【A3910300】放射診療許可申請表及示范文本

1、放射診療校驗申請表申請項目醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、醫(yī)療機構(gòu)應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、表中 “負責人” ， 法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓 （ kV） 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”應當按

2、照有關標準計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機 構(gòu)名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療口立體定向（X刀）治療 口鉆-60機治療 口立體定向（丫刀）治療口后裝治療口醫(yī)用加速器治療口深部X射線機治療 口質(zhì)子治療口敷貼治療口甲子治療口重離子治療 口其他放射治療項目 口核醫(yī)學口PET影像診斷 口丫骨密度測量口CT-PET影像診斷口籽粒插植治療口SPECTM象診斷 口放射性藥物治療口丫相機影像診斷口其他核醫(yī)學診療項目口介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口乳腺X射

3、線影像診斷口CRIM象診斷口普通X射線機影像診斷口D限像診斷口牙科X射線影像診斷口其它X射線影像診斷口申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中 所中報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位 愿負相應法律責任，承擔由此造成的一切后果。申請單位蓋章法定代表人簽字：年 月 日年 月日射 線 裝 置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級()乙級()丙級1 ()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含 密 封 源

4、裝 置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日 期放射診療許可申請表（示范文本）申請項目 放射治療；核醫(yī)學；介入放射學；X射線影像診斷寧市南湖醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)（申請日期4 月 10中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、醫(yī)療機構(gòu)應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。二、醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。三、表中 “負責人” ， 法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V o五、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X 射線機的電流（ mA） 和電壓（ kV） 、加速器線束能量等主

5、要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機 構(gòu)名稱南寧市南湖醫(yī)院負責人劉湖地址南寧市桃源路80號郵編530021聯(lián)系人張南電話5315597傳真5311404機構(gòu)總?cè)藬?shù)980人放射工作人員數(shù)120人申請許 可項目放射治療立體定向（X刀）治療 鉆-60機治療口立體定向（丫刀）治療口后裝治療醫(yī)用加速器治療深部X射線機治療口質(zhì)子治療口敷貼治療中子治療口重離子治療口其他放射治療項目口核醫(yī)學

6、PET影像診斷口丫骨密度測量口CT-PET影像診斷籽粒插植治療SPEC破像診斷放射性藥物治療丫相機影像診斷其他核醫(yī)學診療項目 口介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療 口X射線影像診斷X射線CT影像診斷乳腺X射線影像診斷 口CR影像診斷普通X射線機影像診斷DR影像診斷牙科X射線影像診斷 口其它X射線影像診斷口申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中 所中報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位 愿負相應法律責任，承擔由此造成的一切后果。，必必 口山?。┓ǘù砣撕炞郑海ǚㄈ擞H筆簽名）2007年4月10日2007年4月10日EM射 線 裝 置僮

7、*裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)、所在吵放射治療模擬定位機HMD-I中國核動力研究設計 院05830KW 300mA 125KV8MX,& 9、12、16、 18MeV放療科醫(yī)用電子直線加速器KB1800北京局能大恒加速器 技術(shù)有限公司C004放療科口腔X射線機IRIX 70法國愛德公司1343570KV 8mA口腔科數(shù)字減影血管造影X 線機Integris CV12荷蘭飛利浦公司90221400(18493019)125KV 800mA放射科X線電子計算機斷層 掃描裝置（單層螺旋CTSOMATON EMOTION德國西門子公司01647s04130KV 240mA放射科移動式X射線機P

8、OLYMOBILH (SR100/20)德國西門子公司20891015 (IP 4564100 XO381, S 4080 S16L)110KV 30mA放射科遙控X射線透視機DHXS02上海天仁醫(yī)療設備有 限公司200-174110KV 200mA放射科數(shù)字化X線DRjK像攝 影系統(tǒng)DIGITAL DIAGNOST DR/VS荷蘭飛利浦公司0602069 (ON:300113704, SN:007312)125KV 800mA放射科非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等蒸用作量（Bq）s場所131 i治療液態(tài)_101.48 乂 10_112.368 乂 1011核醫(yī)學科1251診斷液態(tài)1.48 X 1067.4 X108核醫(yī)學科放免 室89Sr治療液態(tài)1.11 X 1088.88 X 109核醫(yī)學科工作場所級別（個數(shù)）甲級 ( 0 )乙級口 ( 2 )丙級 ( 0 )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家190Sr- 90Y_101.486 乂 101993.6.7中國原子能科學研究院137cs2.82 X 1062002.6.9中國原子能科學研究院核醫(yī)學科含 密 封 源 裝