原發(fā)性肝癌診療指南(2022版)解讀

1、2022原發(fā)性肝癌診療指南（2022版）最新解讀2022-01-19目錄：一、疾病概述二、原發(fā)性篩查和診斷三、原發(fā)性肝癌的分期四、原發(fā)性肝癌的治療五、聲明一、疾病概述原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（cHCC-CCA）三種不同病理學(xué)類(lèi)型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占75%85%、ICC占10%15%。本指南中的“肝癌”僅指HCC。一、疾病概述二、篩查和診斷在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒

2、（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡40歲的男性。目前，盡管抗HBV和抗HCV治療可以顯著降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生。（二）肝癌的影像學(xué)檢查各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。1.超聲顯像。超聲顯像具有便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)和無(wú)放射輻射等優(yōu)勢(shì)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)，灰階超聲顯像可以全面篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況

3、等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系以及有無(wú)肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。超聲造影檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應(yīng)用可敏感檢出隱匿性的小病灶、實(shí)時(shí)引導(dǎo)局部治療，術(shù)后評(píng)估肝癌局部治療的療效等（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查超聲聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無(wú)法顯示的隱匿性肝癌的精準(zhǔn)定位和消融提供了有效的技術(shù)手段（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。超聲剪切波彈性成像可以定量評(píng)估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實(shí)質(zhì)的纖維化/硬化程度，為規(guī)劃合理的肝癌治療方案提

4、供有用的信息（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。多模態(tài)超聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評(píng)估起到了重要作用。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查2.CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。CT/MR（釓噴酸葡胺/釓貝葡胺）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3期掃描包括：動(dòng)脈晚期（門(mén)靜脈開(kāi)始強(qiáng)化；通常注射對(duì)比劑后35s左右掃描）、門(mén)脈期（門(mén)靜脈已完全強(qiáng)化；肝靜脈可見(jiàn)對(duì)比劑充盈；二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查肝細(xì)胞特異性磁共振對(duì)比劑（釓塞酸二鈉，Gd-EOB-DTPA）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)4期掃描包括：動(dòng)脈晚期（同上）、門(mén)脈期（同上）、移行期（肝臟血管和肝實(shí)質(zhì)

5、信號(hào)強(qiáng)度相同；肝臟強(qiáng)化是由細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外協(xié)同作用產(chǎn)生；通常在注射Gd-EOB-DTPA25min后掃描）、肝膽特異期（肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)高于肝血管；對(duì)比劑經(jīng)由膽管系統(tǒng)排泄；通常在注射釓塞酸二鈉20min后掃描）。目前肝臟CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是觀察經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積狀況有優(yōu)勢(shì)?；谛g(shù)前CT的影像組學(xué)技術(shù)也可以用于預(yù)測(cè)首次TACE治療的療效。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查肝臟多參數(shù)MRI具有無(wú)輻射影響、組織分辨率高、可以多方位多序列多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成

6、為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。多參數(shù)MRI對(duì)直徑2.0cm肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。多參數(shù)MRI在評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯門(mén)靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT具有優(yōu)勢(shì)。采用多參數(shù)MRI掃描對(duì)于肝癌局部治療療效的評(píng)價(jià)時(shí)，推薦使用修訂后實(shí)體瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）加T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進(jìn)行綜合判斷。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多參數(shù)MRI動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，

7、門(mén)脈期和/或延遲期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)?！翱爝M(jìn)”為非環(huán)形強(qiáng)化，“快出”為非周邊廓清?！翱爝M(jìn)”在動(dòng)脈晚期觀察，“快出”在門(mén)脈期及延遲期觀察。Gd-EOB-DTPA只能在門(mén)脈期觀察“快出”征象，移行期及肝膽特異期“快出”征象可以作為輔助惡性征象。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查顯示：肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號(hào)。5%12%分化較好的小肝癌，肝膽特異期可以呈吸收對(duì)比劑的稍高信號(hào)。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查肝癌多參數(shù)MRI掃描，尤其用于診斷腫瘤直徑2.0cm/1.0cm肝癌，強(qiáng)調(diào)尚需要結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、T2加權(quán)成像中等信號(hào)和彌散受限等）及超閾值

8、增長(zhǎng)6個(gè)月內(nèi)（含）病灶最大直徑增大50%（含）進(jìn)行綜合判斷（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。包膜樣強(qiáng)化定義為：光滑，均勻，邊界清晰，大部分或全部包繞病灶，特別在門(mén)脈期、延遲期或移行期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用肝膽特異期低信號(hào)、動(dòng)脈期強(qiáng)化和擴(kuò)散受限征象可以明顯提高直徑1.0cm肝癌的診斷敏感性（證據(jù)等級(jí)2，推薦B），尤其肝硬化患者強(qiáng)烈推薦采用該方法，同時(shí)有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)（HGDN）等癌前病變（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查基于肝癌CT和/或MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模78型有助于改善臨床決策（患者治療方案選擇、療效評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)等）。對(duì)于術(shù)

9、前預(yù)測(cè)肝癌微血管侵犯（MVI），影像學(xué)征象特異性高但敏感性較低，列線圖及影像組學(xué)模型是術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的可能突破點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查3.數(shù)字減影血管造影。數(shù)字減影血管造影（DSA)是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查。該技術(shù)更多地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破裂出血的治療等。DSA檢查可以顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查4.核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。（1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）、氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)腫瘤進(jìn)

10、行分期，通過(guò)一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）；再分期，因PET-CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）；對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物的療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）；指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、確定穿刺活檢部位；評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后（證據(jù)等級(jí)1，推薦B）。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查PET-CT對(duì)肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作為其他影像學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充，在肝癌的分期、再分期和療效評(píng)價(jià)等方面具有優(yōu)勢(shì)。采用碳-11標(biāo)記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿

11、（11C-choline）等顯像劑PET顯像可以提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET-CT顯像具有互補(bǔ)作用。二、篩查和診斷肝癌的影像學(xué)檢查（2）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT-CT）：SPECT-CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT-CT融合影像檢查，可以同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。（3）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（PET-MRI）：一次PET-MRI檢查可以同時(shí)獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。二、篩查

12、和診斷肝癌的影像學(xué)檢查血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。血清AFP400g/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP輕度升高者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查或進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血酶原（DCP）、血漿游離微RNA（microRNA，miRNA）和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）也可以作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對(duì)于血清AFP陰性人群（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。基于性別、年齡、AFP、PIVKA和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷早期肝癌的敏感性和特異性分別為85.6%和93.3%，有助于AFP

13、陰性肝癌的早期診斷（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。目前已有基于中國(guó)人群大樣本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類(lèi)GALAD模型用于肝癌的早期診斷?；?個(gè)miRNA的檢測(cè)試劑盒診斷肝癌的敏感性和特異性分別為86.1%和76.8%，對(duì)AFP陰性肝癌的敏感性和特異性分別為77.7%和84.5%（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。肝癌早期診斷及療效評(píng)價(jià)的其他新型血液學(xué)分子標(biāo)志物介紹，參見(jiàn)附錄3。二、篩查和診斷肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物。（四）肝癌的穿刺活檢。具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。特別是對(duì)于具有外科手術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植

14、的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)及肝癌分子分型，為明確肝病病因、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和進(jìn)行研究提供有價(jià)值的信息，故應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估穿刺活檢的必要性。二、篩查和診斷肝癌的穿刺活檢肝病灶穿刺活檢通常在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可以采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織。其主要風(fēng)險(xiǎn)是可能引起出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和出凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，應(yīng)避免肝病灶穿刺活檢。穿刺路徑

15、應(yīng)盡可能經(jīng)過(guò)正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。穿刺部位應(yīng)選擇影像檢查顯示腫瘤活躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷也存在一定的假陰性率，特別是對(duì)于直徑2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果并不能完全排除肝癌的可能，仍需觀察和定期隨訪。對(duì)于活檢組織取樣過(guò)少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可以重復(fù)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。二、篩查和診斷肝癌的穿刺活檢要點(diǎn)論述（1）借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多

16、參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。（4）肝臟多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。（5）PET-CT掃描有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。二、篩查和診斷肝癌的穿刺活檢（6）血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。對(duì)血清AFP陰性人群，可以借助PIVKA、miRNA檢測(cè)試劑盒、AFP-L3和類(lèi)GALAD模型進(jìn)行早期診斷。（7）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。二、篩查和診斷肝癌的穿刺活檢1.

17、肝癌病理診斷術(shù)語(yǔ)。原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。（1）HCC：是指肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。不推薦使用“肝細(xì)胞肝癌”或“肝細(xì)胞性肝癌”的病理診斷名稱(chēng)。（2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見(jiàn)。組織學(xué)上可以分為：大膽管型：起源于肝小葉隔膽管以上至鄰近肝門(mén)區(qū)之間較大的膽管，腺管口徑大而不規(guī)則；小膽管型：起源于肝小葉隔膽管及其以下的小膽管或細(xì)膽管，腺管口徑小而較規(guī)則，或可呈管腔閉合的實(shí)性細(xì)條索狀。有研究顯示，上述兩種亞型ICC的生物學(xué)行為和基因表型特點(diǎn)也有所不同，小膽管型患者的臨床預(yù)后好于大膽管型。二、

18、篩查和診斷肝癌的病理學(xué)診斷關(guān)于HCC和ICC的分子分型的臨床和病理學(xué)意義多處在研究和論證階段，但近年來(lái)有研究顯示，EB病毒相關(guān)的ICC具有特殊的臨床病理、免疫微環(huán)境及分子特征，預(yù)后較好并對(duì)免疫檢查點(diǎn)治療有較好的獲益，有望成為新的亞型；而丙糖磷酸異構(gòu)酶1在ICC組織中高表達(dá)是評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有用指標(biāo)等。2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類(lèi)已不推薦對(duì)ICC使用“膽管細(xì)胞癌”的病理診斷名稱(chēng)。ICC的大體取材和鏡下檢查要求主要參照HCC。（3）cHCC-CCA：是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)HCC和ICC兩種組織成分，不包括碰撞癌。雖然有學(xué)者建議以?xún)煞N腫瘤成分占比分別30%作為cHCC-CCA的病

19、理診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目前還沒(méi)有國(guó)際統(tǒng)一的cHCC-CCA中HCC和ICC兩種腫瘤成分比例的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此，建議在cHCC-CCA病理診斷時(shí)對(duì)兩種腫瘤成分的比例狀況加以標(biāo)注，以供臨床評(píng)估腫瘤生物學(xué)特性和制定診療方案時(shí)參考。二、篩查和診斷肝癌的病理學(xué)診斷（1）標(biāo)本處理要點(diǎn)：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理檢查申請(qǐng)單上明確標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類(lèi)和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可以用染料染色或縫線加以標(biāo)記；盡可能在離體30min以?xún)?nèi)將腫瘤標(biāo)本完整地送達(dá)病理科切開(kāi)固定。組織庫(kù)留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)在病理科的指導(dǎo)下進(jìn)行以保證取材的準(zhǔn)確性，并應(yīng)首先滿足病理診斷的需要；4%中性甲醛（10%中性福爾馬林）溶液固定12-24h。二、篩查和診

20、斷2.肝癌病理診斷規(guī)范。（2）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。為此，要求采用7點(diǎn)基線取材法（圖1），在腫瘤的時(shí)鐘位12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對(duì)距腫瘤邊緣1cm（近癌旁）和1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。對(duì)于單個(gè)腫瘤最大直徑3cm的小肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。二、篩查和診斷2.肝癌病理診斷規(guī)范。（1）大體標(biāo)本觀察與描述：對(duì)送檢的所有手術(shù)標(biāo)本全面觀察，重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周?chē)谓M織

21、病變、肝硬化類(lèi)型、腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。（2）顯微鏡下觀察與描述：對(duì)所有取材組織全面觀察，肝癌的病理診斷可參照2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類(lèi)，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可以采用國(guó)際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)（）分級(jí)法或WHO推薦的高中低分化。慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer評(píng)分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)。二、篩查和診斷3.肝癌病理檢查要點(diǎn)（3）MVI診斷：MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，肝癌以門(mén)靜脈分支侵犯（含包膜內(nèi)血管）最為多見(jiàn)，在ICC可有淋

22、巴管侵犯。病理分級(jí)方法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）：5個(gè)MVI，且均發(fā)生于近癌旁肝組織（1cm）；M2（高危組）：5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織（1cm）。MVI和衛(wèi)星灶可視為肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過(guò)程的不同演進(jìn)階段，當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI病理分級(jí)。MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查的指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）二、篩查和診斷3.肝癌病理檢查要點(diǎn)肝癌免疫組化檢查的主要目的是：肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；HCC與ICC以及其他特殊類(lèi)型的肝臟腫瘤之間的鑒別；原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于肝

23、癌組織學(xué)類(lèi)型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌細(xì)胞蛋白標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評(píng)估，有時(shí)還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物聯(lián)合使用。二、篩查和診斷4.免疫組織化學(xué)檢查。（1）HCC：以下標(biāo)志物對(duì)肝細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性，有助于提示肝細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，但不能作為區(qū)別肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的依據(jù)。精氨酸酶-1：肝細(xì)胞漿/胞核染色。肝細(xì)胞抗原：肝細(xì)胞漿染色。肝細(xì)胞膜毛細(xì)膽管特異性染色抗體：如CD10、多克隆性癌胚抗原和膽鹽輸出泵蛋白等抗體，可以在肝細(xì)胞膜的毛細(xì)膽管面出現(xiàn)特異性染色，有助于確認(rèn)肝細(xì)胞性腫瘤。以下標(biāo)志物有助于肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤的鑒別。磷脂酰肌醇蛋白-3：肝細(xì)胞癌細(xì)胞漿

24、及細(xì)胞膜染色。二、篩查和診斷4.免疫組織化學(xué)檢查。CD34：CD34免疫組化染色雖然并不直接標(biāo)記肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞，但可以顯示不同類(lèi)型肝臟腫瘤的微血管密度及其分布模式特點(diǎn)：如肝細(xì)胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，結(jié)合腫瘤組織學(xué)形態(tài)有助于鑒別診斷。熱休克蛋白70：肝細(xì)胞癌細(xì)胞漿或細(xì)胞核染色。谷氨酰胺合成酶：肝細(xì)胞癌多呈彌漫性細(xì)胞漿強(qiáng)陽(yáng)性；部分肝細(xì)胞腺瘤，特別是聯(lián)蛋白突變激活型肝細(xì)胞腺瘤也可以表現(xiàn)為彌漫陽(yáng)性；在HGDN為中等強(qiáng)度灶性染色，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)2cm腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于RFA（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組

25、織等高危部位，但需要多次、多點(diǎn)穿刺以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療2.基本技術(shù)要求。（1）操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和積累足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，掌握各種消融技術(shù)手段的優(yōu)缺點(diǎn)與治療選擇適應(yīng)證。治療前應(yīng)該全面充分地評(píng)估患者的全身狀況、肝功能狀態(tài)、凝血功能及腫瘤的大小、位置、數(shù)目以及與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑、消融計(jì)劃及術(shù)后照護(hù)，在保證安全的前提下，達(dá)到有效的消融安全范圍。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療（2）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引42導(dǎo)設(shè)備（超聲或CT等）和消融方法（RFA、MWA或PEI等），有條件的可采用多模態(tài)融合影像引導(dǎo)。（3）鄰近肝門(mén)部或靠近一、二級(jí)

26、膽管的肝癌需要謹(jǐn)慎應(yīng)用消融治療，避免發(fā)生損傷膽管等并發(fā)癥。采用PEI的方法較為安全，或消融聯(lián)合PEI方法。如果采用熱消融方法，腫瘤與一、二級(jí)肝管之間要有足夠的安全距離（至少超過(guò)5mm），并采用安全的消融參數(shù)（低功率、短時(shí)間、間斷輻射）。對(duì)于有條件的消融設(shè)備推薦使用溫度監(jiān)測(cè)方法。對(duì)直徑5cm的病灶推薦TACE聯(lián)合消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。（4）消融范圍應(yīng)力求覆蓋包括至少5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療3.對(duì)于直徑35cm的肝癌治療選擇。數(shù)項(xiàng)前瞻性

27、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧性分析顯示，宜首選手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，應(yīng)首選手術(shù)切除。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，可以選擇消融治療或者手術(shù)切除聯(lián)合消融治療。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療4.肝癌消融治療后的評(píng)估和隨訪。局部療效評(píng)估的推薦方案是在消融后1個(gè)月左右，復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。

28、另外，還要檢測(cè)血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化。影像學(xué)評(píng)判消融效果可以分為：（1）完全消融：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化，提示腫瘤完全壞死；（2）不完全消融：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內(nèi)動(dòng)脈期局部有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔2-3個(gè)月復(fù)查血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物、超聲顯像、增強(qiáng)CT或多參數(shù)MRI掃描，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用消融治療微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地

29、控制腫瘤進(jìn)展。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療5.肝癌消融與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合。消融聯(lián)合系統(tǒng)治療尚處于臨床探索階段。相關(guān)研究顯示，消融治療提高腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放；增強(qiáng)肝癌相關(guān)抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答；激活或者增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答反應(yīng)。消融治療聯(lián)合免疫治療可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。目前多項(xiàng)相關(guān)臨床研究正在開(kāi)展之中。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療要點(diǎn)論述44（1）消融治療適用于CNLCa期及部分b期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑5cm；或23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm），可以獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑37cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE治療。（2）對(duì)于直徑3cm的肝癌患者，消融治療

30、的無(wú)瘤生存率和總生存率類(lèi)似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。對(duì)于單個(gè)直徑2cm肝癌，消融治療的療效類(lèi)似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。（3）RFA與MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面，兩者無(wú)顯著差異，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來(lái)選擇。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療（4）PEI對(duì)直徑2cm的肝癌遠(yuǎn)期療效與RFA類(lèi)似。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點(diǎn)穿刺以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。（5）消融治療后定期復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描、超聲造影和血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，以評(píng)價(jià)消融效果。四、原發(fā)性肝癌的治療消融治療TACE是

31、肝癌常用的非手術(shù)治療方法。1.TACE的基本原則。（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行;（2）必須嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化;（6）如經(jīng)過(guò)34次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其他治療方法，如消融治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、放射治療以及外科手術(shù)等。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞2.TACE適應(yīng)證。（1）有手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證，但由于高齡、肝功能儲(chǔ)備不足、腫瘤高危部位等非手術(shù)原因，不能或不愿接受上述治療方法的CNLCa、b和a期肝癌患者；（2）CNLCb、a和部分b期肝癌

32、患者，肝功能Child-PughA/B級(jí)，ECOGPS評(píng)分02；（3）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門(mén)靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過(guò)門(mén)靜脈支架植入可以恢復(fù)門(mén)靜脈血流的肝癌患者；（4）肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血的肝癌患者；（5）具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后，可以采用輔助性TACE治療，降低復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存；四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（6）初始不可切除肝癌手術(shù)前的TACE治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除及消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)；（7）肝移植等待期橋接治療；（8）肝癌自發(fā)破裂患者。3.TACE禁忌證

33、。（1）肝功能?chē)?yán)重障礙（Child-PughC級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等；（2）無(wú)法糾正的凝血功能障礙；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（4）嚴(yán)重感染或合并活動(dòng)性肝炎且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期3個(gè)月者；（6）惡病質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝體積的比例70%（如果肝功能基本正常，可以考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞3.0109/L，血小板50109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，排除化療性骨髓抑制）；（9）腎功能障礙：血肌

34、酐2mg/dl或者血肌酐清除率30ml/min。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞4.TACE操作程序要點(diǎn)和分類(lèi)。（1）規(guī)范的動(dòng)脈造影：通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）途徑插管，將導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA，減影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；如發(fā)現(xiàn)肝臟部分區(qū)域血管稀少/缺乏或腫瘤染色不完全，必須尋找腫瘤側(cè)支動(dòng)脈供血，需做腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈（右腎上腺動(dòng)脈）或胸廓內(nèi)動(dòng)脈等造影，以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或肝外動(dòng)脈側(cè)支供養(yǎng)血管。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}支。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（2）根據(jù)動(dòng)脈插管化療

35、、栓塞操作的不同，通常分為：動(dòng)脈灌注化療或HAIC（具體應(yīng)用見(jiàn)附錄6）：是指經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，包括留置導(dǎo)管行持續(xù)灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類(lèi)、鉑類(lèi)和氟尿嘧啶類(lèi)等，需根據(jù)化療藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)灌注藥物的濃度和時(shí)間。動(dòng)脈栓塞（TAE）：?jiǎn)渭冇妙w粒型栓塞劑栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}分支。TACE：是指將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、補(bǔ)充栓塞劑明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒（PVA）等經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}支的栓塞治療。栓塞時(shí)應(yīng)盡可能栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。根據(jù)栓塞劑的不同，可以分為常規(guī)TACE和藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）；四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓

36、塞cTACE是指采用以碘化油化療藥物乳劑為主，輔以明膠海綿顆粒、空白微球或PVA的栓塞治療。通常先灌注一部分化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)20min。然后將另一部分化療藥物與碘化油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。超液化碘化油與化療藥物需充分混合成乳劑，碘化油用量一般為520ml，最多不超過(guò)30ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘化油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門(mén)靜脈小分支顯影為碘化油乳劑栓塞的終點(diǎn)。在碘化油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑。盡量避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞DEB-TACE是指采用加載化療藥物的藥物洗脫微球?yàn)橹鞯乃ㄈ委?。載藥微球可以負(fù)載阿霉素、伊立替康等正

37、電荷化療藥物，載藥微球粒徑大小主要有70-150m、100-300m、300-500m或500-700m等，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、血供情況和治療目的選擇不同粒徑的微球，常用為100-300m、300-500m。DEB-TACE可以栓塞肝癌供血?jiǎng)用}使腫瘤缺血壞死，同時(shí)作為化療藥物的載體，持續(xù)穩(wěn)定釋放藥物的優(yōu)勢(shì)，可以使腫瘤局部達(dá)到較高血藥濃度。DEB-TACE推注速度推薦1ml/min，需注意微球栓塞后再分布，盡可能充分栓塞遠(yuǎn)端腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈，同時(shí)注意保留腫瘤近端供血分支，減少微球返流對(duì)正常肝組織損害。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（3）精細(xì)TACE治療：為減少腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致TACE療效的差異，提倡

38、精細(xì)TACE治療。精細(xì)TACE包括：微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤的供血?jiǎng)用}分支進(jìn)行栓塞；推薦TACE術(shù)中采用錐形束CT技術(shù)為輔助的靶血管精確插管及監(jiān)測(cè)栓塞后療效；栓塞材料的合理應(yīng)用，包括碘化油、微球、藥物洗脫微球等；根據(jù)患者腫瘤狀況、肝功能情況和治療目的采用不同的栓塞終點(diǎn)。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞5.TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不

39、良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)57天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。并發(fā)癥：急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞6.TACE的療效評(píng)價(jià)。根據(jù)mRECIST以及EASL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估肝癌局部療效，長(zhǎng)期療效指標(biāo)為患者總生存時(shí)間（OS）；短期療效為客觀緩解率（ORR）、TACE治療至疾病進(jìn)展時(shí)間。7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素。（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤負(fù)荷和臨床分期；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門(mén)靜脈/肝

40、靜脈、下腔靜脈有無(wú)癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型；（8）患者的體能狀態(tài)；（9）有慢性乙型肝炎背景患者的血清HBV-DNA水平；（10）是否聯(lián)合消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術(shù)等綜合治療。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞8.隨訪及TACE間隔期間治療。一般建議第一次TACE治療后46周時(shí)復(fù)查增強(qiáng)CT和/或多參數(shù)MRI掃描、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)隨訪顯示肝臟腫瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、腫瘤組織壞死無(wú)強(qiáng)化且無(wú)新病灶，暫時(shí)可以不做TACE治療。后續(xù)是否需要TACE治療及頻次應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括患者對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。

41、隨訪時(shí)間可以間隔13個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，依據(jù)CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。對(duì)于大肝癌/巨塊型肝癌常要3-4次或以上50的TACE治療。目前主張TACE聯(lián)合其他治療方法，目的是控制腫瘤、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞9.TACE治療注意點(diǎn)。（1）提倡精細(xì)TACE治療：主要為微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供血?jiǎng)用}支，精準(zhǔn)地注入碘化油乳劑和顆粒性栓塞劑，以提高療效和保護(hù)肝功能。（2）DEB-TACE與cTACE治療的總體療效無(wú)顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢(shì)（證據(jù)等級(jí)1，推薦B）。（3）重

42、視局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療：TACE聯(lián)合消融治療：為了提高TACE療效，主張?jiān)赥ACE治療基礎(chǔ)上酌情聯(lián)合消融治療，包括RFA、MWA以及冷凍等治療（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）。目前臨床有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式：序貫消融：先行TACE治療，術(shù)后14周內(nèi)加用消融治療；同步消融：在TACE治療的同時(shí)給予消融治療，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞TACE聯(lián)合外放射治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦B）：主要指門(mén)靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療。TACE聯(lián)合二期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后轉(zhuǎn)化并獲得二期手

43、術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，推薦外科手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。TACE聯(lián)合其他抗腫瘤治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物、免疫治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、放射免疫和靶向藥物等。TACE聯(lián)合抗病毒治療：對(duì)有HBV、HCV感染背景肝癌患者TACE治療同時(shí)應(yīng)積極抗病毒治療（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（4）對(duì)肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者，在TACE基礎(chǔ)上可以使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子條或碘-125粒子門(mén)靜脈支架置入術(shù)，有效處理門(mén)靜脈主干癌栓（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。采用碘-125粒子條或直接穿刺植入碘-125粒子治療門(mén)靜脈一級(jí)分支癌栓（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。（5）外科術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者預(yù)防性TAC

44、E治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）：對(duì)腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、腫瘤直徑5cm的患者，預(yù)防性TACE能延長(zhǎng)患者總生存期和無(wú)瘤生存期。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞要點(diǎn)論述（1）TACE是肝癌常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLCb、a和部分b期肝癌患者。（2）提倡精細(xì)TACE治療，以減少腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致TACE療效的差異。（3）TACE治療（包括cTACE和DEB-TACE）必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案。（4）提倡TACE聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進(jìn)一步提高TACE療效。（5）對(duì)肝癌伴門(mén)靜脈主干或一級(jí)分支癌栓可以在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合使用

45、門(mén)靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進(jìn)行治療。四、原發(fā)性肝癌的治療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（四）放射治療。放射治療分為外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放射治療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)。1.外放射治療。（1）外放射治療適應(yīng)證。CNLCa、部分b期肝癌患者，如無(wú)手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，可以酌情考慮采用SBRT作為治療手段（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。CNLCa、b期肝癌患者，TACE聯(lián)合外放射治療，可以改善局部控制率、延長(zhǎng)生存時(shí)間，較單用TACE、索拉非尼或TACE聯(lián)合索拉非尼治

46、療的療效好（證據(jù)等級(jí)1，推薦B），可以適當(dāng)采用。四、原發(fā)性肝癌的治療放射治療CNLCa期肝癌患者，可以切除的伴門(mén)靜脈癌栓的肝癌行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長(zhǎng)生存（證據(jù)等級(jí)2，推薦C）；對(duì)于不能手術(shù)切除的，可以行姑息性放射治療，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療，延長(zhǎng)53患者生存（證據(jù)等級(jí)2，推薦B）。CNLCb期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可以行SBRT，延長(zhǎng)生存時(shí)間；淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺等轉(zhuǎn)移灶，外放射治療可以減輕轉(zhuǎn)移灶相關(guān)疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。一部分無(wú)法手術(shù)切除的肝癌患者腫瘤放射治療后縮小或降期，可以轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）；

47、外放射治療也可以用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療；肝癌術(shù)后病理示有MVI者、肝癌手術(shù)切緣距腫瘤1cm的窄切緣者，術(shù)后輔助放射治療可以減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存期（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。四、原發(fā)性肝癌的治療放射治療（2）外放射治療禁忌證。肝癌患者如肝內(nèi)病灶彌散分布，或CNLC期者，不建議行外放射治療。（3）外放射治療實(shí)施原則與要點(diǎn)。肝癌外放射治療實(shí)施原則為綜合考慮腫瘤照射劑量，周?chē)＝M織耐受劑量，以及所采用的放射治療技術(shù)。肝癌外放射治療實(shí)施要點(diǎn)為：放射治療計(jì)劃制定時(shí)，肝內(nèi)病灶在增強(qiáng)CT中定義，必要時(shí)參考MRI影像等多種影像資料，可以利用正常肝組織的增生能力，放射治療時(shí)保留部分

48、正常肝不受照射，可能會(huì)使部分正常肝組織獲得增生。肝癌照射劑量，與患者生存時(shí)間及局部控制率密切相關(guān)，基本取決于周邊正常組織的耐受劑量。肝癌照射劑量：立體定向放射治療一般推薦4560Gy/310分次（Fx）、放射治療生物等效劑量（BED）約80Gy左右（/比值取10Gy），病灶可獲得較好的放療療效；四、原發(fā)性肝癌的治療放射治療常規(guī)分割放射治療為5075Gy；新輔助放射治療門(mén)靜脈癌栓的劑量可以為3Gy6Fx。具有圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）技術(shù)條件者，部分肝內(nèi)病灶、癌栓或肝外淋巴結(jié)、肺、骨等轉(zhuǎn)移灶可以行低分割放射治療，以提高單次劑量、縮短放射治療時(shí)間、療效也不受影響甚至可以提高；非SBRT的低分割外

49、放射治療，可以利用模型計(jì)算，有HBV感染患者的肝細(xì)胞/比值取8Gy，腫瘤細(xì)胞/比值取1015Gy，作為劑量換算參考。四、原發(fā)性肝癌的治療放射治療正常組織耐受劑量需考慮：放射治療分割方式、肝功能Child-Pugh分級(jí)、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道淤血和凝血功能狀況等（附錄7）。肝癌放射治療技術(shù)：建議采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療、IGRT或SBRT等技術(shù)。IGRT優(yōu)于非IGRT技術(shù)，螺旋斷層放射治療適合多發(fā)病灶的肝癌患者。呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放射治療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)和形變的主要原因，目前可以采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的影響，如門(mén)控技術(shù)、實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)、呼吸控制技術(shù)以及腹部加壓結(jié)合4D-CT確定

50、內(nèi)靶區(qū)技術(shù)等。目前缺乏較高級(jí)別的臨床證據(jù)以支持肝癌患者質(zhì)子放射治療的生存率優(yōu)于光子放射治療。四、原發(fā)性肝癌的治療放射治療（4）外放射治療主要并發(fā)癥。放射性肝病（RILD）是肝臟外放射治療的劑量限制性并發(fā)癥，分典型性和非典型性?xún)煞N：典型RILD：堿性磷酸酶升高2倍正常值上限、無(wú)黃疸性腹腔積液、肝腫大；非典型RILD：堿性磷酸酶2倍正常值上限、谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常值上限或治療前水平5倍、肝功能Child-Pugh評(píng)分下降2分，但是無(wú)肝腫大和腹腔積液。診斷RILD必須排除肝腫瘤進(jìn)展、病毒性或藥物性所致臨床癥狀和肝功能損害。四、原發(fā)性肝癌的治療放射治療2.質(zhì)子束放射療法與內(nèi)放射治療質(zhì)子放射治療（PBT）對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留肝癌病灶（大小2倍正常值上限，可以