醫(yī)學資料AACE甲狀腺結節(jié)

1、2016AACE甲狀腺結節(jié)臨床診療指南蘇州九龍醫(yī)院 內分泌科李曉赟2016-10-31 2021/7/19 星期一美國臨床內分泌醫(yī)師學會（AACE）、美國內分泌學院（ACE）以及意大利臨床內分泌協會（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結節(jié)的診斷和管理指南，指南對 2010 版進行了更新，全文發(fā)表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 雜志。2021/7/19 星期一指南主要內容包括以下 7 個方面：甲狀腺結節(jié)的診斷和評估甲狀腺結節(jié)的影像學檢查甲狀腺結節(jié)活檢實驗室檢查放射性核素掃描甲狀腺結節(jié)的管理和治療妊娠期和兒童甲狀腺結節(jié)的管理2021/7/19 星期一甲狀腺超聲及其他影像學檢

2、查 甲狀腺超聲檢查適用范圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結節(jié)或懷疑頸部淋巴結惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風險人群的篩查手段（BEL 4, 等級 C）。2021/7/19 星期一導致甲狀腺結節(jié)惡性風險增加的因素 頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡14 歲或70 歲男性結節(jié)變大結節(jié)質硬頸淋巴結病結節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難2021/7/19 星期一甲狀腺超聲圖像的描述（BEL 2, 等級 A） 超聲報告應側重結節(jié)惡性風險的分級情況。 描述內容包括：位置，大小，形狀，回聲，內容，

3、邊界和血供。 對多發(fā)性甲狀腺結節(jié)，詳細描述可疑惡性的結節(jié)而非最大的結節(jié)。 對可疑惡變的淋巴結，詳細說明其頸部位置，數量，形狀，大小，邊界，內容，回聲和血供。2021/7/19 星期一甲狀腺結節(jié)良惡性的超聲鑒別 良性結節(jié)的超聲特點海綿狀回聲（結節(jié)內50% 為纖細分隔的囊性結構）囊性結節(jié)包膜光整大部分囊性結節(jié)（50%）含膠質成分（強回聲伴彗星尾征）結節(jié)邊緣蛋殼樣鈣化2021/7/19 星期一惡性結節(jié)的超聲特點乳頭狀癌 實性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）實性低回聲結節(jié)，結節(jié)內部血流豐富，周邊無血流信號 結節(jié)縱橫比1 低回聲結節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征 低回聲

4、團塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣 濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌） 2021/7/19 星期一惡性結節(jié)的超聲特點等回聲或輕度低回聲結節(jié)伴結節(jié)內血管增生且有明顯的聲暈 不確定結節(jié)的超聲特點 等回聲或低回聲結節(jié)伴低回聲暈圈 輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結節(jié)且邊緣光滑 外周血管生成 結節(jié)內粗大鈣化 2021/7/19 星期一甲狀腺結節(jié)的超聲惡性風險分級（BEL 4， 等級 C） 低風險結節(jié)超聲特征（惡性風險約為 1%）： 甲狀腺囊腫 大部分的囊性結節(jié)伴彗星尾征 等回聲海綿狀結節(jié) 2021/7/19 星期一中等風險結節(jié)超聲特征（惡性風險約為 5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠

5、光滑時，出現以下特征 中央血管生成； 彈性成像硬度增加； 伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化； 伴不明強回聲灶2021/7/19 星期一高風險結節(jié)超聲特征（惡性風險約為 50%-90%）：結節(jié)至少出現以下 1 個特征 顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）； 微小鈣化灶； 不規(guī)則邊緣； 縱橫比 1； 囊外生長； 局部淋巴結可疑病變 2021/7/19 星期一超聲引導下的細針穿刺（簡稱 FNA） FNA 指征超聲圖像與 FNA 推薦強度關系見上圖（BEL 4， 等級 C） 2021/7/19 星期一FNA 指征直徑5 mm 的低風險結節(jié)，應進行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B）。 直徑為 5-10 m

6、m 且超聲出現可疑惡性特征時（高風險超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴密監(jiān)測（BEL 3， 等級 B）。2021/7/19 星期一符合下列描述的甲狀腺結節(jié)，推薦進行 FNA（BEL 2， 等級 A）：囊下或氣管旁病變；可疑淋巴結或甲狀腺外侵犯；有甲狀腺癌個人或家族史；伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；高風險結節(jié)且直徑10 mm；中等風險結節(jié)且直徑20 mm；低風險結節(jié)直徑20 mm 且結節(jié)不斷長大，有高危病史，未進行甲狀腺手術或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結節(jié)不推薦 FNA 活檢。（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一多個可疑結節(jié)和淋巴結的 FNA 當多于 2 個結節(jié)時，根據上述診

7、斷標準，不建議進行 FNA。（BEL 3， 等級 C） 若進行同位素核素掃描，不建議對熱結節(jié)進行活檢。（BEL 2， 等級 B） 當發(fā)現可疑頸部淋巴結病變時，建議對淋巴結和可疑結節(jié)均進行 FNA 活檢。（BEL 2， 等級 A） 建議檢測淋巴結 FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一混合性結節(jié)的 FNA 建議 FNA 取實性成分進行活檢（BEL 3， 等級 B）優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進行取樣（BEL 4， 等級 C）對 FNA 取出的樣本和液性成分均進行細胞學檢測（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一甲狀腺偶發(fā)瘤的 F

8、NA 根據前文結節(jié)的診斷標準管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL 2， 等級 A） 由 CT 或 MRI 發(fā)現的偶發(fā)瘤，需進行超聲評估后再決定是否實施 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A） 由 18FDG PET 顯像發(fā)現的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝?。┚哂懈邜盒燥L險，因此需要同時進行超聲評估和 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一其他診斷性影像學檢查 CT 和 MRI：不推薦作為甲狀腺結節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL 2， 等級 A），但可作為評估結節(jié)大小、氣道壓迫情況、結節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結病變的方法（BEL 3， 等級 B）。 PET/CT：只作為術前對具

9、有侵襲性特征的惡性結節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細胞學檢查結果不明確的結節(jié)，可以作為輔助手段對結節(jié)的惡性風險做進一步評估（BEL 3， 等級 B）。2021/7/19 星期一其他超聲技術 彈性成像：可檢測結節(jié)的硬度，當超聲和細胞學檢查不能明確診斷時，可作為補充檢查手段，但不可完全取代 B 超（BEL 2， 等級 A），當彈性成像顯示結節(jié)硬度增加時，應進行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 B）超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結節(jié)（BEL 3， 等級 C），只推薦用于對甲狀腺結節(jié)射頻消融區(qū)域的評估（BEL 3， 等級 B）2021/7/19 星期一實驗室檢查 甲狀腺激素TSH 為必測

10、項目（BEL 1， 等級 A）；若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級 A）。 當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。 不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結節(jié)（BEL 2， 等級 A）。 甲狀腺惡性腫瘤術前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。 建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。 2021/7/19 星期一 降鈣素 有下列情況時建議檢測降鈣素水平：有可疑超聲圖像或

11、細胞學不能確定良惡性（BEL 3， 等級 B）；疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A） 不推薦進行五肽促胃酸激素刺激實驗（BEL 3， 等級 C）。2021/7/19 星期一 PTH懷疑結節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測 PTH。（BEL 3， 等級 B）2021/7/19 星期一放射性核素掃描 甲狀腺結節(jié)或多結節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）在缺碘地區(qū)，當患者 TSH 水平低時，應當進行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結節(jié)（BEL

12、3， 等級 B）單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）2021/7/19 星期一管理和治理1. FNA 活檢細胞學分型不能診斷 首次 FNA 活檢不能診斷的實性結節(jié)，建議重復 FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復后仍沒有足夠的診斷依據，考慮進行超聲引導下的 CNB（BEL 3， 等級 C）。 若一直無法獲取足夠的診斷依據，建議實施手術。一般情況下，實性結節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據支持。（BEL 3， 等級 C） 臨床和超聲未有可疑發(fā)現的囊性或囊實性（囊性50%）結節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3

13、， 等級 C）2021/7/19 星期一FNA 活檢細胞學分型良性隨訪 若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結節(jié)無變化，那么可以兩年后再進行超聲檢查（BEL 3， 等級 C）。 若多次細胞學結果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現的無癥狀性結節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。 以下情況建議重復 FNA： - 臨床或超聲有可疑發(fā)現（BEL 3， 等級 B） - 結節(jié)體積增長50% 或出現臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制

14、治療（BEL 1， 等級 A）。 碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。 亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。 甲狀腺葉切除術后 TSH 正常時，不推薦使用 LT4 來防止復發(fā)（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一手術當因結節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現可疑惡性特征時，考慮手術治療（BEL 2， 等級 B）。單結節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術，MNG 則首先甲狀腺全切術（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一經皮無水酒精注射（PE

15、I）以下情況推薦使用 PEI：甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結節(jié)（BEL 1， 等級 A）；復發(fā)的良性囊性結節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A） 混合性結節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。 以下情況不推薦使用 PEI：實性結節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。2021/7/19 星期一熱消融術進行性增長或有癥狀的實性 / 混合性結節(jié)可進行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級 C）。在治療前應重復 FNA 以確定細胞學分類（BEL 3， 等級 B）2021/7/19 星期一放射性碘治療 適應證：高功能 / 有癥狀的甲狀腺腫，

16、特別是已經進行過甲狀腺手術或有手術指征但拒絕手術的患者（BEL 2， 等級 A）非毒性 MNG 伴冷結節(jié)時，治療前應進行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B） 治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級 A） 情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復使用（BEL 2， 等級 B） 禁忌證：妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）育齡期婦女，治療前應進行妊娠試驗（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一治療后隨訪：建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。若治療后 3-6 個月結節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復發(fā)，可再次進行放射性碘治療（BEL

17、 3， 等級 B）。2021/7/19 星期一FNA 活檢細胞學分型不確定低風險： 在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級 C）。 重復 FNA 并請有經驗的細胞病理學家對結節(jié)做進一步的評估（BEL 3， 等級 B）。 不推薦將 CNB 作為常規(guī)評估手段（BEL 3， 等級 C）。 分子標記物檢對此類病變的意義尚沒有定論，因此不予評價（BEL 3， 等級 D）2021/7/19 星期一高風險：對大部分此類患者，推薦手術治療（BEL2，等級 A）。 推薦進行甲狀腺次全切除術。結合臨床情況、對側甲狀腺結節(jié)、病人的意愿等考慮是否

18、進行甲狀腺全切術（BEL2，等級 A）。 通常不需要冰凍切片（BEL4，等級 D）。 多學科會診討論患者的治療方式后，結合臨床情況和超聲特征，少數患者需要密切隨訪（BEL4，等級 C）。2021/7/19 星期一FNA 活檢細胞學分型可疑惡性推薦手術治療（BEL，等級 A）。 標本細胞數不足或需要獲取更好的細胞學特征時，建議重復 FNA（BEL3，等級 B）?？蛇M行術中冰凍切片（BEL 3，等級 B）2021/7/19 星期一FNA 活檢細胞學分型惡性 對于分化型甲狀腺癌，推薦手術治療（BEL 1, 等級 A） 對于未分化甲狀腺癌、轉移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術治療前需進一步確診。（BEL

19、2, 等級 A） 術前評估 查看患者的超聲及細胞學結果，討論治療方案并請內分泌外科專家會。（BEL 2, 等級 A） 推薦的術前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結節(jié)或淋巴結的 FNA 活檢，喉鏡聲帶檢查。（BEL 2, 等級 A） 超聲懷疑惡性的結節(jié)，建議對 FNA 洗脫液進行 Tg 和降鈣素檢測，可證實是否有淋巴結的惡性轉移。（BEL 2, 等級 A） 對一些有侵襲性探針的結節(jié)可進行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 檢查。（BEL3，等級 B）2021/7/19 星期一妊娠期和兒童甲狀腺結節(jié) 妊娠期甲狀腺結節(jié) 臨床路徑 妊娠期甲狀腺結節(jié)的管理與非妊娠患者相同。（BEL 2, 等級 A） 臨床或超