排污許可證申請表 玻璃制造

1、排污許可證申請表（試行）（首次申請）單位名稱：注冊地址：行業(yè)類別：玻璃制造生產(chǎn)經(jīng)營場所地址：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：技術(shù)負(fù)責(zé)人：固定電話：移動電話：企業(yè)蓋章： 申請日期：年月日一、排污單位基本情況表1 排污單位基本信息表單位名稱注冊地址生產(chǎn)經(jīng)營場所地址郵政編碼（1）行業(yè)類別玻璃制造是否投產(chǎn)（2）是 否投產(chǎn)日期（3）年 月 日生產(chǎn)經(jīng)營場所中心經(jīng)度（4）生產(chǎn)經(jīng)營場所中心緯度（5）組織機構(gòu)代碼統(tǒng)一社會信用代碼技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話所在地是否屬于大氣重點控制區(qū)（6）是 否所在地是否屬于總磷控制區(qū)（7）是 否所在地是否屬于總氮控制區(qū)（7）是 否所在地是否屬于重金屬污染特別排放限值實施區(qū)域

2、（8）是 否是否位于工業(yè)園區(qū)（9）是 否所屬工業(yè)園區(qū)名稱是否有環(huán)評審批文件是 否環(huán)境影響評價審批文件文號或備案編號（10）是否有地方對違規(guī)項目的認(rèn)定或備案文件（11）是 否認(rèn)定或備案文件文號是否需要改正（12）是 否排污許可證管理類別（13）簡化 重點是否有主要污染物總量分配計劃文件（14）是 否總量分配計劃文件文號二氧化硫總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）化學(xué)需氧量總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）氨氮總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）氮氧化物總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）其他總量控制指標(biāo)（如有）（備注）注：（1）指生產(chǎn)經(jīng)營場所地址所在地郵政編碼。（2）xxxx年1月1日起，正在建設(shè)過程中，或者已建成但

3、尚未投產(chǎn)的，選“否”；已經(jīng)建成投產(chǎn)并產(chǎn)生排污行為的，選“是”。（3）指已投運的排污單位正式投產(chǎn)運行的時間，對于分期投運的排污單位，以先期投運時間為準(zhǔn)。（4）、（5）指生產(chǎn)經(jīng)營場所中心經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過排污許可管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（6）“大氣重點控制區(qū)”指生態(tài)環(huán)境部關(guān)于大氣污染特別排放限值的執(zhí)行范圍。（7）總磷、總氮控制區(qū)是指關(guān)于印發(fā)生態(tài)環(huán)境保護規(guī)劃的通知（201665號）以及生態(tài)環(huán)境部相關(guān)文件中確定的需要對總磷、總氮進行總量控制的區(qū)域。（8）是指各省根據(jù)土壤污染防治行動計劃確定重金屬污染排放限值的礦產(chǎn)資源開發(fā)活動集中的區(qū)域。（9）是指各級設(shè)立的工業(yè)園區(qū)、工業(yè)集聚區(qū)等

4、。（10）是指環(huán)境影響評價報告書、報告表的審批文件號，或者是環(huán)境影響評價登記表的備案編號。（11）對于按照關(guān)于化解產(chǎn)能嚴(yán)重過剩矛盾的指導(dǎo)意見（201341號）和辦公廳關(guān)于加強環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的通知要求，經(jīng)地方依法處理、整頓規(guī)范并符合要求的項目，須列出證明符合要求的相關(guān)文件名和文號。（12）指首次申請排污許可證時，存在未批先建或不具備達(dá)標(biāo)排放能力的，且受到生態(tài)環(huán)境部門處罰的排污單位，應(yīng)選擇“是”，其他選“否”。（13）排污單位屬于固定污染源排污許可分類管理名錄中排污許可重點管理的，應(yīng)選擇“重點”，簡化管理的選擇“簡化”。（14）對于有主要污染物總量控制指標(biāo)計劃的排污單位，須列出相關(guān)文件文號（或者其他

5、能夠證明排污單位污染物排放總量控制指標(biāo)的文件和法律文書），并列出上一年主要污染物總量指標(biāo)；對于總量指標(biāo)中包括自備電廠的排污單位，應(yīng)當(dāng)在備注欄對自備電廠進行單獨說明。二、排污單位登記信息（一）主要產(chǎn)品及產(chǎn)能表2 主要產(chǎn)品及產(chǎn)能信息表序號主要生產(chǎn)單元編號主要生產(chǎn)單元名稱主要工藝名稱（1）生產(chǎn)設(shè)施名稱（2）生產(chǎn)設(shè)施編號設(shè)施參數(shù)（3）其他設(shè)施信息產(chǎn)品名稱（4）生產(chǎn)能力（5）計量單位（6）設(shè)計年生產(chǎn)時間（h）（7）其他產(chǎn)品信息其他工藝信息參數(shù)名稱設(shè)計值計量單位其他設(shè)施參數(shù)信息注：（1）指主要生產(chǎn)單元所采用的工藝名稱。（2）指某生產(chǎn)單元中主要生產(chǎn)設(shè)施（設(shè)備）名稱。（3）指設(shè)施（設(shè)備）的設(shè)計規(guī)格參數(shù)，包括參

6、數(shù)名稱、設(shè)計值、計量單位。（4）指相應(yīng)工藝中主要產(chǎn)品名稱。（5）、（6）指相應(yīng)工藝中主要產(chǎn)品設(shè)計產(chǎn)能。（7）指設(shè)計年生產(chǎn)時間。（二）主要原輔材料及燃料表3 主要原輔材料及燃料信息表序號種類（1）名稱（2）年最大使用量計量單位（3）硫元素占比(%)有毒有害成分及占比（4）其他信息原料及輔料燃料序號燃料名稱灰分(%)硫分(%)揮發(fā)分(%)熱值(MJ/kg、MJ/m)年最大使用量（萬t/a、萬m/a）其他信息注：（1）指材料種類，選填“原料”或“輔料”。（2）指原料、輔料名稱。（3）指萬t/a、萬m3/a等。（4）指有毒有害物質(zhì)或元素，及其在原料或輔料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（三）產(chǎn)排污

7、節(jié)點、污染物及污染治理設(shè)施表4 廢氣產(chǎn)排污節(jié)點、污染物及污染治理設(shè)施信息表序號產(chǎn)污設(shè)施編號產(chǎn)污設(shè)施名稱（1）對應(yīng)產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱（2）污染物種類（3）排放形式（4）污染治理設(shè)施有組織排放口編號（6）有組織排放口名稱排放口設(shè)置是否符合要求（7）排放口類型其他信息污染治理設(shè)施編號污染治理設(shè)施名稱（5）是否為可行技術(shù)污染治理設(shè)施其他信息注：（1）指主要生產(chǎn)設(shè)施。（2）指生產(chǎn)設(shè)施對應(yīng)的主要產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱。（3）以相應(yīng)排放標(biāo)準(zhǔn)中確定的污染因子為準(zhǔn)。（4）指有組織排放或無組織排放。（5）污染治理設(shè)施名稱，對于有組織廢氣，以火電行業(yè)為例，污染治理設(shè)施名稱包括三電場靜電除塵器、四電場靜電除塵器、普通袋式除塵器、覆膜

8、濾料袋式除塵器等。（6）排放口編號可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)有編號進行填寫或者由排污單位自行編制。（7）指排放口設(shè)置是否符合排污口規(guī)范化整治技術(shù)要求等相關(guān)文件的規(guī)定。表5 廢水類別、污染物及污染治理設(shè)施信息表序號廢水類別（1）污染物種類（2）污染治理設(shè)施排放去向排放方式排放規(guī)律（4）排放口編號（6）排放口名稱排放口設(shè)置是否符合要求（7）排放口類型其他信息污染治理設(shè)施編號污染治理設(shè)施名稱（5）是否為可行技術(shù)污染治理設(shè)施其他信息注：（1）指產(chǎn)生廢水的工藝、工序，或廢水類型的名稱。（2）以相應(yīng)排放標(biāo)準(zhǔn)中確定的污染因子為準(zhǔn)。（3）包括不外排；排至廠內(nèi)綜合污水處理站；直接進入海域；直接進入江河、湖、庫

9、等水環(huán)境；進入城市下水道（再入江河、湖、庫）；進入城市下水道（再入沿海海域）；進入城市污水處理廠；直接進入污灌農(nóng)田；進入地滲或蒸發(fā)地；進入其他單位；工業(yè)廢水集中處理廠；其他（包括回噴、回填、回灌、回用等）。對于工藝、工序產(chǎn)生的廢水，“不外排”指全部在工序內(nèi)部循環(huán)使用，“排至廠內(nèi)綜合污水處理站”指工序廢水經(jīng)處理后排至綜合處理站。對于綜合污水處理站，“不外排”指全廠廢水經(jīng)處理后全部回用不排放。（4）包括連續(xù)排放，流量穩(wěn)定；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于周期性規(guī)律；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；連續(xù)排放，流量不穩(wěn)定且無規(guī)律，但不屬于沖擊型排放；

10、間斷排放，排放期間流量穩(wěn)定；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于非周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定且無規(guī)律，但不屬于沖擊型排放。（5）指主要污水處理設(shè)施名稱，如“綜合污水處理站”、“生活污水處理系統(tǒng)”等。（6）排放口編號可按地方環(huán)境管理部門現(xiàn)有編號進行填寫或由排污單位根據(jù)國家相關(guān)規(guī)范進行編制。（7）指排放口設(shè)置是否符合排污口規(guī)范化整治技術(shù)要求等相關(guān)文件的規(guī)定。三、大氣污染物排放（一）排放口表6 大氣排放口基本情況表序號排放口編號排放口名稱污染物種類排放口地理坐標(biāo)（1）排氣筒高度（m）

11、排氣筒出口內(nèi)徑（m）（2）排氣溫度（）其他信息經(jīng)度緯度 注：（1）指排氣筒所在地經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過排污許可管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（2）對于不規(guī)則形狀排氣筒，填寫等效內(nèi)徑。表7 廢氣污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)表序號排放口編號排放口名稱污染物種類國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（1）環(huán)境影響評價批復(fù)要求（2）承諾更加嚴(yán)格排放限值（3）其他信息名稱濃度限值速率限值(kg/h)注：（1）指對應(yīng)排放口須執(zhí)行的國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的名稱、編號及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。（二）有組織排放信息表8 大氣污染物有組織排放表序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請

12、許可排放濃度限值申請許可排放速率限值(kg/h)申請年許可排放量限值（t/a）申請?zhí)厥馀欧艥舛认拗担?）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口主要排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs一般排放口一般排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs全廠有組織排放總計（3）全廠有組織排放總計顆粒物SO2NOxVOCs主要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息注：（1）（2）指地方制定的環(huán)境質(zhì)量限期達(dá)標(biāo)規(guī)劃、重污染天氣應(yīng)對措施中對排污單位有更加嚴(yán)格的排放控制要求。（3）“全廠有組織排放總計”指的是，主要排放口與一般排放口之和數(shù)據(jù)。申請年排放量限值計算過程：（包括方法、

13、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結(jié)果的描述等內(nèi)容）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結(jié)果的描述等內(nèi)容）（三）無組織排放信息表9 大氣污染物無組織排放表序號生產(chǎn)設(shè)施編號/無組織排放編號產(chǎn)污環(huán)節(jié)（1）污染物種類主要污染防治措施國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)其他信息年許可排放量限值（t/a）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值名稱濃度限值（mg/Nm3）第一年第二年第三年第四年第五年全廠無組織排放總計全廠無組織排放總計顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）主要可以分為設(shè)備與管線組件泄漏、儲罐泄漏、裝卸泄漏、廢水集輸儲存處理、原輔材料堆存及轉(zhuǎn)運、循環(huán)水系統(tǒng)泄漏等環(huán)節(jié)。（四）企業(yè)大氣

14、排放總許可量表10 企業(yè)大氣排放總許可量序號污染物種類第一年（t/a）第二年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1顆粒物2SO23NOx4VOCs企業(yè)大氣排放總許可量備注信息注：（1）“全廠合計”指的是，“全廠有組織排放總計”與“全廠無組織排放總計”之和數(shù)據(jù)、全廠總量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)兩者取嚴(yán)。四、水污染物排放（一）排放口表11 廢水直接排放口基本情況表序號排放口編號排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標(biāo)（4）其他信息經(jīng)度緯度名稱（2）受納水體功能目標(biāo)（3）經(jīng)度緯度表11-1 入河排污口信息表序號排放口編號排放口名稱

15、入河排污口其他信息名稱編號批復(fù)文號表11-2雨水排放口基本情況表序號排放口編號排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標(biāo)（4）其他信息經(jīng)度緯度名稱（2）受納水體功能目標(biāo)（3）經(jīng)度緯度注：（1）對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可手工填寫經(jīng)緯度，也可通過排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（2）指受納水體的名稱，如南沙河、太子河、溫榆河等。（3）指對于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類別，如類、類、類等。（4）對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通

16、過排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（5）廢水向海洋排放的，應(yīng)當(dāng)填寫岸邊排放或深海排放。深海排放的，還應(yīng)說明排污口的深度、與岸線直線距離。在備注中填寫。表12 廢水間接排放口基本情況表序號排放口編號排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時段受納污水處理廠信息經(jīng)度緯度名稱（2）污染物種類排水協(xié)議規(guī)定的濃度限值國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)濃度限值注：（1）對于排至廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設(shè)施的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；對納入管控的車間或者生產(chǎn)設(shè)施排放口，指廢水排出車間或者生產(chǎn)設(shè)施邊界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生

17、成經(jīng)緯度。（2）指廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設(shè)施名稱，如酒仙橋生活污水處理廠、宏興化工園區(qū)污水處理廠等。（3）屬于選填項，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值要求。（4）指污水處理廠廢水排入環(huán)境水體時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)濃度限值(mg/L)。表13 廢水污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)表序號排放口編號排放口名稱污染物種類國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（1）排水協(xié)議規(guī)定的濃度限值（如有）環(huán)境影響評價批復(fù)要求承諾更加嚴(yán)格排放限值其他信息名稱濃度限值注：（1）指對應(yīng)排放口須執(zhí)行的國家或地方污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的名稱及濃度限值。（2）屬于選填項，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值

18、要求。（3）新增污染源必填。（二）申請排放信息表14 廢水污染物排放序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請排放濃度限值申請年排放量限值（t/a）（1）申請?zhí)厥鈺r段排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口主要排放口合計CODcr氨氮一般排放口一般排放口合計CODcr氨氮全廠排放口源全廠排放口總計CODcr氨氮主要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息注：（1）排入城鎮(zhèn)集中污水處理設(shè)施的生活污水無需申請許可排放量。申請年排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結(jié)果的描述等內(nèi)容）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結(jié)果的描述等內(nèi)容）五、噪聲排放信息表15 噪聲排放信息噪聲類別生產(chǎn)時段執(zhí)行排放標(biāo)準(zhǔn)名稱廠界噪聲排放限值備注晝間夜間晝間,dB(A)夜間,dB(A)穩(wěn)態(tài)噪聲頻發(fā)噪聲偶發(fā)噪聲六、固體廢物排放信息表16 固體廢物排放信息固體廢物排放信息序號固體廢物來源固體廢物名稱固體廢物種類固體廢物類別固體廢物描述固體廢物產(chǎn)生量（t/a）處理方式處理去向其他信息自行貯存量（t/a）自行利用（t/a）自行處置（t/a）轉(zhuǎn)移量（t/a）排放量（t/a）委托利用量委托處置量委托利用、委托處置序號固體廢物來源固體廢物名稱固體