呼吸衰竭課件

1、第十一節(jié)呼吸衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)熟練掌握護(hù)理措施掌握病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查了解治療要點定義呼吸衰竭(呼衰):是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭(呼衰)靜息狀態(tài)、呼吸大氣壓空氣PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg，排除其他心功能因素吸氧氣 肺泡 血液 血液 組織細(xì)胞呼二氧化碳 外呼吸內(nèi)呼吸氧氣二氧化碳氧氣二氧化碳呼衰主要是外呼吸功能嚴(yán)重障礙動脈血氣正常值靜息狀態(tài)、呼吸大氣壓空氣動脈血氧分壓（PaO2）:95100mmHg動脈血二氧化碳分壓

2、（PaCO2）:3550mmHg分類型呼吸衰竭： 即僅有缺氧（低氧血癥）（PaO260mmHg），無CO2潴留（PaCO2正常或降低），見于換氣功能障礙。 II型呼吸衰竭： 即有缺氧， 又有CO2潴留（高碳酸血癥型），（ PaO260mmHg ，PaCO250mmHg），見于肺泡通氣不足。分類（病程）急性呼衰：發(fā)病迅速慢性呼衰：慢性疾病長期發(fā)展 代償性、慢性呼衰急性加重分類（發(fā)病機(jī)制）通氣性：限制性和阻塞性通氣不足換氣性：彌散障礙、肺泡通氣與血流比例失調(diào)及解剖分流增加帶CO2的紅細(xì)胞帶O2的紅細(xì)胞組織細(xì)胞毛細(xì)血管肺泡O2O2CO2 通氣功能障礙 -限制性通氣性不足吸氣時肺泡的擴(kuò)張受限引起肺泡通

3、氣不足原因： 1.呼吸肌活動障礙：神經(jīng)器質(zhì)性病變過量鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、麻醉藥引起呼吸中樞抑制呼吸肌疲勞、營養(yǎng)不良致呼吸肌萎縮低鉀血癥、缺氧、酸中毒致呼吸肌無力 2.胸廓的順應(yīng)性降低：嚴(yán)重的胸廓畸形、胸膜纖維化可限制胸部的擴(kuò)張 3.肺的順應(yīng)性降低：嚴(yán)重肺纖維化、肺泡表面活性物質(zhì)減少 4.胸腔積液和氣胸 通氣功能障礙 -阻塞性通氣不足氣道狹窄或阻塞致通氣障礙氣管痙攣、管壁腫脹或纖維化；粘液、滲出物、異物阻塞管腔等 換氣功能障礙 -彌散障礙肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除等肺泡膜異常增厚：肺水腫、肺纖維化等彌散時間縮短 換氣功能障礙 -肺泡通氣與血流比例失調(diào)部分肺泡通氣不足：支氣管哮喘、慢支、

4、肺氣腫等部分肺泡血流不足：肺動脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、肺動脈炎、肺血管收縮等 換氣功能障礙 -解剖分流增加正常：占心輸出量2%3%的血流量異常：支氣管擴(kuò)張致支氣管血管擴(kuò)張和肺內(nèi)動靜脈短路開放，致解剖分流增加生理情況下，肺內(nèi)存在解剖分流，即一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動-靜脈交通支直接流入肺靜脈。病因氣管阻塞性病變肺組織病變：肺炎、肺氣腫等肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等胸廓病變、大量胸腔積液等慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的誘因呼吸系統(tǒng)急性感染:最常見鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制CO2潴留病人給氧濃度過高耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術(shù)、合并甲亢等發(fā)病機(jī)制1.肺泡通氣不足2.通氣與血流比例失

5、調(diào) 正常成人V/Q保持在0.8 V/Q0.8，則產(chǎn)生肺動-靜脈樣分流。 V/Q0.8，生理死腔增大。 V/Q失調(diào)最終引起缺O(jiān)2，對CO2潴留影響甚微。3.彌散障礙 彌散障礙主要影響氧的交換。4.解剖分流增加5.氧耗量增加缺O(jiān)2和CO2潴留對機(jī)體的影響1對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 PaO260mmHg，智力、視力減退；PaO24050mmHg，頭痛、煩躁不安、神志恍惚、譫妄；PaO230mmHg， 神志喪失，甚至昏迷；PaO220mmHg，短時間可出現(xiàn)不可逆神經(jīng)細(xì)胞損傷PaCO280mmHg，肺性腦病 缺O(jiān)2和CO2潴留對機(jī)體的影響 2對心臟、循環(huán)的影響 心率加快，心搏量增加，血壓上升。心力衰竭。心律

6、失常。皮膚潮紅、溫暖、多汗。CO2潴留面容：面部潮紅、溫暖、多汗，球結(jié)膜充血水腫等。缺O(jiān)2和CO2潴留對機(jī)體的影響3對呼吸的影響 PaO230mmHg或PaCO280mmHg ，對呼吸中樞有抑制作用。慢性呼吸衰竭病人要慎用：鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、麻醉藥、安眠藥。缺O(jiān)2和CO2潴留對機(jī)體的影響 4對細(xì)胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 代謝性、呼吸性酸中毒，高鉀、低氯等。 5對肝、腎功能的影響 胃潰瘍、出血；腎功能障礙。 6對血液系統(tǒng)的影響 DIC等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn) 1呼吸困難 最早最突出癥狀胸悶、發(fā)憋、呼吸費力、喘息等是病人最常見的主訴呼吸頻率、節(jié)律和幅度均可發(fā)生變化COPD、哮喘為呼氣性呼吸困難肺實質(zhì)

7、炎癥、胸廓運動受限時表現(xiàn)為混合性呼吸困難 臨床表現(xiàn) 2紫紺 紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)部位：口唇、指甲、舌貧血嚴(yán)重者不明顯臨床表現(xiàn) 3精神、神經(jīng)癥狀 早期頭痛、表情淡漠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍及定向障礙。晚期煩躁不安、意識障礙肺性腦病（二氧化碳麻醉）表現(xiàn)： 嚴(yán)重者有譫妄、昏迷、抽搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫，可因腦水腫、腦疝而死亡臨床表現(xiàn) 4心血管系統(tǒng)癥狀 早期晚期5其他 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高。上消化道出血。實驗室及特殊檢查 1血氣分析 動脈血氣分析可作為診斷的依據(jù)：PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg實驗室及特殊檢查2電解質(zhì) 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，常伴

8、有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時，常有低鉀和低氯血癥。 實驗室及特殊檢查3其他 肺功能肝功能腎功能診斷要點病史、誘因臨床表現(xiàn)血氣分析結(jié)果治療要點 1保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物緩解支氣管痙攣建立人工氣道治療要點2氧療 氧療是改善低氧血癥的主要手段。一般將PaO260mmHg定為氧療的絕對適應(yīng)證。3增加通氣、減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林機(jī)械通氣：面罩、人工氣道 治療要點 4糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒：積極改善通氣代謝性酸中毒 主要是通過改善缺氧來糾正、若pH35次/min）、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗。體征：早期兩肺多無陽性體征；中期可聞濕啰音；晚期除廣

9、泛濕啰音外，可出現(xiàn)濁音及實變體征。 實驗室及特殊檢查1X線表現(xiàn) 可分為三期一期或早期 ARDS發(fā)病24小時內(nèi)。 胸片顯示可無異常，重者可見小片狀模糊陰影。二期或中期 發(fā)病l5天。 X線胸片顯示以肺實變?yōu)橹饕卣?。三期或晚?發(fā)病多在5天以上。 兩肺野或大部分呈均勻的密度增加，肺紋理呈網(wǎng)狀或多發(fā)性肺膿腫、空洞形成及縱隔氣腫、氣胸等。 實驗室及特殊檢查2血氣分析 PaO 、PaOFiO變化是ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)。頑固性低氧血癥（PaO 60mmHg和PaOFiO 300mmHg）仍是臨床常用的診斷依據(jù)。動態(tài)監(jiān)測PaO有進(jìn)行性下降趨勢，應(yīng)高度警惕ARDS。 實驗室及特殊檢查3呼吸功能測定 動態(tài)

10、測定肺容量、肺活量、殘氣。功能殘氣隨病情加重均減少。肺順應(yīng)性降低。 4血流動力學(xué)測定 肺動脈壓增高。肺動脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓差增加。 診斷要點急性起病，有致病的高危因素呼吸窘迫 低氧血癥：氧合指數(shù)X胸片顯示兩肺浸潤陰影臨床排除左心衰或PCWP18mmHg。治療要點1.氧療 一般均需高濃度(50%)氧療。氧療無效時，應(yīng)輔以機(jī)械通氣。2.對癥治療 3.控制輸液量、使用利尿劑，減輕水腫4.監(jiān)護(hù)與營養(yǎng)支持5.其他護(hù)理評估病因臨床表現(xiàn)心理狀況輔助檢查護(hù)理診斷/問題氣體交換受損 低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效 營養(yǎng)失調(diào)焦慮有受傷的危險潛在并發(fā)癥：心衰、消化道出血等護(hù)理措施一般護(hù)理合理氧療保持呼吸道通暢病情觀

11、察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)1.體位：半臥位、坐位2.休息與活動：多休息，依病情定3.環(huán)境：適宜溫濕度、必要時加床欄4.飲食：營養(yǎng)支持 護(hù)理措施 -合理給氧根據(jù)血氣分析合理給氧 型呼衰予高濃度（35%）吸氧 型呼衰予持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度給氧氧療方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、人工呼吸機(jī)給氧氧療的護(hù)理：濕化、固定、通暢、更換消毒觀察氧療效果停氧注意事項：間斷吸氧 機(jī)械輔助呼吸 的護(hù)理了解呼吸機(jī)保持呼吸機(jī)的通暢根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)觀察患者胸廓起伏和自主呼吸情況防治用機(jī)并發(fā)癥：感染翻身 護(hù)理措施 -保持氣道通暢清除呼吸道分泌物尊醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑控制感染：抗生素、無菌操作建立人工氣道 護(hù)理措施

12、 -加強(qiáng)病情觀察觀察生命體征、意識狀態(tài)加強(qiáng)安全加強(qiáng)皮膚護(hù)理 護(hù)理措施 -防治并發(fā)癥酸堿失衡：監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)上消化道出血：觀察嘔吐物和糞便顏色 護(hù)理措施 -用藥護(hù)理呼吸興奮劑的使用茶堿類、 2受體激動劑遵醫(yī)囑予抗生素禁用麻醉劑、慎用鎮(zhèn)靜劑 護(hù)理措施 -促進(jìn)身心休息環(huán)境、體位防止交叉感染心理支持 護(hù)理措施 -健康教育疾病知識宣教用藥指導(dǎo)指導(dǎo)進(jìn)行呼吸功能鍛煉生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人增強(qiáng)體質(zhì)進(jìn)行家庭氧療提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診病案分析病人，男，65歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，并伴逐漸呼吸困難11余年，反復(fù)發(fā)作雙下肢水腫2年。因上呼吸道感染以上癥狀加重并出現(xiàn)躁動。查體：BP110/65mmHg，口唇發(fā)

13、紺，桶狀胸，雙肺可聞及細(xì)濕性啰音，雙下肢凹陷性浮腫，血氣分析：動脈氧分壓43mmHg，二氧化碳分壓70mmHg。請思考以下問題：1、請解釋病人出現(xiàn)發(fā)紺的原因，發(fā)紺的影響因素有哪些？2、針對病人的躁動，可否使用鎮(zhèn)靜藥物，為什么？3、根據(jù)血氣分析判斷是否存在呼吸衰竭及類型。氧療原則，并說出依據(jù)？1、引起慢性呼吸衰竭的疾病最常見為：A.慢性阻塞性肺氣腫 B.肺炎C.肺結(jié)核 D.支氣管肺炎 A2、呼吸衰竭病人最主要的誘發(fā)因素是：A.過度疲勞 B.精神緊張C.呼吸道感染 D.長期吸煙C3、呼吸衰竭病人最早、最突出的表現(xiàn)是：A.心率加速 B.血壓下降C.發(fā)紺 D.呼吸困難D4、糾正呼吸性酸中毒的主要措施是依靠：A.控制感染 B.使用激素C.改善通氣 D.提高吸氧濃度C5、呼吸衰竭時應(yīng)特別慎用： A呼吸興奮劑 B祛疾平喘劑 C鎮(zhèn)靜安眠劑 D脫水利尿劑 E強(qiáng)心劑 C(5254題共用題干)女性，67歲肺心病病史20年此次患肺炎兩周來咳嗽、咳痰，今晨呼吸困難加重，煩躁不安，神志恍惚。查體：體溫37. 4，脈搏110次分，呼吸36次/分，心律不齊，口唇發(fā)紺，兩肺底聞及細(xì)濕啰音(一)，腹(一)血壓正常。52病人最可能出現(xiàn)了下述哪個并發(fā)癥 A 呼吸衰竭 B上消化道出血 C急性腦出血 D腎衰竭 E急性心力衰竭A(5254題共用題干)53何種臥位可減輕病人的呼吸困難A平臥位B右側(cè)臥位C左側(cè)臥位D半