡風險評估、報告制度與診療措施。.C.2有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護

59、理規(guī)范。.C.3對患者進行壓瘡風險評估并能按風險程度及病情變化作出動態(tài)評估。.B.1主管部門壓瘡風險管理有檢查、分析、反饋。.B.2高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率 100%。.A.1持續(xù)改進有成效，每例患者均進行壓瘡評估。3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效措施。落實預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面處理的措施。.C.1有預(yù)防壓瘡的設(shè)備材料，醫(yī)護人員能夠正確使用。.C.2醫(yī)護人員根據(jù)壓瘡預(yù)防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落實各項措施。.B.1主管部門對預(yù)防壓瘡管理有檢查、分析、反饋。.A.1持續(xù)改進有成效，預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面護理措施落實到位。九、醫(yī)院安全（不良）事件管理3.9.1有主動報告醫(yī)院安全（不良）事件的制度、激勵機制及非懲罰制度與

60、流程。建立健全主動報告醫(yī)院安全（不良）事件的相關(guān)制度與工作流程并落實。.C.1有醫(yī)院安全（不良）事件主動報告激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件或不良事件中，如涉及相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生法律規(guī)范的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當按照相應(yīng)的法律規(guī)范予以處罰。.C.2有醫(yī)院安全（不良）事件報告流程和方法的教育和培訓。.C.3有途徑便于相關(guān)人員報告醫(yī)院安全（不良）事件。.C.4有降低醫(yī)院安全（不良）事件漏報的方法、分析和改進措施。.B.1有部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)院安全（不良）事件，向相關(guān)機構(gòu)上報。.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。.B.3每百張床位年報告10件。.A.1持續(xù)改進有成效，建立醫(yī)院安全（不良）事